Fa un parell de
setmanes Mercè Casas va presentar a la seu d’ESADE de Madrid l’informe
“Evaluación de resultados de los hospitales en España según su modelo de
gestión”. Aquest treball, que ja va tenir una primera edició ara fa cinc anys,
compara un seguit d’indicadors de qualitat, d’adequació i d’eficiència, entre
un grup de 41 hospitals de “gestió directa” (amb personal estatutari) i un
altre de 37 hospitals de models de gestió diversos, que es caracteritzen per
una relació contractual amb l’administració (amb personal laboral).
Per si algú no ha
tingut l’ocasió de llegir l’original de l’informe, a continuació els recullo el
resum de les seves principals troballes:
Aquests resultats
tenen poc marge per a la controvèrsia, almenys per a la conceptual. Sembla
doncs evident que l’ús d’instruments empresarials en la gestió dels serveis
públics, afegit a una gestió de recursos humans més àgil que la funcionarial
tradicional, millora l’eficiència de les organitzacions sense empitjorar-ne la
qualitat de les seves prestacions. Val a dir que en temps de dificultats de les
finances públiques, aquesta nova aportació de Iasist és un tresor, sobretot
perquè l’informe afirma que l’impacte d’estalvi potencial només en els 41
hospitals de gestió directa de l’estudi podria ser de 1.475 llits.
Algunes
limitacions i consideracions al treball
Aquest estudi
només és vàlid si es tenen en compte les limitacions pròpies del seu disseny,
sobretot en el fet que la tria ha estat d’hospitals petits i mitjans, sense
especialitats de referència ni trasplantaments sòlids. És important recordar
aquesta limitació perquè si no a algú li podria semblar contradictori que en el
TOP20 (que organitza també Iasist) d’enguany, 4 hospitals de “gestió directa”
hagin estat seleccionats com els millors en les seves respectives categories d’hospitals de referència i hospitals grans: Arnau de Vilanova de
Lleida, Bellvitge, Gregorio Marañón i Universitario de Salamanca.
Una altra consideració
que el propi informe recull a les seves conclusions és que dintre de la
variabilitat natural del grup d’hospitals de “gestió directa”, n’hi ha alguns
amb resultats notables pel que fa a l’eficiència. I cito literalment: “Es necesario analizar cuales son los
factores que subyacen en la consecución de dichos resultados que indican una
cierta superación de las barreras de este modelo de gestión y que pueden
servir de guía al resto de centros de este tipo.”
Cal dimonitzar
el model de “gestió directa”? O bé la manera com s’exerceix?
A primer cop d’ull
sembla que la separació de funcions entre el comprador i el proveïdor de
serveis, tan propi del model de concertació català, és el sistema que dóna més
agilitat d’adaptació i més bons resultats. No en va la majoria de sistemes de
salut que procedeixen d’antigues seguretats socials amb “gestió directa”
intenten canviar cap a models contractuals més propis dels països amb tradició
mutualística com Alemanya o els Estats Units.
Arribats a aquest
punt, no els hauria d’estranyar que els parli de Kaiser Permanente, perquè crec que el referent d’aquesta companyia
ens pot aportar llum al debat que ens ocupa. KP és una mútua que neda a
contracorrent en el seu propi país, perquè d’antuvi va decidir no contractar
serveis a altres, i va pensar: “qui millor que nosaltres mateixos pot entendre
el que els hi fa falta als nostres mutualistes?” I per això KP va tramar una
xarxa d’hospitals de “gestió directa” amb metges assalariats.
Per tant, abans de
dimonitzar la “gestió directa” i, atenent la invitació de les conclusions de
l’informe de Iasist d’analitzar quins són els factors que fan que alguns dels
hospitals de “gestió directa” siguin eficients i competitius, val la pena donar
un cop d’ull a com els hi va la cosa als hospitals de KP.
La qualitat dels hospitals de KP és competitiva
17 hospitals de KP
han estat TOP (4 de desembre 2012) en el concurs que organitza “Leapfrog Group” (un grup independent
molt interessant del qual ja en parlaré en un altre post). KP ha aconseguit, en aquest concurs, el 25% dels premis (en
van donar 67) sobre una enquesta que es va fer a 1.000 hospitals de tota la
geografia americana. Val a dir que aquests premis se centren només en qualitat
assistencial i seguretat clínica, i no en eficiència.
L’efectivitat de KP és també competitiva
Per complementar
la informació anterior, cal afegir que KP va ocupar la primera posició en el
concurs de 2011 que organitza Hewitt
Health Value Initiative (una iniciativa privada d’avaluació de les pòlisses
d’assegurança) en obtenir un valor de l’índex sintètic de cost-efectivitat un
15% per damunt de la mitjana.
Conclusions
(aquestes meves)
Per començar
parteixo de la base que en matèria de serveis sanitaris el model organitzatiu
perfecte no existeix, i per això el que fan tots els països és afermar-se al
model que creuen que els és convenient, tot i que al mateix temps intenten
copiar les coses que sembla que els hi van bé als de l’altre model.
El model
contractual és més àgil, però sovint els objectius lícits de pervivència d’un
centre proveïdor creen tensions (per excessos d’activitat innecessària, o per
defectes de qualitat) a la mútua que els hi compra els serveis. El model de
“gestió directa”, al seu torn, té una tendència innata a una burocratització i
a uns excessos de fiscalització, almenys al nostre país, que en molts aspectes
aconsegueixen fer-lo ineficient, malgrat els esforços de molts dels seus
benintencionats professionals.
Per tot això, crec
que si algú és amant de la gestió directa (que no és el meu cas), per superar
les ineficiències inherents al model, hauria de tenir cura d’analitzar quins
són els factors que expliquen els bons resultats, emmirallant-se tant en els
projectes d’èxit de “gestió directa”, que n’hi ha, com en els hospitals de KP.
I s’ho mirin per on s’ho mirin, s’adonaran que la clau principal per a la bona
marxa dels projectes és la implicació dels professionals: líders
engrescats, equips multidisciplinars amb bons rendiments, claredat en els
objectius assistencials... Vaja, com Kaiser.
Si els ve de gust, els invito a agregar-se al debat
que sobre aquest assumpte he obert a linkedin: “Avances en gestión clínica”.
Com ja vaig
anunciar, per al proper dilluns 17 de desembre he preparat un post sobre l’espectacular transformació
de les grans institucions psiquiàtriques en el món occidental. Què s’ha fet
dels manicomis? Han tingut èxit els programes comunitaris alternatius? S’ha
anat massa lluny?
