El model de finançament dona ales a la fragmentació

Escultura d'Isamu Noguchi

No fa massa vaig afirmar que la persistència en la provisió fragmentada dels serveis era el problema més greu de la sanitat i, tot i mantenir-ho, ara vull posar el focus en el model de finançament erroni que sosté aquest desori. El post publicat a Harvard Business Review, “The Antidote to Fragmented Health Care”, en el qual els seus autors, Mate i Compton-Phillips, prioritzen el canvi radical en el pagament dels serveis com el millor antídot per combatre la fragmentació, m’ha fet retornar a la idea que ja he anat desgranant en dues entrades anteriors: “Pagar el serveis sanitaris en funció del valor que aporten” i “Els models de finançament no promouen el valor”.

Atenció primària: segmentació versus continuïtat, o ambdues?

Un dels reptes de la majoria dels sistemes sanitaris és la introducció de reformes que millorin l'eficiència i l'efectivitat de l'atenció primària, que promoguin la visió generalista i el valor de la pràctica clínica i que redueixin la burocràcia. Alguns es preguntaran per què cal reformar el model d'assignació poblacional actual (conegut com el sistema de "cupos"), si és el que va institucionalitzar la reforma de l'atenció primària de 1985. La resposta és que aquest model està avui superat degut a que la gran variabilitat de demanda que s'ha d'atendre des d'una agenda única és esgotadora per al professional i sovint poc resolutiva per al pacient i, a més a més, les assignacions individualitzades no garanteixen, a la pràctica, el principi de longitudinalitat.

Per una Medicina Interna d'Alt Valor

"Por una Medicina Interna de Alto Valor" és un document redactat per un grup de treball (Varela J, Zapatero A, Gómez-Huelgas R, Maestre A, Díez-Manglano J, Barba R.) i editat per la SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna) que fa una anàlisi extensa sobre el valor del que és imprescindible en la pràctica d'aquesta especialitat, ressaltant el raonament clínic i la necessitat d'obtenir la major efectivitat possible per al bé de la salut de les persones. Com que no és un text enciclopèdic, aviat el relat va desenvolupant la seva tesi: l'internista, en la seva vocació generalista, sobreviu en un món desfavorable. En primer lloc, molts dels fons de recerca es destinen a contestar preguntes irrellevants per al seu treball diari. Les publicacions científiques oculten els projectes que no obtenen resultats significatius i, d'aquesta manera, les meta-anàlisis i les revisions sistemàtiques indueixen a un optimisme irreal. D'altra banda, continuant amb la tesi de l'entorn desfavorable, el sobrediagnòstic i, especialment, la reducció de llindars de factors de risc estan ocasionant una allau de pre-malalts que reclamen més proves i més medicaments. La societat del consum envaeix la medicina i, aquí, l'internista necessàriament es mou malament, ja que la incertesa, tan habitual a la clínica, és molt difícil d'explicar en una societat enlluernada per la tecnologia, la imatge, la cirurgia i els nous medicaments.

La persistència en la fragmentació és el problema

El model de provisió de serveis sanitaris és una combinatòria de burocràcia professional i burocràcia politicoadministrativa, passada pel sedàs de la racionalització organitzativa. El fet és que hi ha un terç (aproximadament) de processos clínics que s'hi adapten bé i, lògicament, mostren bons resultats. Posem per cas: intervencions quirúrgiques programades, patologies agudes mèdiques de baixa-mitjana complexitat, codi ictus o codi infart. Fins aquí tot bé, però a ningú se li escapa que resten dos terços de la casuística que no encaixen amb les rigideses de l'oferta; parlem, lògicament, de la cronicitat i de la fragilitat geriàtrica, però també de les malalties degeneratives quan comencen a ser limitants o dels processos clínicament complexos de difícil etiquetatge. A més, a la societat hi ha un munt de persones en situacions delicades, bé sigui perquè viuen soles, són pobres o són immigrants, o bé perquè viuen en entorns desestructurats, per posar quatre exemples; persones que, o no accedeixen als serveis o, s'hi ho fan, no s'hi mouen gens bé.