Els “Serveis de
Recerca del Congrés d’EUA (CRS)” van publicar el setembre de 2010, com a suport
a la reforma Obama (PPACA), un informe sobre les càrregues per a Medicare de
les readmissions hospitalàries. L’informe, molt ben documentat, parteix de la
base que el 17,6% de les factures de les altes que els hospitals remeten a
Medicare es deuen a readmissions que es produeixen abans dels 30 dies de
l’alta. Per tant, els dos economistes que signen l’informe van suposar que en
les readmissions hi havia un graner on es podrien recollir estalvis per a
Medicare, tenint en compte, a més a més, que les variacions entre territoris
feien preveure que un ajust en el model de contractació podria ser fructífer.
Del document m’ha
agradat la classificació que fa de les actuacions dirigides a reduir
readmissions, actuacions que com es veurà, perquè siguin efectives han de ser
ajustades a la complexitat dels pacients triats.
Model 1: malalt molt complex,
actuació intensiva
Transitional
Care Model
Aquest model va
orientat a pacients amb diagnòstics múltiples i risc elevat de reingrés. En un
assaig clínic (Naylor 2004) es van triar pacients geriàtrics amb insuficiència
cardíaca i una mitjana de 5 comorbiditats. La intervenció va consistir en:
- Infermeres amb experiència de treball en
equip multidisciplinar psicogeriàtric de com a mínim dos mesos
- Visites diàries al pacient durant l’estada
hospitalària
- Programació de com a mínim 8 visites a
domicili durant els tres primers mesos després de l’alta
- Disponibilitat telefònica
Resultats de
l’assaig: un any després de l’alta, els pacients intervinguts havien reduït les
readmissions en relació al grup control, fins a l’extrem que els economistes
van considerar que el balanç econòmic analitzat del Transitional Care Model havia generat uns estalvis de 37,6%,
després de fer un balanç entre els costos del programa per una banda i la
reducció d’ingressos per l’altra.
Model 2: malalt complex,
actuació lleugera
Care
Transitions Interventions
En un altre assaig
clínic (Coleman 2006) es van escollir pacients amb necessitats sanitàries
complexes, però sense arribar a exigir criteris tan extrems com a l’assaig de
Naylor. La intervenció va consistir en:
- Infermeres amb formació específica en coaching (amb recursos per ensenyar a
pacients i familiars sobre com gestionar els símptomes de les malalties)
- Visites al pacient durant l’estada
hospitalària
- Programació d’una visita durant els tres
primers dies després de l’alta
- Programació de tres trucades telefòniques
de seguiment
Amb aquest
programa cada infermera pot manegar un grup de 24 – 28 pacients, per la qual
cosa els autors creuen que aquest és un model barat i de fàcil aplicació, i
que, segons l’assaig, té reduccions significatives de readmissions en un
període de 180 dies. Aquest treball no té estudi de costos com l’anterior.
El document del “Congress” considera que aquest format light del Transitional Care Model està estès a 140 organitzacions, com seria
l’exemple de Kaiser Colorado, que ha demostrat que el programa ha aconseguit
reduir les readmissions del 14% al 2,4%, amb uns estalvis de 4 M$.
Model 3. Malalt complex,
actuació de coordinació (experiència local)
Programa
Pre-Alt
Si hagués de
categoritzar el programa Pre-Alt, programa que està implantat, amb major o
menor fortuna, a la majoria d’hospitals locals, d’acord amb la categorització
americana del informe del “Congress”,
el definiria com “Care Transition
Coordination”. La intervenció Pre-Alt té les següents característiques:
- Infermeres hospitalàries gestores de casos
- Identificació de pacients susceptibles i
planificació de l’alta de manera precoç
- Notificació de la previsió de l’alta a
l’equip d’atenció primària (normalment a una infermera) amb una anticipació de
24/48 hores abans de l’alta
- Gestions imprescindibles per garantir que
el pacient contacti amb algun professional (normalment una infermera) de
l’equip d’atenció primària durant les primeres 24/48 hores després de l’alta
En el nostre
model, amb una atenció primària molt més ben implantada que a EUA, el programa
Pre-Alt aporta ponts de coordinació, en el benentès que una bona transferència
entre nivells és millor que la descoordinació habitual. Malauradament no puc
defensar aquest programa amb una avaluació sostenible metodològicament.
Discussió
Els programes de
transferència de pacients entre hospital i domicili per als pacients complexos
o molt complexos són una peça valuosa en l’abordatge de la cronicitat i la
fragilitat. Com bé se sap, per a aquests malalts, cada cop més freqüents, els
actuals models organitzatius de la sanitat són un llast que no fa més que
empitjorar resultats clínics i costos.
Els hospitals,
mentre no es decideixin a desenvolupar unitats integrades, han de trobar fórmules
que amoroseixin els resultats nefastos de la descoordinació, per tant, cal que
prenguin bona nota que implantar programes de transició aporta eficiències al
sistema, i confort al pacients.
Si es vol fer un
test senzill sobre el grau de descoordinació en una àrea determinada, només cal
preguntar a un metge de família d’aquell indret sobre si rep informació, per
via professional, quan un dels seus pacients ingressa a l’hospital; i si es vol
fer un test ràpid de l’accessibilitat dels pacients crònics complexos als
recursos adaptats a les seves característiques, s’ha de preguntar a un dels
malalts si sap què ha de fer quan té una exacerbació del seu estat clínic
habitual, i no val la resposta de trucar l’ambulància i anar a urgències.
Bibliografia esmentada
Naylor MD, Brooten DA,
Campbell RL, Maislin F, McCauley KM, Schwartz JS. “Transitional Care of Older
Adults Hospitalized With Heart Failure: A Randomized, Controlled Trial.” Journal
of the American Geriatric Society, vol. 52, no. 5, 2004.
Coleman EA, Parry C,
Chalmers S, Min SJ. “The Care Transitions Intervention: Results of a Randomized
Controlled Trial.” Archives of Internal Medicine, vol. 166, no. 17,
2006.
Per al proper
dilluns 22 d’octubre he preparat un post sobre les dificultats de prevenir les
exacerbacions dels pacients amb malaltia pulmonar obstructiva crònica en
l’àmbit comunitari, i veurem si hi ha possibilitats d’evitar els ingressos
continuats.
