L’hospital a casa, el repte del sistema integrat que ve

El contingut de l’article d’aquesta setmana l’hem anat elaborant, al llarg dels últims anys, amb el company i amic Miquel Àngel Mas (@DrMqAgMas), geriatre, doctorand en el nostre grup de recerca i actualment membre del nucli expert en cronicitat de la Gerència Territorial Metropolitana Nord de l’Institut Català de la Salut. Tractarem el tema a quatre mans, esperant generar interès i debat entre els seguidors del blog.

El nostre sistema sanitari i social viu temps de repensar-se, principalment a causa de les necessitats canviants de les persones grans que ha d’atendre. Aquest fet planteja que l’aproximació a la resolució de problemes a partir del gran hospital, com a estructura que funciona separadament de la comunitat, perdi centralitat. La lògica que ve és l’evolució cap a sistemes cada cop més integrats, adaptats als diferents territoris, amb protagonisme dels professionals d’atenció primària i atenció a la comunitat. Com deia el professor Dennis L. Kodner en el seu clàssic   Integrated care: meaning, logic, applications, and implications – a discussion paper, sense la integració en diferents nivells, tots els aspectes de la provisió d’atenció pateixen: els pacients perden (i van perduts), els serveis no són proveïts correctament (o van tard), la qualitat i la satisfacció dels pacients baixen, i el potencial de sostenibilitat del sistema disminueix.

Més serveis comunitaris per a les persones grans

The Guardian va convocar un grup d'experts i els hi va preguntar com creien que es podrien millorar els serveis sanitaris per a la gent gran a la comunitat. Cal aclarir que els experts eren anglesos i que l'univers del debat era Anglaterra, però, donades les semblances dels sistemes, penso que les seves opinions ens haurien d'ajudar, també a nosaltres, a saber com prioritzar millor els recursos. Les següents sis línies estratègiques estan inspirades en el que, en el seu dia, va publicar de The Guardian, però, adverteixo, que han estat reelaborades amb cuina pròpia:

1. Revertir les retallades dels pressupostos socials

Pel que fa a les persones grans, els impactes pressupostaris entre serveis socials i sanitaris són vasos comunicants. Si es retallen prestacions socials, la pressió va cap a la provisió sanitària, i viceversa. I donat que, al cap i a la fi, tot el diner és públic, semblaria més intel·ligent no regatejar en serveis comunitaris, ja que els hospitalaris no només són tremendament cars, sinó que sovint estan desenfocats, especialment quan es tracta d'atendre persones fràgils.

Home sweet home i alguns aprenentatges més

Un  recent article de New England Journal of Medicine, explica que el Departament de Salut de Victòria, Austràlia, va anunciar, el 2010, la construcció d'un hospital de 500 llits sense utilitzar totxanes. Aquest hospital virtual ingressa actualment 33.000 pacients a l'any. I el paràgraf introductori de l'article acaba preguntant: ¿Quin ha estat l'increïble avanç tecnològic que l'ha permès? L'atenció del pacient al seu domicili.

Seguim sense sortir de casa. Recordo un "tweet de la setmana" de Jordi Varela on introduïa l'experiència de Buurtzorg Netherlands, l'empresa holandesa d'atenció a domicili, analitzada com un cas d'èxit per King's Fund. Recentment ell mateix, en una jornada de la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària, ens acostava l'experiència a través del seu director general, Jos de Blok, com a paradigma d'innovació d'èxit. Vegem el perquè.

Hospitalització a domicili: models i avaluació

Una meta-anàlisi ha demostrat que els programes d'hospitalització a domicili (HD) redueixen mortalitat, reingressos i costos, i a més milloren la satisfacció dels pacients. Malgrat això, molts gestors sanitaris continuen veient aquesta prestació només com una despesa, i no com una innovació substitutòria. Potser aquest és el motiu pel qual l'hospitalització a domicili, tot i ser prometedora, només està desenvolupada en un 30% dels hospitals públics, amb un volum d'activitat quasi anecdòtica. Amb les dades que ara mateix tinc a la taula, el nombre de pacients atesos pels programes HD representarien només el 2% del volum d'altes convencionals.

En una sessió acadèmica sobre el tema (1), la Dra. Maria Antònia Baraldés, internista de la Fundació Althaia (Manresa) i el Dr. Sebastià Santaeugènia, geriatre de Badalona Serveis Assistencials (BSA) van presentar els seus respectius models d'hospitalització a domicili.

Althaia, un programa basat en el model HD americà

El programa compta amb el treball domiciliari d'un equip format per metges, infermeres i fisioterapeutes. El perfil de pacients admesos és molt variat: des de casuística mèdica (bàsicament cronicitats descompensades) fins a processos postquirúrgics. El 79% dels malalts avancen la data prevista d'alta de manera molt prematura, de fet només estan 2 dies a l'hospital, mentre que la resta, el 21%, el que fan és evitar l'ingrés. En conjunt l'edat dels malalts en programa és de 68 anys i l'estada mitjana (exclusivament d'HD) és de 9 dies.

Unitats Virtuals: un model per prevenir reingressos hospitalaris?

Gloria Galvez

Els reingressos hospitalaris són una de les expressions de la complexa relació existent entre els diferents nivells assistencials, així com un indicador rellevant de qualitat assistencial. Molts d'aquests reingressos són inevitables i justificats, però una bona part d'ells són inadequats i es podrien prevenir amb modificacions en el protocol d'assistència al pacient que és donat d'alta. Tot i això, de moment no s'ha trobat una intervenció que aconsegueixi reduir-los amb certesa.

En una recent publicació de la revista JAMA, el Dr. Dhalla, metge internista a l'Hospital Saint Michael i professor de la Universitat de Toronto, avalua i compara els resultats d'una Unitat Virtual amb els obtinguts proporcionant cures habituals per reduir els reingressos i la mort després de l'alta hospitalària. Les unitats Virtuals van ser creades el 2004 al Regne Unit pel seu suposat potencial per reduir reingressos hospitalaris, encara que no havien estat encara avaluades amb rigor. La idea bàsica és senzilla: es tracta d'utilitzar sistemes d'atenció ja provats en l'àmbit hospitalari (equips, cobertura, accés, etc.) i aplicar-los en pacients complexos i d'alt risc en el seu propi domicili.

MPOC: es pot millorar la qualitat de vida dels pacients?

La Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica, com el seu nom indica, es caracteritza per una obstrucció crònica al flux aeri en els bronquis i, en contrast amb l'asma, aquesta limitació és poc reversible i empitjora de manera progressiva. El diagnòstic de MPOC es basa en l'espirometria, prova que està a l'abast de l'assistència primària i d'infermeres entrenades en la tècnica. Segons un estudi EPI-SCAN de 2006-2007, la prevalença de MPOC en la població espanyola de 40 a 80 anys és del 10,2% (IC 95% 9,2-11,1), amb una presència més forta en homes que en dones (Soriano 2010).

Per entendre més bé com es pot millorar la qualitat de vida dels pacients afectats per aquesta patologia crònica, he escollit una revisió sistemàtica, que no meta-anàlisi, publicada als Archives of Internal Medicine l’any 2007.

En aquesta revisió, els analistes van triar 32 estudis, dels quals 20 eren assaigs clínics, i van concloure que els programes que aconseguien reduir ingressos hospitalaris no programats en pacients amb MPOC havien de desplegar com a mínim dues de les següents característiques:

1. Plans d’actuació individualitzats per augmentar el nivell de coneixement dels símptomes i d’auto-cura per part dels malalts

2. Accessibilitat directa a serveis específics desplegats per un sol proveïdor de serveis sanitaris

3. Existència de guies de pràctica clínica ben conegudes i seguides per tots els actors, inclosos els pacients

4. Sistemes de registre clínic que donin suport al global dels processos assistencials

Els programes d’atenció a pacients amb MPOC que compleixen els requisits de la taula anterior redueixen visites a urgències i hospitalitzacions, però en canvi no aconsegueixen millorar els símptomes, ni la funció pulmonar, ni la qualitat de vida dels pacients. Per tant, les exacerbacions es donen igualment, tot i que moltes d’elles es tracten a domicili.

L’experiència local

A l’Hospital Clínic de Barcelona hi ha un grup molt actiu en el desplegament de programes per a pacients amb MPOC, i en un assaig clínic (Casas 2006) dut a terme a Barcelona i a Leuven (Bèlgica) van demostrar que una intervenció ”Integrated Care” amb pla terapèutic individualitzat compartit entre especialistes i metges de família, el suport d’una infermera gestora de casos i l’accessibilitat telefònica, a més d’un sistema d’informació basat en una pàgina web, es van aconseguir reduir els ingressos hospitalaris de manera significativa.

El mateix equip de pneumòlegs del Clínic, en un estudi anterior (Hernández 2003), van demostrar també que l’hospitalització a domicili de les exacerbacions dels pacients amb MPOC podia reduir costos, segons ells, en un 38%, tot augmentant la sensació de confort dels pacients i evitant els riscos de les infeccions hospitalàries.

Discussió

La pregunta inicial del post sobre si es pot millorar la qualitat de vida dels pacients amb MPOC no és fàcil de respondre, perquè es tracta d’una patologia de maneig complex, que acostuma a tenir una evolució progressiva amb períodes estables combinats amb exacerbacions. Per aquest fet, al marge de consideracions de cost-efectivitat, de les quals, per cert, no hi ha evidències encara prou sòlides (amb perdó dels companys del Clínic), sembla que el que s’imposa és l’abordatge multidisciplinar en l’àmbit comunitari (Integrated Care), combinat amb programes educatius que millorin l’auto-cura i, amb això, si bé no es pot incidir en l’evolució de la malaltia, almenys es pot fer la vida més fàcil i més confortable als malalts.

Pel que fa als, escassament evitables, ingressos hospitalaris, és molt convenient que els especialistes i les infermeres que es responsabilitzen del pacient durant l’ingrés siguin conscients que haurien de coordinar, tant com puguin, el moment i les condicions de l’alta, amb els col·legues de l’atenció primària, el quals després hauran de seguir treballant amb el pacient en el seu hàbitat natural.

Bibliografia esmentada

Soriano JB, Miravitlles M, Borderías L et al. Diferencias geográficas en la prevalencia de EPOC en España: relación con hábito tabáquico, tasas de mortalidad y otros determinantes. Arch Bronconeumol 2010;46(10):522-30

En el proper post de dilluns 29 d’octubre parlaré de l’experiència de la localitat anglesa de Torbay, on han aconseguit integrar tots els serveis comunitaris sanitaris i socials, amb la finalitat millorar l’atenció als pacients ancians fràgils, i així reduir-ne les hospitalitzacions.

Es poden evitar les hospitalitzacions innecessàries?

Diuen que el millor estalvi, en sanitat, és el de l'ingrés hospitalari evitable que no es produeix, sobretot perquè l'ús de llit d'hospital és el recurs sanitari més car de tota l'oferta sanitària; però també perquè si una persona, imaginem que gran i amb diverses patologies cròniques, es pot estalviar el tràngol de l'ingrés, la seva salut patirà menys situacions de compromís. Per aquest motiu tots els sistemes sanitaris estan molt actius intentant posar en marxa tota mena d'accions encaminades a reduir els ingressos de pacients crònics i de pacients fràgils.

La Dra. Sara Purdy, metge de família i Consultant Senior de la Universitat de Bristol, va publicar, sota l'empara de King's Fund, a finals de 2010, una anàlisi sobre quines actuacions aconsegueixen reduir els ingressos hospitalaris innecessaris i quines no. El treball de la Dra. Purdy se centra només en accions organitzatives tipus hospitalització a domicili o gestió de casos, i no inclou, en canvi, situacions estrictament clíniques com l'impacte d'un nou fàrmac per a l'asma.

Vegi's a continuació quines són les accions que han demostrat que poden reduir les hospitalitzacions innecessàries (per conèixer les fonts de l'evidència s'ha de consultar el document de King's Fund):

    

1. Atenció continuada que ofereix el propi metge de família. Hi ha indicis que els ingressos evitables es produeixen amb més intensitat a deshores (nits i caps de setmana) quan el servei habitual d'atenció primària no està disponible.

2.     Hospital a domicili com alternativa a l'ingrés. Aquests programes han demostrat que si la tria de pacients s'ajusta bé, els resultats són comparables als de l'ingrés, tot i que a un cost semblant o una mica inferior.

3.   Gestió de casos específicament orientada a la salut mental. Els programes d'actuació multidisciplinar a la comunitat són efectius, sobretot si es concentren en els pacients reincidents en els ingressos.

4.     Promoció de l'autocura. Sembla que si els pacients crònics entenen com els afecta la seva malaltia i com s'ho han de fer per sortir-se'n amb els símptomes que els afecten, es redueix la seva dependència de l’atenció especialitzada hospitalària. Segons els experts, la clau de l'èxit rau en l'elaboració de plans d'acció individualitzats.

5.     Presència de metges senior als departaments d'urgències dels hospitals. Els estudis citats mostren que, per ser efectius, aquests metges (ja formats) haurien de revisar, en un primer estadi, els casos arribats a urgències que no han estat enviats per un metge de família. 

6.   Intervencions multidisciplinars i telemonitorització per als pacients amb insuficiència cardíaca. Les intervencions més efectives són les que combinen monitorització de signes vitals amb seguiment telefònic per part d'infermeres, accions que han de formar part d'un pla personalitzat amb suport d'equip especialitzat.

7. Integració de l'assistència primària i de l'assistència especialitzada. Perquè aquesta acció sigui efectiva la integració també ho ha de ser. És a dir, el simple desplaçament d'especialistes des dels hospitals als centres de salut no és efectiu.

A l’estudi hi ha, a més a més, un apartat per a les readmissions, però aquest aspecte ja el tractaré de manera monogràfica un altre dia.

El que es dedueix de la lectura de l’informe és que a les set accions esmentades anteriorment hi ha evidència d'efectivitat en la reducció d'ingressos hospitalaris innecessaris, malgrat que els estudis econòmics o bé no s'esmenten o els resultats obtinguts no són prou clars.

Hi ha altres tres accions que han mostrat evidència de poca o nul·la efectivitat en la reducció de les hospitalitzacions:

1. Farmacèutic a domicili per revisar la comprensió i l’adherència de la medicació
2.  Intermediate care: unitats d’hospitalització dirigides per infermeres
3. Gestió de casos en l’àmbit comunitari (excepte en salut mental)

D’una primera lectura de l’informe, resulta decebedor que la gestió de casos, de tanta actualitat, no aconsegueixi bons resultats, però tal com s’observa en altres treballs, es tracta d’una qüestió de gradualitat i, per tant, de recursos: fixin-se que un programa nordamericà anomenat Evercare, d’actuació específica d’infermeria a les residències de gent gran, va aconseguir reduir les hospitalitzacions a la meitat (Kane 2003), mentre que a l’Hospital de Calella, un programa encara més intens que Evercare, amb avaluació geriàtrica i equip multidisciplinar, d’intervenció a les residències geriàtriques, va reduir els ingressos urgents també de manera molt notable (Díaz-Gegúndez 2011). En canvi a Anglaterra una actuació més senzilla, només d’infermera de gestió de casos (Gravelle 2007) no va aconseguir reduir les hospitalitzacions. Cal prendre nota que cap d’aquests treballs tampoc inclou estimacions de costos i, per tant, no es pot concloure res sobre el seu cost-efectivitat.

Per acabar aquesta revisió, m’agradaria compartir un petit extracte de les conclusions d’un informe de la fundació nordamericana “Robert Wood Johnson” sobre l’abordatge a la comunitat dels pacients amb necessitats sanitàries complexes. 

“Care Management defineix intervencions d’infermeria especialitzada amb suport de metge i d’equip complementari. Aquests programes CM són molt més efectius que la gestió de casos estàndard de seguiment telefònic d’infermeria generalista des de l’atenció primària (...)”

“(...) Un dels factor d’èxit de Care Management és la tria de pacients. El programes CM d’actuació intensiva que agrupen pacients d’alt risc en un sol punt d’actuació són molt prometedors. Aquests programes poden ser un alliberament per a l’atenció primària, en el sentit que hi hauria un petit nombre de malalts molt demandants que ja no els distraurien de la feina habitual.”

Bibliografia referenciada anteriorment:

• Purdy S. Avoiding hospital admissions. What does the research evidence say? The King’s Fund. December 2010. Es pot baixar lliurement d’internet.

• Kane RL, Keckhafer G, Flood S, Bershadsky B, Siadaty MS. The Effect of Evercare on Hospital Use. JAGS 2003;51:1427-34.

• Díaz-Gegúndez M, Paluzie G, Sanz-Ballester C, Boada-Mejorana M, Terré-Ohme S, Ruiz-Poza D. Evaluació de un programa de intervención en residencias geriátricas para reducir la frecuentación hospitalaria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46:261-4.

• Gravelle H, Dusheiko M, Sheaff R, Sargent P, Boaden R, Pickard S, Parker S, Roland M. Impact of case management (Evercare) on frail elderly patients: controlled before and after analysis of quantitative outcome data. BMJ 2007;334:31-4.

• Bodenheimer T, Berry-Millett R. Care management of patients with complex health care needs. The Synthesis project. Robert Wood Johnson Foundation. December 2009. Es pot descarregar lliurement.

El proper dilluns 17 parlaré del paper que juga l’assistència primària local en l’atenció continuada de la diabetis tipus II, i dels excel·lents resultats observats en la contenció de la taxa d’hospitalització innecessària deguda a aquesta malaltia. I ho faré no tant per cofoïsme, sinó perquè crec que el model d’atenció de la diabetes hauria de ser el mirall per als programes que aborden les altres patologies cròniques, els quals, per cert, no acaben de reeixir.