Necessitem auditories o indicadors per controlar la qualitat i la seguretat dels centres sanitaris?

Són útils els indicadors assistencials per detectar els problemes de qualitat que tenen els hospitals? Aquesta pregunta, que sembla òbvia, té el seu què. Alex Griffiths, de la School of Management del King's College de Londres, acaba de publicar els resultats d'un estudi de la utilitat dels indicadors sanitaris com predictors de la qualitat assistencial dels hospitals anglesos i la conclusió és que no te'n pots fiar massa.

La Care Quality Commission (CQC) és la responsable de garantir la qualitat dels serveis sanitaris i socials a Anglaterra (més de 30.000 proveïdors). A causa de l'escassetat de recursos per poder fer inspeccions in situ, la CQC va utilitzar la vigilància estadística mitjançant indicadors sanitaris per prioritzar aquells hospitals que tinguessin problemes de qualitat assistencial i enviar posteriorment inspectors a aquests centres. La missió dels inspectors és analitzar la situació i donar suport als proveïdors en l'orientació de les millores. Quina ha estat la sorpresa en veure que l'instrument "Intelligent Monitoring" (IM, escala de risc composta per 150 indicadors, entre d'altres de llista d'espera, mortalitat, enquestes a usuaris i professionals, etc.) no és capaç de predir quins hospitals tenen problemes de qualitat ni destria entre els que funcionen bé i els que necessiten millores (comparat amb la classificació dels inspectors sanitaris).

Com es pot mesurar el valor salut?

En un principi semblaria que parlar del valor salut seria com iniciar un debat en l’àrea de l’epistemologia. En canvi, en mans de Michael Porter, aquest assumpte esdevé molt pràctic: “Quins resultats en termes de salut s’han obtingut i què ha costat aconseguir-los”. Dit així sembla prou clar, però a continuació és lògic que ens preguntem: “Què és un resultat en termes de salut?”

Com que el reconegut professor de Harvard ens veu, als que ens dediquem a això, una mica embussats, ell mateix ens dóna una pista a la taula següent, proposant-nos tres nivells de resultats (tiers) i dos subgrups dins de cadascun.

Ara, amb la taula anterior a la retina, posem-nos a la pell d’una Unitat de Gestió Clínica que té necessitat de presentar els seus resultats clínics, més enllà dels indicadors habituals d’idoneïtat i eficiència.

Si, per exemple, parlem d’una unitat funcional responsable d’un procés oncològic, una dada molt rellevant hauria de ser la supervivència dels pacients tractats en un període determinat, posem 5 anys. I tot i admetre que aquesta seria una informació molt útil, no tenim, en canvi, cap coneixement, a hores d’ara, de quines són les supervivències atribuïbles a les diferents unitats oncològiques del nostre país.

Ara bé, malgrat aquesta inexplicable carència, fem el supòsit que aconseguim saber supervivències atribuïbles als resultats de la feina d’unitats oncològiques específiques (somiar és gratis). Llavors no estaria gens malament que aquesta dada la relativitzéssim amb un denominador de costos, i així obtindríem el valor salut d’inspiració porteriana.

Supervivència als 5 anys

Valor salut = ---------------------------------------------------------------------------------------------

Costos del procés (en la perspectiva dels 5 anys)

Imaginin-se com d’interessant seria conèixer el resultat de la fracció anterior de totes les unitats de càncer de tiroides, per exemple, si per mala sort ens acabessin de diagnosticar aquesta patologia i visquéssim en un sistema en el qual poguéssim escollir lliurement, i a més haguéssim de pagar el procés de la nostra butxaca.

Aquest cas del tiroides pot semblar una mica dramàtic (tot i que està basat en la realitat), però si analitzem els altres nivells (tiers) de la taula porteriana, ens podríem proposar fer ara el mateix exercici per a diferents resultats de salut, menys contundents que el de vida o mort, però probablement molt rellevants per determinar el valor que determinats processos clínics aporten a la salut de les persones.

Però abans d’oferir un exemple explicatiu de cada tier, m’agradaria recordar el seu significat:

Tier 1 primera casella	Supervivència
Tier 1 segona casella	Nivell de salut aconseguit o recuperat
Tier 2 primera casella	Temps de recuperació i de retorn a l’activitat
Tier 2 segona casella	Problemes apareguts en el procés terapèutic
Tier 3 primera casella	Sostenibilitat del nivell de salut aconseguit
Tier 3 segona casella	Problemes a llarg termini del procés terapèutic

I ara vegin un exemple de cada tier, llevat de la primera casella del primer, donat que amb el suposat cas del càncer de tiroides ja el dono per il·lustrat:

Tier 1 segona casella. Probabilitats de recuperació funcional després d’una artroplàstia de maluc que pot acreditar una unitat funcional especialitzada en recanvis de grans articulacions

Tier 2 primera casella. Temps de retorn a la vida normal (la que es tenia abans) d’una unitat de salut mental especialitzada en tractament d’ansietat i depressió

Tier 2 segona casella. Probabilitats de desenvolupar incontinència d’un procés conservador de tractament de càncer de pròstata, en relació a un tractament intervencionista, sempre que les dues pautes hagin demostrat resultats de supervivència comparables

Tier 3 primera casella. Probabilitats de desenvolupar una retinopatia en els pacients diabètics tractats per un determinat equip multidisciplinar especialitzat

Tier 3 segona casella. Probabilitats de desenvolupar un limfedema en les dones tractades de càncer de mama en una unitat funcional específica

Discussió

Hem de celebrar aquest treball de Michael Porter perquè és la primera vegada que hem vist una proposta que dóna peu a desenvolupar indicadors destinats a mesurar el valor salut, malgrat que a ningú se li escapen les dificultats que s’hauran d’enfrontar per donar consistència i solidesa estadística a aquest nous índexs, especialment les complexitats referents a l’estimació de costos del global dels processos.

Però no sóc pessimista, perquè recordin que abans dels GRD ningú creia que fos possible catalogar la casuística hospitalària, i es va fer. Tot i que no va ser aliè a l’èxit del desenvolupament del nou sistema, el suport que va rebre del govern federal americà i a la decisió de Medicare d’adoptar-lo com a base per al pagament prospectiu als hospitals.

Bibliografia

Porter ME. What is value in health care? NEJM 2010 363;26:2477-81. Els annexos, que contenen les taules, com la que ha estat escollida per a aquest post, es poden baixar en pdf.

El proper dilluns 28 de gener començaré a introduir el nou concepte d’appropriatennes en gestió clínica, o com ajustar les organitzacions a les activitats clíniques que aporten valor, com deixar de fer les activitats que no n’aporten i com finançar tot plegat.

Més salut per cada euro gastat

   

“Better health per dollar spent” és la celebrada frase de Michael Porter que resumeix, com cap altra, l’esperit de l’orientació actual de la gestió clínica. Porter és un professor de la Harvard Business School reconegut a nivell mundial pels seus treballs en estratègia i competitivitat d’empreses. Aquest professor va sorprendre al món dels serveis sanitaris quan l’any 2006 va publicar “Redefining Health Care”, un llibre en el qual l’autor posava el dit a la llaga del sistema sanitari nordamericà, quan afirmava que no entenia l’organització en especialitats que tenien poc a veure amb les necessitats dels pacients, que tampoc comprenia com era que no existissin indicadors que mesuressin el valor que la “indústria sanitària” aportava a la salut de les persones, ni que les activitats clíniques es remuneressin per volum de feina feta, al marge dels resultats de salut aconseguits.

En un article a JAMA l’any 2007, Porter va afirmar que la competitivitat en valors és la base de l’economia, i que en el sistema sanitari només els metges poden aconseguir, si s’ho proposen, que les activitats clíniques tinguin un sentit final, i no un sentit en elles mateixes.

Per aquest motiu, en aquest treball, el professor esperona els metges a que prenguin consciència que han de repensar el que fan en base als tres pilars següents:

1. L’objectiu principal de l’activitat clínica és millorar la salut de les persones.
2. La pràctica clínica s’ha de reorganitzar en funció dels diagnòstics dels pacients i dels cicles propis de les malalties.
3. Els resultats, ajustats per risc i per costos, s’han de mesurar.

Llegits així, segur que els hi han semblat tres consells obvis. Tothom els signaria. Però si s’hi fixen bé, rere un aparent minimalisme, cada sentència amaga les claus d’un replantejament en profunditat de tot el que fem, i de com ho fem.

Per il·lustrar (que no resumir) aquesta, encara, nova manera de veure les coses, a continuació he triat sis “perles porterianes” procedents de l’article citat:

Els pacients volen trobar-se bé, o trobar-se millor, o si més no estar ben informats i cuidats; però en canvi no volen, necessàriament, més visites, més proves o més procediments terapèutics.

El valor de la pràctica clínica millora si s’organitza al voltant de les necessitats del pacient, en instal·lacions funcionals que integrin serveis, més que no pas haver d’enviar malalts cap aquí i cap allà a especialistes que la majoria de vegades ni tan sols tenen accés a la seva història clínica.

Només la pràctica clínica integrada pot millorar el valor salut i reduir costos. Això és tan important que fins i tot petites passes en aquesta direcció aconseguiran grans avenços.

La tradicional formació acadèmica d’especialistes hauria d’evolucionar cap a la medicina centrada en les condicions i les necessitats dels pacients. Els metges haurien d’esdevenir experts en aportar valor salut a grups específics de malalts, en comptes d’especialitzar-se en procediments particulars.

No haver aconseguit mesurar el valor salut és una de les principals raons per les quals les reformes en els sistemes sanitaris són tan dificultoses, comparades amb les reformes d’altres sectors.

La reducció de costos, sense tenir en compte l’aportació del valor a la salut de les activitats clíniques, és perillosa i contraproduent. Es tracta de falsos estalvis perquè no són estructurals, i a més poden arribar a limitar l’efectivitat clínica. La millor manera de reduir costos és obtenir resultats clínics cada cop més ajustats a expectatives realistes.

Discussió

La situació real, ara per ara, és que disposem d’un model que quan es va jerarquitzar (anys 50-60 a casa nostra) va traslladar les jerarquies de les càtedres de les facultats als organigrames dels hospitals. I s’ha d’admetre que això va portar modernitat als nous hospitals del “seguro” en contraposició al model vigent en aquell moment, que era ranci i poc dotat per donar respostes a l’emergent medicina moderna.

Després va venir l’estructuració del sistema (anys 80), amb l’aparició de la reforma de l’assistència primària i la posterior reforma de l’atenció especialitzada. I això també va anar bé. Va portar ordre i proximitat.

Malgrat aquests èxits històrics, ara, amb l’envelliment poblacional i l’aparició amb força de la cronicitat i de la fragilitat geriàtrica, el model es troba atenallat entre nivells assistencials ferrenyament estructurats i serveis clínics especialitzats i departamentalitzats d’acord amb la lògica d’òrgans i sistemes anatòmics. I és curiós que algú de fora del sistema sanitari, un professor d’”empresarials” expert en competitivitat, i liberal a l’americana, ens marqui el camí amb tant d’encert.

“Deslliuri’n-se de les cadenes del passat”, ens diu. Busquin equips de professionals dedicats i cohesionats al voltant de problemes de salut específics, equips que ajustin les seves agendes al cicles de les malalties que atenen, que tinguin capacitat d’integrar cada cop més serveis necessaris per a millorar la salut dels seus malalts, que acumulin expertesa en el que fan i que se’ls remuneri de manera proporcionada als resultats clínics obtinguts, i no als actes assistencials realitzats. Ah! I que s’estableixi una política, transparent per als malalts, de comparació de resultats clínics entre equips professionals.

Com que una visita a Michael Porter dóna molt de si, per al proper dilluns 21 de gener tinc previst presentar les seves propostes sobre com avaluar el valor que les activitats sanitàries aporten a la salut de les persones.

Malbaratament, els oncòlegs diuen la seva

“En el països del primer món, el tractament del càncer ha adoptat la cultura de l’excés: es diagnostica en excés, es tracta en excés i es promet en excés.”

El titular que he triat pertany a l’informe que “The Lancet Oncology Comission” va publicar ara fa un any, el qual anava signat per un col·lectiu d’oncòlegs molt ampli. En el retall que els adjunto abaix poden veure, a la dreta, l’encapçalament de la llista d’autors que s’estén al llarg de dues pàgines.

Es tracta d’un document important que repassa, amb esperit crític, totes les facetes de l’abordatge del càncer en els països occidentals: el cost efectivitat, l’ús de la tecnologia, la cursa embogida dels nous fàrmacs, l’adequació de la recerca, el paper de l’oncologia mèdica, la quirúrgica, la radioteràpia, la genòmica, la pal·liativa, però sobretot la pregunta que es fan els autors és si el camí que segueix l’oncologia és el més apropiat, i si com a societat ens el podem permetre.

Un parell de “perles” escollides del document:

Tant els oncòlegs, com la indústria relacionada, haurien de ser més responsables i no acceptar evidències subòptimes. Haurien de combatre contra l’ètica que defensa petits resultats a qualsevol cost.

Proveir tractaments fútils, com quimioteràpia a les darreres setmanes de vida, té conseqüències econòmiques, però també compromet la qualitat de vida dels pacients, perquè aquesta actitud fa que l’equip assistencial no posi el focus en les pautes pal·liatives, segurament molt més necessàries.

I aquesta darrera “perla” em condueix a l’article que presento a continuació, escrit per dos oncòlegs pal·liatòlegs i publicat uns mesos abans al New England.

“Bending the cost curve” és una frase que ha fet fortuna en certs mitjans econòmics nordamericans, i que aplicada a la sanitat, transmet la idea de repte, de “a veure si som capaços de tòrcer, evidentment cap avall, la tendència estructuralment incrementalista dels costos sanitaris”. 

A l’article els autors reflexionen sobre la innegable influència dels oncòlegs en els costos dels procediments, malgrat que això no sempre es relacioni bé amb els resultats clínics, o ho faci d’una manera minsa malgrat els esforços i els recursos esmerçats. Es tracta d’un document que proposa recomanacions una mica més pràctiques que l’anterior, i del qual n’he extret algunes de significatives:

• Els pacients als quals se’ls administra quimioteràpia haurien de ser capaços d’arribar caminant, sense ajuda, a l’hospital de dia.

• Als pacients amb metàstasis no se’ls hauria de forçar la quimioteràpia fins a l’extrem d’haver de necessitar factors estimuladors de cèl·lules blanques.

• S’haurien de limitar la segona i tercera línies de tractament en el càncer metastàsic de tumors sòlids a la monoteràpia seqüencial.

Per acabar el post, els invito a veure què diu la American Society of Clinical Oncology (ASCO) quan des de la iniciativa “Choosing Wisely” se’ls demana que es pronunciïn sobre 5 actuacions clíniques que tant els oncòlegs com els pacients s’haurien de qüestionar.

Les recomanacions són sorprenentment de caire limitatiu (recordi’s que vénen del món professional i no de les mútues), i m’ha semblat interessant destacar-ne tres d’elles, degut a que em sembla que a la pràctica habitual clarament no es compleixen:

• No s’ha de fer servir tractament directament anticancerós per a pacients amb mal estat general (3 ò 4), amb algunes excepcions escasses justificades per evidències específiques o assaigs clínics.

•  No s’haurien de fer ni PET, ni TAC, ni gammagrafies d’ossos a pacients acabats de diagnosticar de càncer de pròstata o de mama, en estadiatges inicials i amb risc baix de metàstasis.

•  No s’haurien de demanar biomarcadors, ni PET, ni TAC, ni gammagrafies d’ossos en els controls de seguiment de pacients assimptomàtiques que van estar tractades de càncer de mama amb intencionalitat curativa.

Discussió

Sabent que el gap entre l’evidència científica i la pràctica clínica és abismal, sobretot quan en el cas del càncer hi influeixen tants vectors emocionals, i econòmics, és bo que els professionals, a través dels mitjans propis, es defineixin sobre pràctiques que no fan més que desacreditar la pròpia professió, i que s’emetin missatges sobre la importància d’avaluar els resultats clínics reals, més enllà d’apreciacions personals i evidències “subòptimes”. En el nostre país, al revés del que està passant en el món anglosaxó, es nota un silenci preocupant de les societats científiques sobre aquests assumptes d’adequació de la pràctica clínica i de cost-efectivitat.

I pel que fa al món de la “gestió clínica”, també vull ser crític, donat que els que ens hi dediquem no hem estat capaços, fins ara, de desenvolupar indicadors que ens marquin on hi ha el malbaratament, o fins i tot el patiment innecessari. ¿Com pot ser que avui siguem capaços d’analitzar la mortalitat ajustada per risc d’una intervenció quirúrgica i, en canvi, no disposem d’indicadors per esbrinar quan, i on, es produeix l’administració injustificada o desproporcionada de tractaments tòxics a pacients en via pal·liativa?

En el proper post de dilluns 31 vull fer-me ressò d’iniciatives organitzatives complexes, i tossudes, que han obtingut bons resultats, i ho faré arran de la propera publicació al Journal of Hospital Administration d’un article que recull l’experiència de 12 anys a l’Hospital de Bellvitge, a càrrec d’en Xavier Corbella i del seu equip.

Ep! I “Bon Nadal” a tots i totes!

Reflexions a partir del darrer informe d'avaluació de models de Iasist

Fa un parell de setmanes Mercè Casas va presentar a la seu d’ESADE de Madrid l’informe “Evaluación de resultados de los hospitales en España según su modelo de gestión”. Aquest treball, que ja va tenir una primera edició ara fa cinc anys, compara un seguit d’indicadors de qualitat, d’adequació i d’eficiència, entre un grup de 41 hospitals de “gestió directa” (amb personal estatutari) i un altre de 37 hospitals de models de gestió diversos, que es caracteritzen per una relació contractual amb l’administració (amb personal laboral).

Per si algú no ha tingut l’ocasió de llegir l’original de l’informe, a continuació els recullo el resum de les seves principals troballes:

Aquests resultats tenen poc marge per a la controvèrsia, almenys per a la conceptual. Sembla doncs evident que l’ús d’instruments empresarials en la gestió dels serveis públics, afegit a una gestió de recursos humans més àgil que la funcionarial tradicional, millora l’eficiència de les organitzacions sense empitjorar-ne la qualitat de les seves prestacions. Val a dir que en temps de dificultats de les finances públiques, aquesta nova aportació de Iasist és un tresor, sobretot perquè l’informe afirma que l’impacte d’estalvi potencial només en els 41 hospitals de gestió directa de l’estudi podria ser de 1.475 llits.

Algunes limitacions i consideracions al treball

Aquest estudi només és vàlid si es tenen en compte les limitacions pròpies del seu disseny, sobretot en el fet que la tria ha estat d’hospitals petits i mitjans, sense especialitats de referència ni trasplantaments sòlids. És important recordar aquesta limitació perquè si no a algú li podria semblar contradictori que en el TOP20 (que organitza també Iasist) d’enguany, 4 hospitals de “gestió directa” hagin estat seleccionats com els millors en les seves respectives categories d’hospitals de referència i hospitals grans: Arnau de Vilanova de Lleida, Bellvitge, Gregorio Marañón i Universitario de Salamanca.

Una altra consideració que el propi informe recull a les seves conclusions és que dintre de la variabilitat natural del grup d’hospitals de “gestió directa”, n’hi ha alguns amb resultats notables pel que fa a l’eficiència. I cito literalment: “Es necesario analizar cuales son los factores que subyacen en la consecución de dichos resultados que indican una cierta superación de las barreras de este modelo de gestión y que pueden servir de guía al resto de centros de este tipo.”

Cal dimonitzar el model de “gestió directa”? O bé la manera com s’exerceix?

A primer cop d’ull sembla que la separació de funcions entre el comprador i el proveïdor de serveis, tan propi del model de concertació català, és el sistema que dóna més agilitat d’adaptació i més bons resultats. No en va la majoria de sistemes de salut que procedeixen d’antigues seguretats socials amb “gestió directa” intenten canviar cap a models contractuals més propis dels països amb tradició mutualística com Alemanya o els Estats Units.

Arribats a aquest punt, no els hauria d’estranyar que els parli de Kaiser Permanente, perquè crec que el referent d’aquesta companyia ens pot aportar llum al debat que ens ocupa. KP és una mútua que neda a contracorrent en el seu propi país, perquè d’antuvi va decidir no contractar serveis a altres, i va pensar: “qui millor que nosaltres mateixos pot entendre el que els hi fa falta als nostres mutualistes?” I per això KP va tramar una xarxa d’hospitals de “gestió directa” amb metges assalariats.

Per tant, abans de dimonitzar la “gestió directa” i, atenent la invitació de les conclusions de l’informe de Iasist d’analitzar quins són els factors que fan que alguns dels hospitals de “gestió directa” siguin eficients i competitius, val la pena donar un cop d’ull a com els hi va la cosa als hospitals de KP.

La qualitat dels hospitals de KP és competitiva

17 hospitals de KP han estat TOP (4 de desembre 2012) en el concurs que organitza “Leapfrog Group” (un grup independent molt interessant del qual ja en parlaré en un altre post). KP ha aconseguit, en aquest concurs, el 25% dels premis (en van donar 67) sobre una enquesta que es va fer a 1.000 hospitals de tota la geografia americana. Val a dir que aquests premis se centren només en qualitat assistencial i seguretat clínica, i no en eficiència.

L’efectivitat de KP és també competitiva

Per complementar la informació anterior, cal afegir que KP va ocupar la primera posició en el concurs de 2011 que organitza Hewitt Health Value Initiative (una iniciativa privada d’avaluació de les pòlisses d’assegurança) en obtenir un valor de l’índex sintètic de cost-efectivitat un 15% per damunt de la mitjana.

Conclusions (aquestes meves)

Per començar parteixo de la base que en matèria de serveis sanitaris el model organitzatiu perfecte no existeix, i per això el que fan tots els països és afermar-se al model que creuen que els és convenient, tot i que al mateix temps intenten copiar les coses que sembla que els hi van bé als de l’altre model.

El model contractual és més àgil, però sovint els objectius lícits de pervivència d’un centre proveïdor creen tensions (per excessos d’activitat innecessària, o per defectes de qualitat) a la mútua que els hi compra els serveis. El model de “gestió directa”, al seu torn, té una tendència innata a una burocratització i a uns excessos de fiscalització, almenys al nostre país, que en molts aspectes aconsegueixen fer-lo ineficient, malgrat els esforços de molts dels seus benintencionats professionals.

Per tot això, crec que si algú és amant de la gestió directa (que no és el meu cas), per superar les ineficiències inherents al model, hauria de tenir cura d’analitzar quins són els factors que expliquen els bons resultats, emmirallant-se tant en els projectes d’èxit de “gestió directa”, que n’hi ha, com en els hospitals de KP. I s’ho mirin per on s’ho mirin, s’adonaran que la clau principal per a la bona marxa dels projectes és la implicació dels professionals: líders engrescats, equips multidisciplinars amb bons rendiments, claredat en els objectius assistencials... Vaja, com Kaiser.

Si els ve de gust, els invito a agregar-se al debat que sobre aquest assumpte he obert a linkedin: “Avances en gestión clínica”.

Com ja vaig anunciar, per al proper dilluns 17 de desembre he preparat un post sobre l’espectacular transformació de les grans institucions psiquiàtriques en el món occidental. Què s’ha fet dels manicomis? Han tingut èxit els programes comunitaris alternatius? S’ha anat massa lluny?

Les fractures de fèmur. Es podria reduir la seva incidència?

Les fractures de fèmur representen una gran càrrega de malaltia per als sistemes sanitaris ja que s’estima que una de cada 20 persones es trencarà el fèmur al llarg de la seva vida. Segons el número de 2005 de l’"Atlas de Variaciones en la Práctica Clínica" i un document de treball posterior vinculat a aquest mateix organisme (Bernal 2009), la incidència de les fractures de fèmur a Espanya és de 511 nous casos cada any per cada 100.000 habitants, amb una distribució de gènere clarament inclinada cap a les dones (2,6 vegades més). La incidència a Catalunya és la més elevada, 623, mentre que a Galícia és la més baixa, 317.

Tot i que es considera que la incidència de la fractura de fèmur té poca variabilitat, noti’s que la comunitat autònoma que té la xifra més elevada quasi dobla la més baixa, i per altra banda si es revisa amb atenció el document de Bernal es pot veure com hi ha certes circumstàncies d’estil de vida que incideixen clarament en que hi hagi més o menys fractures de fèmur, com per exemple la troballa següent: si les persones grans viuen en una residència tenen una probabilitat tres vegades més gran de trencar-se el fèmur que si viuen a la pròpia casa.

La incidència es correlaciona amb l’hospitalització en un 99%

En el tercer gràfic del post de 3 de setembre, “The Poverty Hypothesis versus the Capacity Hypothesis”, ja es veia com l’hospitalització de la fractura de fèmur no estava, en absolut, correlacionada amb el nombre de llits instal·lats (R2 = 0,06), que equival a afirmar que la incidència d’aquesta accidentalitat es correlaciona perfectament amb la taxa d’hospitalització corresponent. Al lector li pot semblar estrany que estigui ara emfasitzant aquest assumpte, però és que això és degut a que la fractura de fèmur té tres característiques quasi irrepetibles en el món de la casuística mèdica:

1.     Es manifesta amb dolor i pèrdua de funció de la cama. No es pot caminar

2.     És de diagnòstic clínic fàcil i precís

3.     Tots els metges, sense excepció, recomanen la intervenció quirúrgica

Si repassem mentalment com es presenten els tres elements anteriors en altres circumstàncies de possible criteri quirúrgic, com varicositats a les cames, amigdalitis de repetició, coronariopaties susceptibles de bypass, etc; ens adonarem que en cap altra circumstància els criteris són tan clars com en les situacions de fractura de fèmur. I de totes les variabilitats possibles, la que més destaca és la manca d’uniformitat de criteri mèdic (vegi’s el post de 27 d’agost: "The Surgical Signature"). Resulta curiós com dues de les patologies que podrien competir amb la fractura de fèmur en la correlació incidència-hospitalització, com l’apendicitis aguda o l’hèrnia inguinal, no acaben d’encaixar tan bé. En el primer dels casos apareixen variabilitas en l’extracció d’apèndixs “blanques”, i  en el segon hi ha cultures on una proporció gens menystenible d’homes encara avui prefereixen dur braguer abans que operar-se.

Les resolucions clíniques

Hi ha un munt de xifres que expliquen la càrrega social i econòmica d’aquesta accidentalitat, però ara, com correspon a aquest bloc, em centraré més en els aspectes clínics. En el gràfic següent mostro unes xifres estimatives sobre què els passa als malalts després de la fractura i tot i que a la literatura científica hi ha força diversitat, crec que les xifres que presento en són una bona síntesi:

La mortalitat durant l’episodi d’ingrés quirúrgic és del 5% i aquesta és una xifra que molts sistemes utilitzen com a indicador de qualitat dels hospitals. Una altra de les qüestions del maneig clínic dels malalts que s’han trencat el fèmur (cal no oblidar que en general es tracta de gent gran o molt gran) és el temps d’espera per a la intervención, i tot i que sembla intuïtivament raonable que els pacients s’haurien d’operar quan més aviat millor, en una revisió de 30 treballs i 50.000 casos (Bernal 2009) no s’acaba de demostrar que els centres que operen amb celeritat tinguin menor mortalitat que els que ajornen més les intervencions, fins i tot sembla que el que cal evitar són les intervencions nocturnes dutes a terme per equips quirúgics de guàrdia poc especialitzats, doncs sí que aquesta circumstància augmenta complicacions i mortalitat.

Es pot reduir la incidència de les fractures de fèmur?

L’osteoporosi és a l’origen de les fractures d’ossos per fragilitat, i la del fèmur és la més freqüent de totes elles. Per tant, sembla lògic que la prevenció primària de l’osteoporosi hauria de ser una prioritat dels sistemes de salut, els quals haurien de:

• Detectar, diagnosticar i tractar grups de risc d’osteoporosi
• Fomentar l’alimentació saludable i l’exercici físic

Sense oblidar que una segona línia d’intervenció hauria d’incidir en les polítiques de prevenció de caigudes de la gent gran:

• Evitar hipnòtics sempre que sigui possible
• Revisar els entrebancs de les vivendes on hi viuen persones amb risc: llum suficient, evitar catifes perilloses, evitar barreres en els circuits habituals, etc
• Revisar els circuits de carrer de les persones amb risc: sòls relliscosos, brutícia, voreres, barreres, etc

Hi ha dos documents del Ministeri de Sanitat, amb la col·laboració de l’Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de la Generalitat de Catalunya (AIAQS) que corroboren que la prevenció de les fractures és possible i que s’ha de potenciar.

Hi ha, doncs, evidència suficient, tal com reconeixen els dos documents oficials esmentats, per pensar que l’actuació decidida per al retard de l’aparició de l’osteoporosi és decisiu per reduir les fractures de fèmur de la gent gran, però malgrat això, no es detecta, en absolut, un nivell de consciència preventiva ni entre els professionals ni entre la població, de nivell comparable al que ocorre amb les malalties cardiovasculars o amb la diabetis, per posar dos exemples.

I mentrestant què fan a la Kaiser?

La mútua americana Kaiser Permanente es caracteritza perquè, quan estan convençuts que una acció comunitària preventiva reduirà hospitalitzacions i millorarà la qualitat de vida de les persones, s’hi llancen sense embuts, i si no vegi’s el següent article:

L’Àrea de Califòrnia del Sud de Kaiser (Kaiser SCAL), que atén a 3,1 milions d’assegurats, va endegar l’any 2002 el programa “Healthy Bones” estructurant equips multidisciplinars d’intervenció comunitària liderats per traumatòlegs, i aquests equips es van marcar els següents objectius:

• Augmentar en un 50% les exploracions de densitometries entre la població de risc d’osteoporosi
• Augmentar en un 50% el tractament anti-osteoporosi en la població diagnosticada
• Millorar l’autocura (dieta i exercici) de la població de risc

Aquest programa ha aconseguit una reducció de fractures de fèmur del 37,2% (entre el 2002 i el 2006), tot i que els autors afirmen que tenen indicis per pensar que no els hauria de costar arribar al 50%.

En resum

S’haurien d’identificar les poblacions de risc d’osteoporosi amb actuacions preventives específiques (dieta, exercici i tractament quan calgui) a més de potenciar polítiques de prevenció de caigudes en l’àmbit comunitari. Aquest treball hauria d’estar acomboiat des de l’atenció primària amb els suport d’especialistes. Després, si la fractura, malgrat tot, es dóna, el pacient s’ha d’operar per equips especialitzats, sempre tenint cura de fer-ho amb la màxima estabilització clínica possible. És a dir, s’ha d’intervenir bé, que no vol dir de pressa; i posteriorment la rehabilitació i el retorn a la comunitat s’ha de fer d’acord amb els requeriments mèdics de la complexitat geriàtrica de cada persona.

Bibliografia esmentada

Bernal E, Librero J, Peiró S et al. Reparación de fractura de cadera en personas mayores. Asociación entre el tiempo hasta la intervención y la mortalidad en la fractura de cadera en el Sistema Nacional de Salud. Documento de trabajo 03-2009. VPM (Atlas de Variaciones de la Pràctica Médica) - Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Aquest document es pot baixar lliurement a través de la pàgina de VPM.

Per al post que tinc previst per al proper dilluns primer d’octubre, parlaré d’una de les patologies cròniques que més incideixen en les hospitalitzacions de la gent gran: la insuficiència cardíaca, i faré un repàs de les diferents actuacions que es poden endegar a nivell de la comunitat i els resultats que estan tenint.