Des dels inicis, la pandèmia ha actuat com un potent catalitzador que ha accelerat la introducció de reformes i l'experimentació amb nous models d'atenció, molts dels quals feia temps que es cuinaven a foc lent a les cuines dels sistemes sanitaris europeus. Aquestes transformacions en temps rècord han afectat profundament l'atenció primària a causa del paper indispensable ―i poc reconegut― que ha exercit durant la pandèmia.
L'atenció primària, molt sovint en un context crònic de precarietat i manca de recursos, ha exercit un rol dual: diagnosticar i fer seguiment als pacients de COVID-19 que no requerien hospitalització (la immensa majoria) i mantenir la resta dels serveis essencials, entre els quals són especialment importants el seguiment dels pacients amb malalties cròniques i els casos que no poden esperar i urgents. Entre aquestes transformacions, la més radical va ser el canvi de la nit al dia de les condicions d'accessibilitat als serveis d'atenció primària. En qüestió de setmanes, l'atenció primària va passar de ser fonamentalment presencial a ser gairebé exclusivament virtual amb l'objectiu de prevenir els contagis als centres de salut per protegir tant els pacients com els professionals sanitaris.
L'atenció primària virtual ha vingut per quedar-se
La combinació de diverses modalitats de prestació de serveis d'atenció primària és una realitat. Entre aquestes es troben les visites presencials, tant en centres de salut com en domicilis o en activitats comunitàries; les visites presencials mitjançant equips mòbils, sobretot en entorns rurals, i les visites virtuals (sistemes de citació online, consultes telefòniques, videoconferències, SMS, emails). I totes constitueixen un tret fonamental de l'atenció primària del present i del futur.
Per això, i després de més de dos anys de pandèmia, és més important que mai analitzar les experiències en l'àmbit internacional a fi de garantir que l'atenció primària virtual contribueixi a disminuir les desigualtats d'accés als serveis d'atenció primària i a millorar-ne la qualitat.
Aquesta és precisament la intenció d'un excel·lent informe publicat a començament d'any pel Nuffield Trust i escrit per la Dra. Charlotte Paddison i Isabelle McGill titulat “Digital primary care: Improving acces for all?”. Les autores van fer una revisió ràpida de l'evidència nacional (Regne Unit) i internacional publicada durant els anys 2020 i 2021 que aporta una sèrie de missatges de consideració obligatòria que destacaré tot seguit.
En primer lloc, els pacients que tenen menys necessitat d'atenció sanitària, els joves i les persones d'alt nivell socioeconòmic, són els que tenen més possibilitats de beneficiar-se de l'accés virtual a l'atenció primària. Això constitueix una nova forma de la “llei de la cura inversa” i pot potenciar les desigualtats en salut ja que aquells col·lectius que tenen una salut més dolenta i més necessitats sanitàries (persones amb vulnerabilitat socioeconòmica, minories ètniques i persones amb dificultats cognitives o de comunicació) es poden trobar amb més dificultats d'accés. Pel que fa a Catalunya, un treball publicat recentment va concloure que les teleconsultes es van triplicar pràcticament durant els tres primers mesos de la pandèmia amb un perfil majoritari dels usuaris de la teleconsulta que fzzcorresponia al de dones, joves, en situació laboral activa i amb patologies més lleus. Això va ajudar a mitigar, en certa manera, la disminució de les visites presencials en els grups d'edat més joves, però també suggereix que els perfils amb més complexitat clínica i social es beneficien menys de les visites no presencials.
En segon lloc, l'atenció primària virtual pot provocar la substitució d'unes barreres d'accés (distància, temps, problemes de transport) per una altres (accés a internet, competències digitals, capacitat dels dispositius). L'informe inclou una dada esclaridora sobre el Regne Unit: gairebé dos milions de persones no tenen accés a internet i no se'l poden permetre, de manera que queden excloses automàticament de l'atenció online.
No obstant això, la revisió també aporta resultats prometedors. En les situacions en què les eines digitals milloren l'accessibilitat de l'atenció primària, aquestes eines poden donar lloc a millores no només en l'accés sinó també en la qualitat de l'atenció. L'elecció entre diferents modalitats de consulta pot beneficiar els pacients que abans es trobaven en desavantatge a l'atenció primària presencial de dues maneres: superant les barreres geogràfiques d'accés i promovent l'autonomia del pacient. Particularment en l'àmbit de la salut mental, l'evidència mostra que les consultes remotes augmenten el temps de contacte que aquests pacients poden tenir amb el seu proveïdor d'atenció primària, a més d'ampliar l'abast dels programes de tractament a càrrec de serveis especialitzats d'atenció mental.
Tres recomanacions per superar la bretxa digital
L'informe també assenyala una sèrie de recomanacions per a aquells decisors interessats a treure el màxim profit de les eines digitals en atenció primària, que al mateix temps fan front a les desigualtats d'accés.
- Comprometre's amb l'objectiu adequat: assegurar que tots els ciutadans poden accedir a l'atenció primària en igualtat de condicions.
- Estudiar l'impacte que el canvi de les condicions d'accés pot tenir en diferents grups de pacients identificant potencials “guanyadors i perdedors”.
- Introduir l'atenció primària virtual de manera flexible per tal que no redueixi mai les possibilitats d'accés, sinó que contribueixi a augmentar-les i personalitzar-les en funció de les característiques individuals de cada pacient i de dinàmiques d'ús grupals. En aquest sentit, estudis com l'esmentat anteriorment de Catalunya, que caracteritzin els perfils que utilitzen més activament la teleconsulta i altres eines d'atenció virtual, són fonamentals.
En aquest procés, els professionals d'atenció primària han de tenir un paper fonamental en tres àmbits: entendre les necessitats de la seva població, fer front a les barreres d'accés mitjançant el codisseny de circuits clínics d'accés inclusiu i assegurar que les modalitats d'accés es personalitzen adequadament.
La virtualitat ha de ser un mitjà per reduir desigualtats i augmentar qualitat
Tot i que no s'esmenti a l'informe, és d'importància vital per als decisors polítics estudiar el context en què operen els serveis d'atenció primària on s'introduiran solucions digitals. L'atenció primària virtual no s'ha de veure mai com una alternativa a reforçar amb recursos humans suficients les plantilles d'atenció primària. A més a més, un cert pensament màgic sobre el temps que les eines digitals i l'atenció telemàtica poden estalviar als professionals sanitaris pot acabar sobrecarregant, encara més, unes agendes que estan en un estat d'insostenibilitat crònica en molts països europeus. A Espanya, l'ampliació de l'ús de l'atenció no presencial no sols no va disminuir sinó que va augmentar la feina dels professionals d'atenció primària. Per exemple, des del mes de setembre de 2020, l'augment de les e-consultes no s'ha associat a una disminució de les consultes presencials, la qual cosa augmenta el nombre total de consultes i la càrrega de treball atès que l'atenció telemàtica s'afegeix a les consultes presencials ja existents. A més, l'augment de l'accessibilitat sol portar acompanyat un augment de la demanda, la qual cosa al seu torn requereix més esforços (i recursos) de triatge i gestió de la demanda per evitar que les esperes per sobrecàrrega causin retards en l'atenció als problemes més rellevants. Finalment, les competències digitals dels professionals han de ser al centre de qualsevol estratègia de desenvolupament de l'atenció virtual.
L'atenció primària virtual no ha de ser mai un fi en si mateixa, sinó un mitjà per a un propòsit més ambiciós: reduir les desigualtats d'accés al sistema sanitari i millorar la qualitat de la provisió de serveis.
José Cerezo Cerezo és analista de polítiques sanitàries i treballa com a consultor per al Centre Europeu de l'OMS per a l'Atenció Primària de Salut i per a l'Oficina de l'OMS de Barcelona per al Finançament dels Sistemes Sanitaris.
Cap comentari:
Publica un comentari a l'entrada