Els programes de cribratge mancats d'avaluació independent

Jordi Varela

Editor

Un grup d'experts en programes de cribratge han publicat un article al BMJ, "Health screening needs independent regular re-evaluation", en el que reclamen establir nous criteris per avaluar la prevenció secundària de manera independent. Afirmen que aquests programes van néixer en unes determinades circumstàncies i que ara moltes d'elles, com la incidència de les malalties cribrades, els avenços diagnòstics o els nous tractaments han canviat força, cosa que fa que el balanç entre efectes positius i negatius dels cribratges ja no és el mateix. Els autors de l'article també diuen que els estudis que van justificar la creació de determinats programes no van tenir en compte l'impacte del sobrediagnòstic i del sobretractament, fet que, en el mòn real, ha empitjorat les estimacions en mortalitat i en anys de vida guanyats. 

Quan el sobrediagnòstic es polititza

Rudy Giuliani, alcalde republicà de Nova York aquell fatídic 11 de setembre, en un míting electoral va dir: "Vaig patir un càncer de pròstata ara ja fa 5 ò 6 anys i dono gràcies a Déu de ser ciutadà nordamericà perquè aquí la probabilitat de supervivència als cinc anys per a aquest càncer és del 82%, mentre que al Regne Unit, degut a la medicina socialitzada, aquest valor és només del 44%." Cal aclarir que a EUA el cribatge del PSA està molt estès, mentre que al Regne Unit no. Segons Gerd Gigerenzer (el cas l'he extret del seu llibre "Risk Savvy"), les paraules de Giuliani encobreixen un gran error, perquè en realitat, encara que sembli una contradicció, la mortalitat per càncer de pròstata en els dos països és pràcticament la mateixa. Llavors, com pot ser que les supervivències siguin tan diferents? Per explicar-ho, Gigerenzer descriu dos biaixos que fomenten l'error intencionat del polític conservador:

No es podrien explicar millor els números del càncer?

Cristina Roure ens explicava en un post de la seva sèrie "Pantone", en aquest blog, una experiència que Gerd Gigerenzer, Director del Max Planck Institute for Human Development de Berlin, va escriure en el llibre "How to know when numbers deceive you", en la qual més de la meitat dels ginecòlegs enquestats no van encertar, després d'haver vist les dades científiques publicades, quina era la probabilitat de tenir càncer d'una dona assimptomàtica amb una mamografia preventiva positiva. De fet l'error de la majoria dels col·legues va ser monumental: van dir que era d'un 90% quan en realitat era d'un 10%.

En un post recent vaig comentar el llibre de Peter Ubel "Critical Decisions", en el qual l'autor demostra quina és la força emocional dels números, tant per als pacients com per als metges. En aquesta línia, certament preocupant, els vull presentar un bri d'esperança. Hi ha maneres de presentar els números per reduir el desconcert regnant. Molts experts ens vénen avisant que hem de fugir dels percentatges, dels inefables formatgets i dels riscos relatius, i ens hem d'acostumar a parlar als pacients de números reals, pictogrames amb persones i riscos absoluts. Per fer-me entendre els presento un parell de gràfics del Harding Center for Risk Literacy, centre que està en l'òrbita de Gigerenzer i del Max Planck. El primer d'ells és un pictograma sobre l'avaluació dels programes preventius de càncer de pròstata a base de controls de PSA i tacte anal de la glàndula.

Com es pot mesurar el valor salut?

En un principi semblaria que parlar del valor salut seria com iniciar un debat en l’àrea de l’epistemologia. En canvi, en mans de Michael Porter, aquest assumpte esdevé molt pràctic: “Quins resultats en termes de salut s’han obtingut i què ha costat aconseguir-los”. Dit així sembla prou clar, però a continuació és lògic que ens preguntem: “Què és un resultat en termes de salut?”

Com que el reconegut professor de Harvard ens veu, als que ens dediquem a això, una mica embussats, ell mateix ens dóna una pista a la taula següent, proposant-nos tres nivells de resultats (tiers) i dos subgrups dins de cadascun.

Ara, amb la taula anterior a la retina, posem-nos a la pell d’una Unitat de Gestió Clínica que té necessitat de presentar els seus resultats clínics, més enllà dels indicadors habituals d’idoneïtat i eficiència.

Si, per exemple, parlem d’una unitat funcional responsable d’un procés oncològic, una dada molt rellevant hauria de ser la supervivència dels pacients tractats en un període determinat, posem 5 anys. I tot i admetre que aquesta seria una informació molt útil, no tenim, en canvi, cap coneixement, a hores d’ara, de quines són les supervivències atribuïbles a les diferents unitats oncològiques del nostre país.

Ara bé, malgrat aquesta inexplicable carència, fem el supòsit que aconseguim saber supervivències atribuïbles als resultats de la feina d’unitats oncològiques específiques (somiar és gratis). Llavors no estaria gens malament que aquesta dada la relativitzéssim amb un denominador de costos, i així obtindríem el valor salut d’inspiració porteriana.

Supervivència als 5 anys

Valor salut = ---------------------------------------------------------------------------------------------

Costos del procés (en la perspectiva dels 5 anys)

Imaginin-se com d’interessant seria conèixer el resultat de la fracció anterior de totes les unitats de càncer de tiroides, per exemple, si per mala sort ens acabessin de diagnosticar aquesta patologia i visquéssim en un sistema en el qual poguéssim escollir lliurement, i a més haguéssim de pagar el procés de la nostra butxaca.

Aquest cas del tiroides pot semblar una mica dramàtic (tot i que està basat en la realitat), però si analitzem els altres nivells (tiers) de la taula porteriana, ens podríem proposar fer ara el mateix exercici per a diferents resultats de salut, menys contundents que el de vida o mort, però probablement molt rellevants per determinar el valor que determinats processos clínics aporten a la salut de les persones.

Però abans d’oferir un exemple explicatiu de cada tier, m’agradaria recordar el seu significat:

Tier 1 primera casella	Supervivència
Tier 1 segona casella	Nivell de salut aconseguit o recuperat
Tier 2 primera casella	Temps de recuperació i de retorn a l’activitat
Tier 2 segona casella	Problemes apareguts en el procés terapèutic
Tier 3 primera casella	Sostenibilitat del nivell de salut aconseguit
Tier 3 segona casella	Problemes a llarg termini del procés terapèutic

I ara vegin un exemple de cada tier, llevat de la primera casella del primer, donat que amb el suposat cas del càncer de tiroides ja el dono per il·lustrat:

Tier 1 segona casella. Probabilitats de recuperació funcional després d’una artroplàstia de maluc que pot acreditar una unitat funcional especialitzada en recanvis de grans articulacions

Tier 2 primera casella. Temps de retorn a la vida normal (la que es tenia abans) d’una unitat de salut mental especialitzada en tractament d’ansietat i depressió

Tier 2 segona casella. Probabilitats de desenvolupar incontinència d’un procés conservador de tractament de càncer de pròstata, en relació a un tractament intervencionista, sempre que les dues pautes hagin demostrat resultats de supervivència comparables

Tier 3 primera casella. Probabilitats de desenvolupar una retinopatia en els pacients diabètics tractats per un determinat equip multidisciplinar especialitzat

Tier 3 segona casella. Probabilitats de desenvolupar un limfedema en les dones tractades de càncer de mama en una unitat funcional específica

Discussió

Hem de celebrar aquest treball de Michael Porter perquè és la primera vegada que hem vist una proposta que dóna peu a desenvolupar indicadors destinats a mesurar el valor salut, malgrat que a ningú se li escapen les dificultats que s’hauran d’enfrontar per donar consistència i solidesa estadística a aquest nous índexs, especialment les complexitats referents a l’estimació de costos del global dels processos.

Però no sóc pessimista, perquè recordin que abans dels GRD ningú creia que fos possible catalogar la casuística hospitalària, i es va fer. Tot i que no va ser aliè a l’èxit del desenvolupament del nou sistema, el suport que va rebre del govern federal americà i a la decisió de Medicare d’adoptar-lo com a base per al pagament prospectiu als hospitals.

Bibliografia

Porter ME. What is value in health care? NEJM 2010 363;26:2477-81. Els annexos, que contenen les taules, com la que ha estat escollida per a aquest post, es poden baixar en pdf.

El proper dilluns 28 de gener començaré a introduir el nou concepte d’appropriatennes en gestió clínica, o com ajustar les organitzacions a les activitats clíniques que aporten valor, com deixar de fer les activitats que no n’aporten i com finançar tot plegat.