Mesurar la nostra eficiència: com anem?

Tot i que el concepte d'eficiència és fàcil d'entendre si el considerem com el sistema que utilitza els recursos (inputs) per millorar la salut de la població, no és tan fàcil de mesurar com sembla a causa dels múltiples problemes metodològics que sorgeixen. La relació entre els inputs i els outcomes en el sector sanitari és complexa i està influïda per múltiples factors externs al control del sector sanitari mateix.

El grup d'experts d'avaluació del funcionament del sistema sanitari (HSPA Health System Performance Assessment) de la Unió Europea ha publicat recentment un informe sobre aquesta qüestió (1).

Unitats de Gestió Clínica, qüestió d'estratègia

Quan es parla d'Unitats de Gestió Clínica (UGC) es detecten dos aspectes sobre els quals, penso, hi ha unanimitat. L'un és en la finalitat de la iniciativa. Veig força consens en els fonaments de les noves unitats que es creu que haurien d'estar basades en l'experiència dels pacients, la qualitat dels processos clínics i l'efectivitat de les accions. L'altre punt sobre el qual hi ha acord és a pretendre que les UGC gaudeixin de la màxima autonomia possible (recordi's les aportacions de Michael Porter al respecte). On observo, però, desencert, i fins i tot desorientació, és en l'estratègia de desplegament dels nous models.

Els controvertits decrets de gestió clínica

Algunes comunitats autònomes han optat per l'elaboració de decrets de gestió clínica i, com era d'esperar, han situat el tema en l'entorn de la política, amb tot el que això comporta. Per posar alguns exemples: El "Servicio Andaluz de Salud" va redactar un esborrany legislatiu l'any 2011 que va tenir l'oposició de la "Asociación de Defensa de la Sanidad Pública" i a dia d'avui encara no ha estat aprovat. A Galícia, en canvi, sí que hi va haver un decret, tot i que va comptar amb el rebuig dels sindicats i de certs grups professionals, oposició que va aconseguir que un tribunal n'anul·lés una part. A Castella i Lleó el decret de gestió clínica s'ha aprovat després d'haver-lo hagut d'adaptar a una sentència prèvia.

Plans d'estalvi: 5 errors / 5 propostes

Recorden unes joguines de l'era analògica que quan el jugador posava la peça en el lloc equivocat sonava una sirena de fira i s'encenia el llum vermell del nas? Ara sembla una antigalla naïf, però m'ha agradat que Robert Kaplan i Derek Haas hagin escollit la imatge d'un d'aquests jocs, i precisament un que consisteix a operar apropiadament un pacient, i que ho hagin fet per il·lustrar un article seu editat al blog de Harvard Business Review, "How not to cut health care costs".

Davant de les retallades pressupostàries, afirmen, els gerents sanitaris de tot el món apliquen la mateixa recepta: reduir despeses de personal (tant en plantilles com en salaris), optimitzar l'ús d'espais per estalviar serveis generals, aturar inversions i racionalitzar compres. Els autors no diuen que aquest pack de mesures estigui mal fet, sinó que el que qüestionen és que, si darrera d'aquestes polítiques no hi ha un pensament estratègic que combini recursos per obtenir els millors resultats de la manera més eficient possible, els esforços del pack bàsic d'estalvi poden arribar a ser contraproduents per a la salut de les persones, però també per a l'economia de les organitzacions.

Per tot això, és d'agrair que l'article analitzi 5 errors del pack bàsic d'estalvi, al mateix temps que proposi 5 alternatives centrades en l'eficiència i l'efectivitat.

El biaix de l'statu quo

L’article seleccionat de JAMA (Volpp 2012) diu a la seva introducció (tradueixo): Molts dels serveis sanitaris oferts als Estats Units són de baix valor, el que significa que el cost de la prestació d'aquests serveis és massa elevat en relació al benefici per a la salut que aporten. En alguns casos l'atenció rebuda pot no tenir cap valor o, fins i tot, pot ser perjudicial. Exemples de serveis de valor baix o negatiu inclouen la cirurgia innecessària o el diagnòstic per imatge que no canviarà en res la gestió clínica del procés. S'estima que el 30% dels 2,5 trilions de dòlars (bilions nostres) que Estats Units gasta en serveis sanitaris aporten poc benefici, per tant hi ha un neguit important per millorar l'eficiència i l'efectivitat del sistema.

El biaix de l’statu quo

Aquest article de Volpp m’agrada perquè planteja l’assumpte de l’statu quo. I això és oportú perquè ara per ara només estem acostumats als debats sobre introducció de noves tecnologies, o nous fàrmacs, i potser per això ja comencem a valorar l’oportunitat de la innovació en termes de cost-eficiència o fins i tot de cost-efectivitat. Em refereixo als 150.000$ de la introducció de trastuzumab en casos de metàstasi de càncer de mama per any de vida guanyat, o als 370.000$ de l’ús d’erlotinib per a casos de càncer avançat de pàncrees (Weinstein 2010). Però la pregunta de l’statu quo és: ens qüestionem el cost-efectivitat de les activitats clíniques que estem fent cada dia, o és que l’statu quo d’haver aconseguit una posició en la cartera de serveis ja les exonera del dubte?

Per il·lustrar això de l’statu quo, i no ser exahustiu, he triat un parell d’exemples del camp de les activitats preventives i un parell més del de les activitats assistencials suposadament curatives.

Exemple 1 - PSA

Gairebé totes les mútues, tant públiques com privades, ofereixen als homes que ja han complert 50 anys la possibilitat de fer-se un test anual de PSA (Prostate Specific Antigen). No sembla que sigui un test especialment car, però ara la controvèrsia se centra en els desavantatges de la detecció precoç, degut a que, segons els experts, no està clar que aquesta aporti més vida als pacients, però sí que sembla, en canvi, que el sobretractament que se’n deriva pot ocasionar nous problemes a la seva vida quotidiana (incontinència, impotència). Els grups d’experts clamen per informar bé de tot això als homes abans de fer-se el test, però les mútues, tossudament, continuen oferint el PSA anual a la seva cartera preventiva, sense més consideracions.

Per si estan interessats en aquesta qüestió els ofereixo el link del National Cancer Institute d’EUA.

Exemple 2 - Papanicolau

Si es compara el cost del cribatge anual per a càncer de cèrvix en relació al cribatge bianual, el cost per any de vida guanyat de la primera programació és de 800.000$ respecte la segona (Weinstein 2010), i malgrat saber-se aquest cost tan desproporcionat, moltes dones i molts ginecòlegs continuen amb la pràctica habitual del papanicolau anual.

Exemple 3 - Seguiments a llarg termini

Per a aquest exemple he triat un tema d’avaluació ben poc comú: els seguiments de llarg termini de malalts que han tingut en algun moment de la seva vida algun procediment quirúrgic o mèdic important. Resulta que en, aquestes situacions, els especialistes apliquen pautes de controls que la majoria de vegades no consta que tinguin cap suport en l’evidència. És habitual veure, als hospitals, malalts amb controls programats cada sis mesos o cada any, amb peticions de biomarcadors, ressonàncies o PET. Es tracta de l’statu quo del gran consum de la tecnologia diagnòstica. ¿Estem segurs que l’aplicació de les proves diagnòstiques per als seguiments de llarg termini és l’adequada, o més aviat estem davant de casos clars de sobreactuació?

Per il·lustrar una mica millor aquest exemple he escollit un retall d’una de les 5 qüestions (la que té el número 4) que la Societat Americana d’Oncologia Clínica recomana que s’haurien de qüestionar.

Exemple 4 - Hospitalitzacions potencialment evitables

John Wennberg ha demostrat, a bastament, (Wennberg 2010) que la disponibilitat de llits d’hospital en un territori és el principal traçador de la quantitat d’ingressos hospitalaris que hi ocorren, i no ho és en canvi el rigor clínic en els criteris adoptats sobre quins malalts es creu que una estada a l’hospital els hi pot aportar algun valor afegit. L’assumpte és clar: més llits, més ingressos, al marge d’altres consideracions, fins i tot de les més purament clíniques.

Si fem una estimació, amb dades catalanes que són les que ara mateix tinc a la taula, dels ingressos hospitalaris potencialment evitables, ens trobem amb xifres molt remarcables que immediatament refinaré, perquè a ningú se li escapa que per molt bona gestió clínica que apliquem, aquesta xifra mai serà zero. Doncs bé, si imaginem que el conjunt d’hospitals catalans tingués un nombre d’ingressos potencialment evitables com els del quartil d’hospitals catalans que té les xifres més baixes (benchmarking pur), el sistema, i els malalts, es podrien estalviar més de 30.000 ingressos hospitalaris a l’any. Però  en canvi el model de finançament als centres continua pagant per alta, al marge de consideracions d’idoneïtat (cal aclarir que això passa no només a Catalunya, sinó arreu).

Discussió

Avui he volgut parlar d’un assumpte que afecta a la part nuclear del cor business de la gestió clínica. I per això crec que és necessària la introducció d’un esperit crític sobre les pràctiques clíniques més comunes, perquè degut al gran poder diagnòstic i curatiu dels recursos dels quals disposem, aquesta reflexió de l’statu quo s’hauria d’imposar amb més força i no només per qüestions d’hipotètics malbarataments, sinó també per la capacitat que tenim de causar problemes afegits a persones malaltes com a conseqüència de sobreactuacions clíniques innecessàries.

Bibliografia

Volpp KG, Loewenstein G Asch DA. Assessing Value in Health Care Programs. JAMA, May 23/30 2012;307,20:2153-4.

Weinstein MC, Skinner JA. Comparative Effectiveness and Health Care Spending. Implications for Reform. NEJM 2010.326;5:460-5.

Wennberg JE. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010.

Pel proper dilluns 4 de febrer, continuant amb la línia de l’avaluació de programes sanitaris, parlaré de com afrontar la idoneïtat de nous models organitzatius i de noves actuacions clíniques. Quin valor poden aportar? Com es poden finançar?

Reflexions a partir del darrer informe d'avaluació de models de Iasist

Fa un parell de setmanes Mercè Casas va presentar a la seu d’ESADE de Madrid l’informe “Evaluación de resultados de los hospitales en España según su modelo de gestión”. Aquest treball, que ja va tenir una primera edició ara fa cinc anys, compara un seguit d’indicadors de qualitat, d’adequació i d’eficiència, entre un grup de 41 hospitals de “gestió directa” (amb personal estatutari) i un altre de 37 hospitals de models de gestió diversos, que es caracteritzen per una relació contractual amb l’administració (amb personal laboral).

Per si algú no ha tingut l’ocasió de llegir l’original de l’informe, a continuació els recullo el resum de les seves principals troballes:

Aquests resultats tenen poc marge per a la controvèrsia, almenys per a la conceptual. Sembla doncs evident que l’ús d’instruments empresarials en la gestió dels serveis públics, afegit a una gestió de recursos humans més àgil que la funcionarial tradicional, millora l’eficiència de les organitzacions sense empitjorar-ne la qualitat de les seves prestacions. Val a dir que en temps de dificultats de les finances públiques, aquesta nova aportació de Iasist és un tresor, sobretot perquè l’informe afirma que l’impacte d’estalvi potencial només en els 41 hospitals de gestió directa de l’estudi podria ser de 1.475 llits.

Algunes limitacions i consideracions al treball

Aquest estudi només és vàlid si es tenen en compte les limitacions pròpies del seu disseny, sobretot en el fet que la tria ha estat d’hospitals petits i mitjans, sense especialitats de referència ni trasplantaments sòlids. És important recordar aquesta limitació perquè si no a algú li podria semblar contradictori que en el TOP20 (que organitza també Iasist) d’enguany, 4 hospitals de “gestió directa” hagin estat seleccionats com els millors en les seves respectives categories d’hospitals de referència i hospitals grans: Arnau de Vilanova de Lleida, Bellvitge, Gregorio Marañón i Universitario de Salamanca.

Una altra consideració que el propi informe recull a les seves conclusions és que dintre de la variabilitat natural del grup d’hospitals de “gestió directa”, n’hi ha alguns amb resultats notables pel que fa a l’eficiència. I cito literalment: “Es necesario analizar cuales son los factores que subyacen en la consecución de dichos resultados que indican una cierta superación de las barreras de este modelo de gestión y que pueden servir de guía al resto de centros de este tipo.”

Cal dimonitzar el model de “gestió directa”? O bé la manera com s’exerceix?

A primer cop d’ull sembla que la separació de funcions entre el comprador i el proveïdor de serveis, tan propi del model de concertació català, és el sistema que dóna més agilitat d’adaptació i més bons resultats. No en va la majoria de sistemes de salut que procedeixen d’antigues seguretats socials amb “gestió directa” intenten canviar cap a models contractuals més propis dels països amb tradició mutualística com Alemanya o els Estats Units.

Arribats a aquest punt, no els hauria d’estranyar que els parli de Kaiser Permanente, perquè crec que el referent d’aquesta companyia ens pot aportar llum al debat que ens ocupa. KP és una mútua que neda a contracorrent en el seu propi país, perquè d’antuvi va decidir no contractar serveis a altres, i va pensar: “qui millor que nosaltres mateixos pot entendre el que els hi fa falta als nostres mutualistes?” I per això KP va tramar una xarxa d’hospitals de “gestió directa” amb metges assalariats.

Per tant, abans de dimonitzar la “gestió directa” i, atenent la invitació de les conclusions de l’informe de Iasist d’analitzar quins són els factors que fan que alguns dels hospitals de “gestió directa” siguin eficients i competitius, val la pena donar un cop d’ull a com els hi va la cosa als hospitals de KP.

La qualitat dels hospitals de KP és competitiva

17 hospitals de KP han estat TOP (4 de desembre 2012) en el concurs que organitza “Leapfrog Group” (un grup independent molt interessant del qual ja en parlaré en un altre post). KP ha aconseguit, en aquest concurs, el 25% dels premis (en van donar 67) sobre una enquesta que es va fer a 1.000 hospitals de tota la geografia americana. Val a dir que aquests premis se centren només en qualitat assistencial i seguretat clínica, i no en eficiència.

L’efectivitat de KP és també competitiva

Per complementar la informació anterior, cal afegir que KP va ocupar la primera posició en el concurs de 2011 que organitza Hewitt Health Value Initiative (una iniciativa privada d’avaluació de les pòlisses d’assegurança) en obtenir un valor de l’índex sintètic de cost-efectivitat un 15% per damunt de la mitjana.

Conclusions (aquestes meves)

Per començar parteixo de la base que en matèria de serveis sanitaris el model organitzatiu perfecte no existeix, i per això el que fan tots els països és afermar-se al model que creuen que els és convenient, tot i que al mateix temps intenten copiar les coses que sembla que els hi van bé als de l’altre model.

El model contractual és més àgil, però sovint els objectius lícits de pervivència d’un centre proveïdor creen tensions (per excessos d’activitat innecessària, o per defectes de qualitat) a la mútua que els hi compra els serveis. El model de “gestió directa”, al seu torn, té una tendència innata a una burocratització i a uns excessos de fiscalització, almenys al nostre país, que en molts aspectes aconsegueixen fer-lo ineficient, malgrat els esforços de molts dels seus benintencionats professionals.

Per tot això, crec que si algú és amant de la gestió directa (que no és el meu cas), per superar les ineficiències inherents al model, hauria de tenir cura d’analitzar quins són els factors que expliquen els bons resultats, emmirallant-se tant en els projectes d’èxit de “gestió directa”, que n’hi ha, com en els hospitals de KP. I s’ho mirin per on s’ho mirin, s’adonaran que la clau principal per a la bona marxa dels projectes és la implicació dels professionals: líders engrescats, equips multidisciplinars amb bons rendiments, claredat en els objectius assistencials... Vaja, com Kaiser.

Si els ve de gust, els invito a agregar-se al debat que sobre aquest assumpte he obert a linkedin: “Avances en gestión clínica”.

Com ja vaig anunciar, per al proper dilluns 17 de desembre he preparat un post sobre l’espectacular transformació de les grans institucions psiquiàtriques en el món occidental. Què s’ha fet dels manicomis? Han tingut èxit els programes comunitaris alternatius? S’ha anat massa lluny?