Per millorar la despesa s’ha de reduir el cost

És prou conegut que el pressupost destinat als serveis de salut ha suportat una reducció acumulada bestial els darrers anys. És un fet no desitjable, però no es pot negar el mèrit d’haver patit i d’haver resistit la retallada, els professionals en primera instància i els usuaris a la seva pròpia pell. Trist però meritori.

El pressupost de salut difícilment serà molt millor a curt-mig termini perquè la conjuntura és la que és i per definició el dèficit públic té sostre. Lamentar-nos que no s’han gestionat bé els recursos durant les “vaques grosses” ara no porta enlloc. Tot i que sembli una contradicció, la gestió de la despesa no es podrà millorar si el sistema de salut i els usuaris, junts, no som capaços de llimar els costos evitables i que ens llasten. Només així podrem alliberar recursos i destinar-los a fer més eficient el sistema.

Metges "cowboys" versus metges "comforters"

.@gesclinvarela @AQuAScat Molt interessant: Cowboy doctors and health costs http://t.co/4M24JN6JWn #Essencialsalut #ICER

— Anna García-Altés (@annagaal) agosto 21, 2015

Anna Garcia-Altés, economista de la salut i líder de l'Observatori del Sistema de Salut de Catalunya, va emetre aquest tweet que ens enllaça amb un article sobre la influència dels metges en els costos de la sanitat. El treball, signat per David Cutler de la Universitat de Harvard, ofereix una aproximació molt novedosa per explicar les variacions en l'ús de recursos sanitaris.

Big Med o la medicina a l'engròs

Fa uns mesos, Josep Maria Monguet va publicar un post en aquest mateix blog sobre la medicina low cost a l'Índia, i en aquesta línia m'ha semblat interessant comentar un article d'Atul Gawande a The New Yorker amb unes reflexions comparatives entre la medicina i les cadenes de restaurants. "A la medicina, diu Gawande, intentem proveir una gamma molt àmplia de serveis a milions de persones a costos raonables i a un nivell de qualitat acceptable, però la realitat és una altra: els costos no paren d'augmentar, el servei que oferim és mediocre i la qualitat irregular. Cada metge té la seva pròpia manera de fer les coses i les variacions en els resultats, fins i tot dins d'un mateix centre, són inexplicables.

Dave Luz, el gerent regional de Cheesecake Factory a l'àrea de Boston, explica a Gawande que la seva mare, amb Alzheimer avançat, l'altre dia va tenir una caiguda a casa i la van dur a urgències, on els metges la van visitar, li van fer diverses proves i la van deixar tota la nit en observació. Luz va rebre tres tipus d'explicacions: dels metges d'urgències, de l'internista de la sala d'observació i d'un especialista, i no van ser precisament coincidents. De seguida es va donar que allà no hi havia un pla. A l'endemà al matí, una infermera els hi va dir que la seva mare estava bé i que li prepararien l'alta, però degut a que la infermera encarregada estava esmorzant, s'haurien d'esperar, i aquell procés, aparentment burocràtic, es va allargar fins a la tarda perquè no trobaven el metge que havia de fer l'informe d'alta i, per acabar-ho d'arreglar, a l'hora de vestir la mare, l'auxiliar es va fer fonedissa i Luz es va haver d'espavilar tot sol. Amb els papers de l'alta hi anava la programació d'una visita de control per recollir els resultats dels urinocultius i una altra per anar a veure un neuròleg. Un parell de setmanes més tard, el neuròleg, després d'una exploració que va durar un parell de minuts, va demanar noves proves (per cert algunes coincidien amb les que s'havien fet a urgències) i va receptar uns medicaments que, un cop preguntat, ell mateix va admetre que no servirien per a res. Dave Luz diu que aquesta mena de desorganització entre professionals i circuits, aquesta manca de pla global, se l'ha trobat a tot arreu on ha hagut d'anar per acompanyar a la seva mare a rebre atencions mèdiques.

Plans d'estalvi: 5 errors / 5 propostes

Recorden unes joguines de l'era analògica que quan el jugador posava la peça en el lloc equivocat sonava una sirena de fira i s'encenia el llum vermell del nas? Ara sembla una antigalla naïf, però m'ha agradat que Robert Kaplan i Derek Haas hagin escollit la imatge d'un d'aquests jocs, i precisament un que consisteix a operar apropiadament un pacient, i que ho hagin fet per il·lustrar un article seu editat al blog de Harvard Business Review, "How not to cut health care costs".

Davant de les retallades pressupostàries, afirmen, els gerents sanitaris de tot el món apliquen la mateixa recepta: reduir despeses de personal (tant en plantilles com en salaris), optimitzar l'ús d'espais per estalviar serveis generals, aturar inversions i racionalitzar compres. Els autors no diuen que aquest pack de mesures estigui mal fet, sinó que el que qüestionen és que, si darrera d'aquestes polítiques no hi ha un pensament estratègic que combini recursos per obtenir els millors resultats de la manera més eficient possible, els esforços del pack bàsic d'estalvi poden arribar a ser contraproduents per a la salut de les persones, però també per a l'economia de les organitzacions.

Per tot això, és d'agrair que l'article analitzi 5 errors del pack bàsic d'estalvi, al mateix temps que proposi 5 alternatives centrades en l'eficiència i l'efectivitat.

Com es pot mesurar el valor salut?

En un principi semblaria que parlar del valor salut seria com iniciar un debat en l’àrea de l’epistemologia. En canvi, en mans de Michael Porter, aquest assumpte esdevé molt pràctic: “Quins resultats en termes de salut s’han obtingut i què ha costat aconseguir-los”. Dit així sembla prou clar, però a continuació és lògic que ens preguntem: “Què és un resultat en termes de salut?”

Com que el reconegut professor de Harvard ens veu, als que ens dediquem a això, una mica embussats, ell mateix ens dóna una pista a la taula següent, proposant-nos tres nivells de resultats (tiers) i dos subgrups dins de cadascun.

Ara, amb la taula anterior a la retina, posem-nos a la pell d’una Unitat de Gestió Clínica que té necessitat de presentar els seus resultats clínics, més enllà dels indicadors habituals d’idoneïtat i eficiència.

Si, per exemple, parlem d’una unitat funcional responsable d’un procés oncològic, una dada molt rellevant hauria de ser la supervivència dels pacients tractats en un període determinat, posem 5 anys. I tot i admetre que aquesta seria una informació molt útil, no tenim, en canvi, cap coneixement, a hores d’ara, de quines són les supervivències atribuïbles a les diferents unitats oncològiques del nostre país.

Ara bé, malgrat aquesta inexplicable carència, fem el supòsit que aconseguim saber supervivències atribuïbles als resultats de la feina d’unitats oncològiques específiques (somiar és gratis). Llavors no estaria gens malament que aquesta dada la relativitzéssim amb un denominador de costos, i així obtindríem el valor salut d’inspiració porteriana.

Supervivència als 5 anys

Valor salut = ---------------------------------------------------------------------------------------------

Costos del procés (en la perspectiva dels 5 anys)

Imaginin-se com d’interessant seria conèixer el resultat de la fracció anterior de totes les unitats de càncer de tiroides, per exemple, si per mala sort ens acabessin de diagnosticar aquesta patologia i visquéssim en un sistema en el qual poguéssim escollir lliurement, i a més haguéssim de pagar el procés de la nostra butxaca.

Aquest cas del tiroides pot semblar una mica dramàtic (tot i que està basat en la realitat), però si analitzem els altres nivells (tiers) de la taula porteriana, ens podríem proposar fer ara el mateix exercici per a diferents resultats de salut, menys contundents que el de vida o mort, però probablement molt rellevants per determinar el valor que determinats processos clínics aporten a la salut de les persones.

Però abans d’oferir un exemple explicatiu de cada tier, m’agradaria recordar el seu significat:

Tier 1 primera casella	Supervivència
Tier 1 segona casella	Nivell de salut aconseguit o recuperat
Tier 2 primera casella	Temps de recuperació i de retorn a l’activitat
Tier 2 segona casella	Problemes apareguts en el procés terapèutic
Tier 3 primera casella	Sostenibilitat del nivell de salut aconseguit
Tier 3 segona casella	Problemes a llarg termini del procés terapèutic

I ara vegin un exemple de cada tier, llevat de la primera casella del primer, donat que amb el suposat cas del càncer de tiroides ja el dono per il·lustrat:

Tier 1 segona casella. Probabilitats de recuperació funcional després d’una artroplàstia de maluc que pot acreditar una unitat funcional especialitzada en recanvis de grans articulacions

Tier 2 primera casella. Temps de retorn a la vida normal (la que es tenia abans) d’una unitat de salut mental especialitzada en tractament d’ansietat i depressió

Tier 2 segona casella. Probabilitats de desenvolupar incontinència d’un procés conservador de tractament de càncer de pròstata, en relació a un tractament intervencionista, sempre que les dues pautes hagin demostrat resultats de supervivència comparables

Tier 3 primera casella. Probabilitats de desenvolupar una retinopatia en els pacients diabètics tractats per un determinat equip multidisciplinar especialitzat

Tier 3 segona casella. Probabilitats de desenvolupar un limfedema en les dones tractades de càncer de mama en una unitat funcional específica

Discussió

Hem de celebrar aquest treball de Michael Porter perquè és la primera vegada que hem vist una proposta que dóna peu a desenvolupar indicadors destinats a mesurar el valor salut, malgrat que a ningú se li escapen les dificultats que s’hauran d’enfrontar per donar consistència i solidesa estadística a aquest nous índexs, especialment les complexitats referents a l’estimació de costos del global dels processos.

Però no sóc pessimista, perquè recordin que abans dels GRD ningú creia que fos possible catalogar la casuística hospitalària, i es va fer. Tot i que no va ser aliè a l’èxit del desenvolupament del nou sistema, el suport que va rebre del govern federal americà i a la decisió de Medicare d’adoptar-lo com a base per al pagament prospectiu als hospitals.

Bibliografia

Porter ME. What is value in health care? NEJM 2010 363;26:2477-81. Els annexos, que contenen les taules, com la que ha estat escollida per a aquest post, es poden baixar en pdf.

El proper dilluns 28 de gener començaré a introduir el nou concepte d’appropriatennes en gestió clínica, o com ajustar les organitzacions a les activitats clíniques que aporten valor, com deixar de fer les activitats que no n’aporten i com finançar tot plegat.

Més salut per cada euro gastat

   

“Better health per dollar spent” és la celebrada frase de Michael Porter que resumeix, com cap altra, l’esperit de l’orientació actual de la gestió clínica. Porter és un professor de la Harvard Business School reconegut a nivell mundial pels seus treballs en estratègia i competitivitat d’empreses. Aquest professor va sorprendre al món dels serveis sanitaris quan l’any 2006 va publicar “Redefining Health Care”, un llibre en el qual l’autor posava el dit a la llaga del sistema sanitari nordamericà, quan afirmava que no entenia l’organització en especialitats que tenien poc a veure amb les necessitats dels pacients, que tampoc comprenia com era que no existissin indicadors que mesuressin el valor que la “indústria sanitària” aportava a la salut de les persones, ni que les activitats clíniques es remuneressin per volum de feina feta, al marge dels resultats de salut aconseguits.

En un article a JAMA l’any 2007, Porter va afirmar que la competitivitat en valors és la base de l’economia, i que en el sistema sanitari només els metges poden aconseguir, si s’ho proposen, que les activitats clíniques tinguin un sentit final, i no un sentit en elles mateixes.

Per aquest motiu, en aquest treball, el professor esperona els metges a que prenguin consciència que han de repensar el que fan en base als tres pilars següents:

1. L’objectiu principal de l’activitat clínica és millorar la salut de les persones.
2. La pràctica clínica s’ha de reorganitzar en funció dels diagnòstics dels pacients i dels cicles propis de les malalties.
3. Els resultats, ajustats per risc i per costos, s’han de mesurar.

Llegits així, segur que els hi han semblat tres consells obvis. Tothom els signaria. Però si s’hi fixen bé, rere un aparent minimalisme, cada sentència amaga les claus d’un replantejament en profunditat de tot el que fem, i de com ho fem.

Per il·lustrar (que no resumir) aquesta, encara, nova manera de veure les coses, a continuació he triat sis “perles porterianes” procedents de l’article citat:

Els pacients volen trobar-se bé, o trobar-se millor, o si més no estar ben informats i cuidats; però en canvi no volen, necessàriament, més visites, més proves o més procediments terapèutics.

El valor de la pràctica clínica millora si s’organitza al voltant de les necessitats del pacient, en instal·lacions funcionals que integrin serveis, més que no pas haver d’enviar malalts cap aquí i cap allà a especialistes que la majoria de vegades ni tan sols tenen accés a la seva història clínica.

Només la pràctica clínica integrada pot millorar el valor salut i reduir costos. Això és tan important que fins i tot petites passes en aquesta direcció aconseguiran grans avenços.

La tradicional formació acadèmica d’especialistes hauria d’evolucionar cap a la medicina centrada en les condicions i les necessitats dels pacients. Els metges haurien d’esdevenir experts en aportar valor salut a grups específics de malalts, en comptes d’especialitzar-se en procediments particulars.

No haver aconseguit mesurar el valor salut és una de les principals raons per les quals les reformes en els sistemes sanitaris són tan dificultoses, comparades amb les reformes d’altres sectors.

La reducció de costos, sense tenir en compte l’aportació del valor a la salut de les activitats clíniques, és perillosa i contraproduent. Es tracta de falsos estalvis perquè no són estructurals, i a més poden arribar a limitar l’efectivitat clínica. La millor manera de reduir costos és obtenir resultats clínics cada cop més ajustats a expectatives realistes.

Discussió

La situació real, ara per ara, és que disposem d’un model que quan es va jerarquitzar (anys 50-60 a casa nostra) va traslladar les jerarquies de les càtedres de les facultats als organigrames dels hospitals. I s’ha d’admetre que això va portar modernitat als nous hospitals del “seguro” en contraposició al model vigent en aquell moment, que era ranci i poc dotat per donar respostes a l’emergent medicina moderna.

Després va venir l’estructuració del sistema (anys 80), amb l’aparició de la reforma de l’assistència primària i la posterior reforma de l’atenció especialitzada. I això també va anar bé. Va portar ordre i proximitat.

Malgrat aquests èxits històrics, ara, amb l’envelliment poblacional i l’aparició amb força de la cronicitat i de la fragilitat geriàtrica, el model es troba atenallat entre nivells assistencials ferrenyament estructurats i serveis clínics especialitzats i departamentalitzats d’acord amb la lògica d’òrgans i sistemes anatòmics. I és curiós que algú de fora del sistema sanitari, un professor d’”empresarials” expert en competitivitat, i liberal a l’americana, ens marqui el camí amb tant d’encert.

“Deslliuri’n-se de les cadenes del passat”, ens diu. Busquin equips de professionals dedicats i cohesionats al voltant de problemes de salut específics, equips que ajustin les seves agendes al cicles de les malalties que atenen, que tinguin capacitat d’integrar cada cop més serveis necessaris per a millorar la salut dels seus malalts, que acumulin expertesa en el que fan i que se’ls remuneri de manera proporcionada als resultats clínics obtinguts, i no als actes assistencials realitzats. Ah! I que s’estableixi una política, transparent per als malalts, de comparació de resultats clínics entre equips professionals.

Com que una visita a Michael Porter dóna molt de si, per al proper dilluns 21 de gener tinc previst presentar les seves propostes sobre com avaluar el valor que les activitats sanitàries aporten a la salut de les persones.

Malbaratament, els oncòlegs diuen la seva

“En el països del primer món, el tractament del càncer ha adoptat la cultura de l’excés: es diagnostica en excés, es tracta en excés i es promet en excés.”

El titular que he triat pertany a l’informe que “The Lancet Oncology Comission” va publicar ara fa un any, el qual anava signat per un col·lectiu d’oncòlegs molt ampli. En el retall que els adjunto abaix poden veure, a la dreta, l’encapçalament de la llista d’autors que s’estén al llarg de dues pàgines.

Es tracta d’un document important que repassa, amb esperit crític, totes les facetes de l’abordatge del càncer en els països occidentals: el cost efectivitat, l’ús de la tecnologia, la cursa embogida dels nous fàrmacs, l’adequació de la recerca, el paper de l’oncologia mèdica, la quirúrgica, la radioteràpia, la genòmica, la pal·liativa, però sobretot la pregunta que es fan els autors és si el camí que segueix l’oncologia és el més apropiat, i si com a societat ens el podem permetre.

Un parell de “perles” escollides del document:

Tant els oncòlegs, com la indústria relacionada, haurien de ser més responsables i no acceptar evidències subòptimes. Haurien de combatre contra l’ètica que defensa petits resultats a qualsevol cost.

Proveir tractaments fútils, com quimioteràpia a les darreres setmanes de vida, té conseqüències econòmiques, però també compromet la qualitat de vida dels pacients, perquè aquesta actitud fa que l’equip assistencial no posi el focus en les pautes pal·liatives, segurament molt més necessàries.

I aquesta darrera “perla” em condueix a l’article que presento a continuació, escrit per dos oncòlegs pal·liatòlegs i publicat uns mesos abans al New England.

“Bending the cost curve” és una frase que ha fet fortuna en certs mitjans econòmics nordamericans, i que aplicada a la sanitat, transmet la idea de repte, de “a veure si som capaços de tòrcer, evidentment cap avall, la tendència estructuralment incrementalista dels costos sanitaris”. 

A l’article els autors reflexionen sobre la innegable influència dels oncòlegs en els costos dels procediments, malgrat que això no sempre es relacioni bé amb els resultats clínics, o ho faci d’una manera minsa malgrat els esforços i els recursos esmerçats. Es tracta d’un document que proposa recomanacions una mica més pràctiques que l’anterior, i del qual n’he extret algunes de significatives:

• Els pacients als quals se’ls administra quimioteràpia haurien de ser capaços d’arribar caminant, sense ajuda, a l’hospital de dia.

• Als pacients amb metàstasis no se’ls hauria de forçar la quimioteràpia fins a l’extrem d’haver de necessitar factors estimuladors de cèl·lules blanques.

• S’haurien de limitar la segona i tercera línies de tractament en el càncer metastàsic de tumors sòlids a la monoteràpia seqüencial.

Per acabar el post, els invito a veure què diu la American Society of Clinical Oncology (ASCO) quan des de la iniciativa “Choosing Wisely” se’ls demana que es pronunciïn sobre 5 actuacions clíniques que tant els oncòlegs com els pacients s’haurien de qüestionar.

Les recomanacions són sorprenentment de caire limitatiu (recordi’s que vénen del món professional i no de les mútues), i m’ha semblat interessant destacar-ne tres d’elles, degut a que em sembla que a la pràctica habitual clarament no es compleixen:

• No s’ha de fer servir tractament directament anticancerós per a pacients amb mal estat general (3 ò 4), amb algunes excepcions escasses justificades per evidències específiques o assaigs clínics.

•  No s’haurien de fer ni PET, ni TAC, ni gammagrafies d’ossos a pacients acabats de diagnosticar de càncer de pròstata o de mama, en estadiatges inicials i amb risc baix de metàstasis.

•  No s’haurien de demanar biomarcadors, ni PET, ni TAC, ni gammagrafies d’ossos en els controls de seguiment de pacients assimptomàtiques que van estar tractades de càncer de mama amb intencionalitat curativa.

Discussió

Sabent que el gap entre l’evidència científica i la pràctica clínica és abismal, sobretot quan en el cas del càncer hi influeixen tants vectors emocionals, i econòmics, és bo que els professionals, a través dels mitjans propis, es defineixin sobre pràctiques que no fan més que desacreditar la pròpia professió, i que s’emetin missatges sobre la importància d’avaluar els resultats clínics reals, més enllà d’apreciacions personals i evidències “subòptimes”. En el nostre país, al revés del que està passant en el món anglosaxó, es nota un silenci preocupant de les societats científiques sobre aquests assumptes d’adequació de la pràctica clínica i de cost-efectivitat.

I pel que fa al món de la “gestió clínica”, també vull ser crític, donat que els que ens hi dediquem no hem estat capaços, fins ara, de desenvolupar indicadors que ens marquin on hi ha el malbaratament, o fins i tot el patiment innecessari. ¿Com pot ser que avui siguem capaços d’analitzar la mortalitat ajustada per risc d’una intervenció quirúrgica i, en canvi, no disposem d’indicadors per esbrinar quan, i on, es produeix l’administració injustificada o desproporcionada de tractaments tòxics a pacients en via pal·liativa?

En el proper post de dilluns 31 vull fer-me ressò d’iniciatives organitzatives complexes, i tossudes, que han obtingut bons resultats, i ho faré arran de la propera publicació al Journal of Hospital Administration d’un article que recull l’experiència de 12 anys a l’Hospital de Bellvitge, a càrrec d’en Xavier Corbella i del seu equip.

Ep! I “Bon Nadal” a tots i totes!