Lliçons de la crisi dels opioides, un cas de sobretractament de conseqüències devastadores

Si són assidus a sèries americanes com House, The Affair o This is us els resultarà familiar el clàssic protagonista que, després d'un episodi de dolor agut, acaba esdevenint un addicte als opioides de prescripció mèdica com Vicodin,® OxyContin® o Percocet.® No creguin que es tracta d'una exageració dels guionistes. 

L'any 2015, l'esperança de vida als Estats Units va canviar de tendència i va començar a caure per primera vegada des de la Primera Guerra Mundial. Entre les causes, l'epidèmia de morts per sobredosi d'opioides, que es va multiplicar per sis entre 1999 i 2017(1) i va superar les morts associades a la sida en el seu pitjor moment o les relacionades amb la guerra del Vietnam. L'epidèmia va ser declarada emergència nacional pel Departament de Salut dels Estats Units el 2017 i, malgrat la campanya desplegada per combatre-la(2), encara avui moren 130 persones cada dia en aquest país per sobredosi d'opioides. Si els interessa el tema i volen aprofundir-hi, llegeixin el suplement que li va dedicar Nature al setembre d'aquest any. 

Segons el CDC, aquesta epidèmia té origen en la sobreprescripció massiva d'opioides per la comunitat mèdica que es va produir cap a la meitat dels anys noranta(2), amb una liberalització injustificada de les indicacions, de les dosis utilitzades i de la durada dels tractaments. Fins llavors, els opioides s'havien restringit a tractaments de curta durada per al dolor agut en pacients hospitalitzats i en el càncer terminal. Coincidint amb un agressiu llançament de nous opioides, se'n va començar a promocionar l'ús crònic per tractar lumbàlgies, cefalees o fibromiàlgia. Purdue, el fabricant d'OxyContin,® en va promoure la utilització massiva a través de la formació continuada dels metges (més de 20.000 cursos en sis anys), utilitzant com a canals les societats científiques i als líders d'opinió, en els quals “invertia” quantitats de diners ingents per promoure el discurs que el poder addictiu dels opioides estava sobrevalorat i que, havent-hi fàrmacs tan altament efectius i segurs per al control del dolor, era inadmissible que no es fessin servir d'una manera més liberal. L'American Pain Society va llançar el concepte del dolor com “la cinquena constant” i agències com la JCAHO van incloure en les seves acreditacions exigents estàndards de control del dolor, amb la qual cosa en van incentivar també una prescripció més liberal(3). Purdue va donar 3 milions de dòlars al Massachusetts General Hospital perquè la seva unitat del dolor passés a anomenar-se MGH Purdue Pharma Pain Center. 

La promoció es dirigia així mateix als pacients, als quals prometia una vida lliure de qualsevol mena de dolor o molèstia, i tot plegat va donar lloc a un gran èxit de vendes. 

Les prescripcions d'OxyContin® per al dolor no oncològic es van multiplicar per 10 entre 1997 i 2002. L'any 2015, el 37,8% de la població adulta dels Estats Units prenia opioides i la quantitat receptada era suficient per tractar tota la població del país durant tres setmanes(2). La medicació fluïa, no només a les mans dels pacients sinó també a les dels seus familiars i al mercat negre. Els pacients que havien desenvolupat trastorns addictius van començar a recórrer a alternatives il·lícites més barates com l'heroïna, de manera que aquesta primera onada va anar seguida, a partir de 2010, d'una altra caracteritzada per les morts per sobredosi d'heroïna i després per una tercera, que va començar el 2013, en la qual es va produir un increment espectacular de morts per sobredosis d'opioides sintètics, especialment fentanil o tramadol, d'ús il·legal però també sotmesos a prescripció mèdica.

  

La prescripció descontrolada es va començar a contenir a partir de 2011. L'any 2017, el Departament de Salut va llançar una campanya per combatre l'epidèmia. Alex Atzar, secretari d'estat de salut, resumeix els cinc pilars bàsics de l'estratègia en un vídeo divulgatiu. També el moviment Choosing Wisely va desenvolupar iniciatives específiques com ara “Opioid Wisely” de Choosing Wisely Canadà. 

No obstant això, les morts per sobredosi han continuat augmentant i superen les produïdes per accident d'automòbil i per armes de foc. Es tracta d'un cas de sobretractament de conseqüències sense precedents, en el qual als factors típicament implicats en casos de sobretractament se'n van sumar d'altres propis del sistema sanitari americà. Vegem-ne alguns: 

• La medicina basada en una “evidència” clarament esbiaixada per interessos comercials. Els opioides en realitat no són tan efectius per al dolor crònic no oncològic a llarg termini i tampoc és cert que el risc d'addicció sigui escàs. 
• La manca de coneixements sobre el dolor i d'avaluació crítica i independent de l'evidència per part dels clínics. El missatge que només l'1% dels pacients desenvolupa addicció es basava en una carta al director de 1980 que va ser citada i tornada a citar reiteradament. Es tractava d'un estudi retrospectiu en pacients que havien rebut opioides durant un episodi d'hospitalització i que, per tant , no era generalitzable a pacients en tractament crònic(4).
• La influència dels interessos comercials en els líders d'opinió, les societats científiques i l'Administració. 
• La impunitat amb què van actuar les empreses farmacèutiques durant anys, utilitzant pràctiques corruptes per incrementar les vendes i arribant a acords econòmics amb les famílies en casos de denúncia. 
• La publicitat directa al consumidor. A diferència del que passa a Europa, l'FDA permet la publicitat directa al consumidor des de 1977. 
• La gran accessibilitat als opioides gràcies a la proliferació dels anomenats pill mill o consultes exprés de tractament del dolor que en realitat eren expenedors de receptes d'opioides pràcticament sense visita mèdica. Als Estats Units no hi havia un sistema que permetés detectar diverses prescripcions per al mateix pacient.
• La falta d'accessibilitat a programes d'atenció a l'addicció. Els primers anys de l'epidèmia, l'addicció no es considerava una malaltia i era motiu d'estigma i càstig. No hi havia programes de metadona, intercanvi de xeringues, narcosales, accés a naloxona, etc. 

Espanya, amb 1,48 morts per 100.000 habitants any per sobredosi d'opioides el 2016, i els països europeus en general estan lluny de les xifres dels Estats Units, que superen les 13 morts per 100.000 habitants. Això no obstant, a Espanya, entre 2008 i 2015, el consum d'opioides amb recepta va créixer el 83,59%, especialment a compte del tramadol i les diverses formes d'alliberament ràpid de fentanil que s'utilitzen majoritàriament en el tractament del dolor crònic no oncològic.

Els pitjors efectes adversos dels opioides no són immediats i no desapareixen amb la simple suspensió del tractament. De la mateixa manera, els pitjors efectes de l'onada de sobreprescripció d'opioides dels noranta, una veritable epidèmia d'addicció i mort per sobredosi de tota mena de drogues, no van ser immediats i encara avui continuen destruint vides, famílies i comunitats malgrat que la prescripció d'opioides es va començar a controlar a partir de 2011(1). Hauríem d'estudiar i entendre como va sorgir aquesta crisi als Estats Units i els seus efectes a llarg termini per reflexionar i evitar que el mateix fenomen es torni a repetir en altres països com el nostre. 

Bibliografia 

1. DeWeerdt S. The natural history of an epidemic. Understanding how the opioid epidemic arose in the United States could help to predict how it might spread to other countries. Nature 2019; 573:S10-S12.   

2. CDC overdose understanding the epidemic.

3. Baker D. History of The Joint Commission’s Pain Standards. Lessons for Today’s Prescription Opioid Epidemic. JAMA 2017; 317(11): 1117-8.

4. Porter J. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med 1980: 302: 123. 

5. Helmerhorst  GT. An epidemic of the use, misuse and overdose of opioids and deaths due to overdose, in the United States and Canada. Is Europe next? Bone Joint J 2017;99-B:856-64.