En salut digital també cal prevenir el sobrediagnòstic

Xavier Bayona
Gota a gota

Segons l'Organització Mundial de la Salut, la salut digital és tot allò que incorpora l'ús de tecnologies digitals orientades a la millora de la salut. El terme salut digital prové d'e-health (ús de la tecnologia de la informació i les comunicacions en suport a la salut i àmbits relacionats). La salut mòbil (m-health) és un subconjunt de l'e-health i es defineix com l'ús de tecnologies sense fil mòbils per a la salut. L’ús de ciències computacionals avançades en big data, genòmica i intel·ligència artificial es considera també salut digital.

La salut digital s’està introduint en molts espais privats i professionals. És una gran onada que si no la surfegem ens engolirà. Sovint és qualificada de font d’avenç i innovació, però hem de ser curosos a avaluar-la perquè podria tenir efectes indesitjats com ara el sobrediagnòstic. Ja s’ha definit en algun post publicat amb anterioritat què és el sobrediagnòstic. Només cal remarcar que el sobrediagnòstic no erra en el diagnòstic, sinó en el pronòstic de la malaltia diagnosticada.

El sobrediagnòstic

L’increment del sobrediagnòstic es produeix en part per l'avenç constant de la tecnologia, amb proves més noves i més sensibles. Amb els avenços que s’estan duent a terme en big data hi hauria la possibilitat teòrica d'utilitzar una gran quantitat de dades generades cada dia en el sistema sanitari per trobar pistes que puguin orientar a malalties no diagnosticades.

El cribratge tradicional ha consistit a fer tests i proves complementàries que s’apliquen a persones que a priori es consideren sanes, a fi de detectar possibles patologies de manera precoç. Hi ha força controvèrsia en la pràctica de diferents cribratges poblacionals que han estat analitzats en aquest blog (vegeu entrada prèvia del Dr. Varela). 

Tot i la creença popular que el diagnòstic precoç pot millorar els resultats de salut de les persones i reduir costos sanitaris, la veritat és que després de més de vint anys de programes de cribratge els resultats esperats no s’han materialitzat. Capurro i col·laboradors, en un article d’opinió recent a la revista JAMA, assenyalen que a Austràlia es calcula que es produeix entre un 18 i un 24% de sobrediagnòstic en tots els càncers.

La salut digital com a font d’informació

A través de la salut digital hi haurà la possibilitat, en un futur no gaire llunyà, d’obtenir informació a través de telèfons intel·ligents i altres dispositius (rellotges amb detectors, per exemple) que, mitjançant intel·ligència artificial i machine learning, podrien desenvolupar estratègies de diagnòstic precoç de malalties. Cal tenir present que hi ha dispositius que fan lectures que treuen conclusions i fan recomanacions sobre l'estrès, el ritme cardíac i/o la saturació d’oxigen de l’usuari. Les preguntes que cal fer, davant d’un futur que ja ha arribat, són:

1. La vigilància de la salut ha de sortir dels serveis sanitaris?
2. L’aparell utilitzat és un dispositiu mèdic? És a dir, permet prendre decisions clíniques?
3. Els suggeriments que emet el dispositiu són més beneficiosos que perjudicials?

Sobre el paper, la possibilitat d’incrementar determinats diagnòstics precoços a través de la salut digital no és forassenyada. Però aquests diagnòstics precoços, en moltes circumstàncies, podrien produir beneficis limitats i un predomini d’efectes adversos a conseqüència de la pràctica de proves, exploracions i tractaments innecessaris. El problema està servit. El sistema de salut i la societat han de ser curosos en la definició de medical device i de malaltia (de vegades definida com l’absència de salut).

Prevenir el sobrediagnòstic

Els assajos clínics aleatoritzats són la forma òptima d’avaluar el diagnòstic portat a terme per eines digitals calculant paràmetres com sensibilitat, especificitat i probabilitats de predicció. Aquestes mètriques ens permeten quantificar riscos i beneficis. La dificultat rau en el fet que els assajos clínics són molt costosos en recursos i temps. Per pal·liar això, Capurro (citat anteriorment) relata que es podrien utilitzar bancs de dades d'informació longitudinal del pacient (dades recollides durant períodes de temps llargs) per analitzar les trajectòries històriques de diferents malalties i identificar aquells subgrups de pacients que no es veuran afectats de manera significativa per una determinada malaltia. Aquest enfocament basat en dades es podria emprar per millorar les definicions de la malaltia tenint en compte les trajectòries dels pacients i identificar els atributs clínics que en el futur podrien permetre distingir amb més precisió un diagnòstic d'un sobrediagnòstic.

La intel·ligència de l’anàlisi de les dades clíniques (ciència de les dades) és una necessitat i les agències d’avaluació de les tecnologies sanitàries hi tenen molt a dir per afinar l’ús adequat de les noves tecnologies, afavorir diagnòstics correctes i evitar convertir en malalts persones que no ho són.

La salut digital ha vingut per quedar-se. Hem de ser curosos en els usos que li donem i en la definició d’algoritmes que generin recomanacions. Les estratègies basades en l’anàlisi de gran quantitat de dades longitudinals poden ajudar a prevenir el sobrediagnòstic digital i a entendre millor el curs de les malalties. 

Per què les pràctiques de baix valor afecten més les dones?

José Joaquín Mira
Notes al peu

Accés al webinar del 24 de novembre del 2021

Que algunes pràctiques de baix valor persisteixin no és una bona notícia, tot i que podríem esperar que fos així. Que siguin particularment més freqüents entre les pacients del gènere femení és una mala notícia que ens ha de cridar l'atenció. Primer, perquè no hi ha raons objectives que justifiquin que aquestes pràctiques de baix valor persisteixin i, segon, perquè tampoc hi ha raons perquè  afectin de manera diferent les dones i els homes. Hem de fer alguna cosa diferent del que hem fet fins ara en la pràctica clínica.

Els programes de cribratge mancats d'avaluació independent

Jordi Varela

Editor

Un grup d'experts en programes de cribratge han publicat un article al BMJ, "Health screening needs independent regular re-evaluation", en el que reclamen establir nous criteris per avaluar la prevenció secundària de manera independent. Afirmen que aquests programes van néixer en unes determinades circumstàncies i que ara moltes d'elles, com la incidència de les malalties cribrades, els avenços diagnòstics o els nous tractaments han canviat força, cosa que fa que el balanç entre efectes positius i negatius dels cribratges ja no és el mateix. Els autors de l'article també diuen que els estudis que van justificar la creació de determinats programes no van tenir en compte l'impacte del sobrediagnòstic i del sobretractament, fet que, en el mòn real, ha empitjorat les estimacions en mortalitat i en anys de vida guanyats. 

La teoria del colesterol continua sota sospita

Xavier Bayona
Gota a gota

Si atenem la definició de salut de l'OMS (1946), “La salut és un estat de complet benestar físic, mental i social, i no solament l'absència d'afeccions o malalties”, tots estem malalts. Ja hem insistit anteriorment que tenir un factor de risc no significa estar malalt ni implica desenvolupar una malaltia. Emmalaltir requereix la concurrència d’altres factors (altres factors de risc i condicionants) que provoquen que una malaltia s’acabi desenvolupant. Hi ha moltes persones amb molts factors de risc que no acabaran desenvolupant cap malaltia relacionada. 

La teoria del colesterol sota sospita

Jordi Varela

Editor

Des de fa mig segle que la teoria del colesterol considera que tenir nivells alts d’aquests lípids en el plasma sanguini és una causa major de patir arteriosclerosi i malalties cardiovasculars i, més recentment, que el tractament d’elecció per evitar aquesta causalitat són les estatines. Cal dir, però, que hi comença a haver prou acumulació d’evidència científica com per pensar que els mecanismes fisiopatològics de l’arteriosclerosi i les malalties cardiovasculars són força més complexos i que les estatines, en particular, quan són prescrites per a la prevenció primària d’aquestes patologies estan mostrant resultats dubtosos.

Sobrediagnòstic i sobretractament en malalties infeccioses: 25 mites

El sobrediagnòstic es defineix com el diagnòstic d'una afecció que, si no es detectés, no produiria símptomes ni causaria danys a un pacient durant tota la seva vida, cosa que es produeix cada vegada més com a conseqüència de la detecció precoç del càncer i altres afeccions i també en les afeccions infeccioses de gran prevalença en atenció primària.

L'abast del sobrediagnòstic com a resultat dels serveis prestats en l'atenció primària no és tan conegut com el produït pels càncers indolents de mama, pròstata, tiroide i pulmó ni el relacionat amb la malaltia renal crònica, la depressió i el trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat. El sobrediagnòstic és una conseqüència coneguda de tots els exàmens de detecció precoç i es pot suposar que es produeix en molts contextos clínics.

Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2018

Per sisè any consecutiu, un equip d'experts liderat per Daniel Morgan, de la Universitat de Maryland, ha publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, 2019 Update on Medical Overuse, en els quals hi ha alguna de les següents paraules clau: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate i unnecessary. La revisió es va limitar a l'any 2018 i es van seleccionar 839 articles que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.

Lliçons de la crisi dels opioides, un cas de sobretractament de conseqüències devastadores

Si són assidus a sèries americanes com House, The Affair o This is us els resultarà familiar el clàssic protagonista que, després d'un episodi de dolor agut, acaba esdevenint un addicte als opioides de prescripció mèdica com Vicodin,® OxyContin® o Percocet.® No creguin que es tracta d'una exageració dels guionistes. 

L'any 2015, l'esperança de vida als Estats Units va canviar de tendència i va començar a caure per primera vegada des de la Primera Guerra Mundial. Entre les causes, l'epidèmia de morts per sobredosi d'opioides, que es va multiplicar per sis entre 1999 i 2017(1) i va superar les morts associades a la sida en el seu pitjor moment o les relacionades amb la guerra del Vietnam. L'epidèmia va ser declarada emergència nacional pel Departament de Salut dels Estats Units el 2017 i, malgrat la campanya desplegada per combatre-la(2), encara avui moren 130 persones cada dia en aquest país per sobredosi d'opioides. Si els interessa el tema i volen aprofundir-hi, llegeixin el suplement que li va dedicar Nature al setembre d'aquest any. 

Reduint la sobreprescripció amb intervencions basades en la psicologia (nudges)

Hi ha consens que la sobreprescripció de fàrmacs ha esdevingut un problema de salut pública de primer ordre, tant pels efectes que exerceix en la salut com per les repercussions pressupostàries. S'esmenta freqüentment el cas de l'"epidèmia" d'opiodes als Estats Units, sense oblidar el de l'abús de benzodiazepines (especialment) durant el tractament hospitalari, o el de la pèrdua d'eficàcia dels antibiòtics a causa del desenvolupament i la selecció de bacteris resistents ocasionada per l'ús inadequat i excessiu que se'n fa. Els mètodes tradicionals per combatre aquests problemes han consistit a intentar educar tant la professió mèdica com els pacients, a entrenar els prescriptors o a revisar les pràctiques prescriptores i crear sistemes d'alerta automatitzats. No obstant això, tot i que en alguns casos aquestes mesures han tingut un èxit relatiu a curt termini, també han demostrat no ser rendibles, perdre eficàcia a mitjà termini i ser de difícil translació a intervencions de gran escala.

La topografia de la sobreutilització

Cada vegada se senten més veus advertint dels perjudicis associats a l'ús excessiu dels serveis sanitaris, tot i que encara són més nombroses les que clamen per les conseqüències negatives atribuïbles a la precarietat i les retallades que pateix la sanitat pública. 

És clar que tant unes denúncies com les altres poden ser pertinents atès que els danys a la salut relacionats amb l'atenció mèdica i sanitària són conseqüència tant de l'acció com de l'omissió. I no és estrany que totes dues coexisteixin perquè, per exemple, l'abús de proves d'imatge comporta l'increment de la llista d'espera dels pacients candidats a l'exploració, de manera que com més gran sigui la proporció de les prescripcions supèrflues, més es retardaran les que són necessàries, aquelles en què el resultat pot modificar la decisió clínica en benefici del pacient.

El meu fill és hiperactiu o simplement és que és petit?

Cada vegada hi ha més pares preocupats perquè el seu fill ha estat diagnosticat de la síndrome de dèficit d'atenció i hiperactivitat (TDAH). De fet, als Estats Units, la proporció de nens compresos entre dos i cinc anys que van ser diagnosticats d'aquesta síndrome va augmentar més del 50% de 2007 a 2012. Es calcula que el 2016 la prevalença mundial de diagnòstic de TDAH en nens menors de 18 anys era del 5% i als Estats Units, per exemple, un 5,2% dels nens d'aquestes edats prenen medicació. Espanya és un dels principals països consumidors de metilfenidat, un dels medicaments utilitzats per tractar el TDAH, el consum del qual s'ha multiplicat per més de 30 els darrers 15 anys.

Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2017

Per cinquè any consecutiu, un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, ha publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, "2018 Update on Medical Overuse", en els que hi figurés alguna de les següents paraules clau: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate and unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2017. Es van seleccionar 910 articles que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.

Un 30% de les endoscòpies digestives tenen indicacions qüestionables

@varelalaf

En un article de la sèrie “Less is More” de Gastroenterology, tres digestòlegs, Shaheen, Fennerty i Bergman, després d’una àmplia revisió de la literatura, conclouen que el 30% de les endoscòpies digestives tenen indicacions qüestionables. Segons els autors, moltes guies de pràctica clínica estimulen el consum exagerat d’aquestes proves en situacions clíniques de dubtosa indicació, com per exemple les recomanacions per al seguiment dels pacients de baix risc de la malaltia de Barrett (reflux esofàgic), que segons ells son “acuradament equívoques”. Per altra banda, la cancerofòbia imperant fa recaure molta pressió en els gabinets d’exploració, els quals es veuen permanentment desbordats, no només per peticions poc apropiades, sinó per pautes de seguiment que s’avancen als requeriments exigits per les pròpies guies de pràctica clínica. 

La teoria dels reservoris i el sobrediagnòstic del càncer

La medicalització de la prevenció del càncer ha generat una certa confusió en moltes persones que han arribat a pensar que fent-se les revisions recomanades evitarien el risc de desenvolupar la malaltia, amb el que vindria a ser una semblança amb els controls anuals dels automòbils. La qüestió, no ben explicada ni entesa, és que moltes degeneracions canceroses de cèl·lules, especialment les glandulars (tiroides, mama i pròstata), no progressen, o ho fan d'una manera molt lenta. Els nostres cossos estan resignats, doncs, a conviure amb reservoris de càncer, per la qual cosa la seva detecció i tractament és una font de sobrediagnòstic. El següent gràfic del National Cancer Institute és molt il·lustratiu del fenomen.

Per una Medicina Interna d'Alt Valor

"Por una Medicina Interna de Alto Valor" és un document redactat per un grup de treball (Varela J, Zapatero A, Gómez-Huelgas R, Maestre A, Díez-Manglano J, Barba R.) i editat per la SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna) que fa una anàlisi extensa sobre el valor del que és imprescindible en la pràctica d'aquesta especialitat, ressaltant el raonament clínic i la necessitat d'obtenir la major efectivitat possible per al bé de la salut de les persones. Com que no és un text enciclopèdic, aviat el relat va desenvolupant la seva tesi: l'internista, en la seva vocació generalista, sobreviu en un món desfavorable. En primer lloc, molts dels fons de recerca es destinen a contestar preguntes irrellevants per al seu treball diari. Les publicacions científiques oculten els projectes que no obtenen resultats significatius i, d'aquesta manera, les meta-anàlisis i les revisions sistemàtiques indueixen a un optimisme irreal. D'altra banda, continuant amb la tesi de l'entorn desfavorable, el sobrediagnòstic i, especialment, la reducció de llindars de factors de risc estan ocasionant una allau de pre-malalts que reclamen més proves i més medicaments. La societat del consum envaeix la medicina i, aquí, l'internista necessàriament es mou malament, ja que la incertesa, tan habitual a la clínica, és molt difícil d'explicar en una societat enlluernada per la tecnologia, la imatge, la cirurgia i els nous medicaments.

Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2016

Per quart any consecutiu, un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, ha publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, "2017 Update on Medical Overuse. A systematic Review", en els que hi figurés alguna de les següents paraules clau: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate and unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2016. Es van seleccionar 1.224 articles (un volum molt superior als 821 de 2015 i als 440 de 2014) que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.

Hem d'estatinitzar la societat?

Una revisió Cochrane de 2011 va concloure que no hi havia prou evidència com per prescriure estatines a persones amb un risc cardiovascular inferior al 20% a 10 anys, afirmació que era consistent amb la guia britànica de NICE (2006-2008) i amb la de l'American Heart Association (2011). La sorpresa va venir quan, inopinadament, la revisió Cochrane de 2013 va canviar de parer i va baixar el dintell de les estatines al risc del 10% a 10 anys, recomanació que va ser ràpidament adoptada per les guies de NICE.

Fortament oposats a aquest canvi de criteri, John Abramson (Harvard Medical School), i col·laboradors, a "Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin?" asseguren que amb els criteris de 2011, a la població major de 60 anys, s'hauria hagut d'estatinitzar el 16% de les dones i el 48% dels homes, però que amb les recomanacions de 2013 el mercat es va ampliar a pràcticament tota la població de persones grans, donat que l'edat és la variable de risc cardiovascular més influent a les calculadores de risc. Els autors han revisat la meta-anàlisi que va originar el canvi de criteri ("The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials") i han arribat a conclusions que contradiuen les recomanacions de Cochrane de 2013:

Sobrediagnòstic: els perills de ser ric

Diversos estudis de base poblacional han demostrat que el nivell d'ingressos econòmics de les persones està relacionat amb la qualitat de la seva salut i amb els seus nivells de supervivència. Aquesta és una troballa que no fa més que confirmar el que intueix el sentit comú. Les persones benestants, en general, són més conscients, que el comú dels humans, que hi ha una manera saludable de viure la vida i, per això, els gimnasos s'han omplert de màquines, els entrenadors personals i les dietistes tenen més feina que mai i el mindfulness és un valor a l'alça. Cap estudi ha demostrat, però, que el major consum de serveis sanitaris per part de les persones benestants tingui cap influència en els bons resultats en termes de salut i mortalitat d'aquest grup poblacional.

El miratge del càncer dels rics

L'ús dels serveis sanitaris com un bé de consum, que s'observa especialment als que s'ho poden pagar, està donant senyals negatius, especialment en un dels terrenys més sensibles, el de la prevenció del càncer. Un article de H. Gilbert Welch i Elliott S. Fisher (Darmouth Institute), "Income and cancer overdiagnosis: when too much care is harmful", diu que, en els territoris nord-americans amb ingressos més alts, s'ha disparat la incidència de quatre càncers: mama, pròstata, tiroides i melanoma, en relació amb els territoris més pobres, sense cap reducció en la mortalitat. I la pregunta és: de què serveix anar a la cerca de càncers que encara no s'han manifestat clínicament si d'aquesta acció no se n'obté cap resultat? Malauradament, la resposta a aquesta pregunta no és neutra, no és que la prevenció secundària exagerada no serveixi de res, sinó que és negativa, ja que les conseqüències de l'inevitable sobrediagnòstic són palpables, amb la realització d'un munt d'intervencions, irradiacions i intoxicacions innecessàries.

L'optimisme ancestral i la tempesta perfecta

L'optimisme dels pacients

Quan les persones emmalaltim, o tenim por de fer-ho, per regla general confiem en els metges i, per extensió, en els sistemes sanitaris. Però ho fem més del compte? Una revisió sistemàtica, elaborada per investigadors del Centre for Research in Evidence-Based Practice de la Universitat de Bond (Austràlia), a partir de 35 enquestes (27.323 pacients en conjunt), conclou que el 88% de les persones sobreestimen els beneficis reals de les actuacions clíniques, mentre que el 67% infravaloren els efectes adversos.

Vegi'n, per exemple, que les expectatives de les persones en la reducció del risc de morir per part dels programes de prevenció secundària dels càncers de mama, de pròstata i d'intestins estan molt per sobre de les dades reals. La part fosca de les barres correspon al percentatge dels enquestats que sobreestimen els beneficis de les respectives proves preventives, i les creuetes de la dreta indiquen en quines d'elles aquest percentatge és igual o superior al 50%.

Sobrediagnòstic en depressió: hi ha portes que és millor no obrir

Ho avisava la jove Cecília als seus 13 anys a la genial pel·lícula de Sofia Coppola, basada en la novel·la homònima, "Les verges suïcides":

-Òbviament doctor, vostè mai va ser una nena de 13 anys.

És evident que la depressió en nens i adolescents és una important causa de discapacitat i genera un gran patiment a la persona i tot el seu entorn, per la qual cosa cal un maneig específic i adaptat a les necessitats d'aquesta edat. Basant-se en la gravetat d'aquesta patologia, la disponibilitat d'eines de cribat eficaç en la detecció de depressió i d'un tractament que millora el pronòstic, la United States Preventive Task Force va recomanar en 2009 el cribat de depressió per a tots els adolescents en un entorn mèdic i integrat amb els serveis de salut mental, tot i no disposar d'assaigs previs que justifiquessin aquesta intervenció.