La prestació de
serveis de salut mental ha donat un gir espectacular en els darrers 40 anys,
per aquest motiu penso que un bloc
com aquest, especialitzat en ”Avenços en gestió clínica”, està obligat a
fer-se’n ressò.
El tancament
massiu dels manicomis
La crítica a la
institucionalització de malalts psiquiàtrics en manicomis va començar a finals
de la dècada dels 60, malgrat que el tancament de llits es va anar observant al
llarg dels 80, i sobretot dels 90, com es pot veure a la gràfica següent:
Segons un informe de
la London School of Economics and
Political Science (Medeiros 2008), on hi poden trobar la gràfica anterior, la
desinstitucionalització psiquiàtrica té tres components principals:
- El trasllat de
malalts des dels centres psiquiàtrics a la comunitat.
- La implicació dels
hospitals generals.
- El desplegament de
serveis comunitaris alternatius.
El document citat recull
les peripècies dels països europeus per afrontar aquestes polítiques, sobretot
a partir de la famosa llei italiana 180 de l’any 1978 que va ordenar el
desmantellament de les institucions psiquiàtriques. El treball admet, però,
que, tot i l’encert d’aquesta política, les dificultats en l’operativa de
cadascun dels tres components citats anteriorment han estat grans.
Les bases per a
la transformació
En un document força
actual de la Unió Europea (Caldas 2011) es parla de les bases que han promogut
aquests canvis tan radicals. Veiem-ne un resum:
Raons per a la
desinstitucionalització de malalts mentals
|
1. Millora
l’accessibilitat dels pacients als serveis
|
2. Millora la
satisfacció dels pacients
|
3. Ajusta els
serveis a les necessitats reals
|
4. Millora el
continuum assistencial
|
5. Millora
l’adherència al tractament
|
6. Redueix l’estigmatització
|
7. Promou la
rehabilitació
|
8. Estabilitza els
símptomes amb més facilitat
|
Alguns estudis
mostren que aquestes polítiques “comunitàries” aporten millores en el
cost/efectivitat, però aquest assumpte no queda del tot clar, i si hi ha algun
resultat aïllat, en tot cas no és generalitzable.
S’ha anat massa
lluny?
El professor de
Psiquiatria Comunitària del Imperial
College de Londres, Peter Tyrer, en un article publicat fa poc al British Medical Journal (Tyrer 2011), es
pregunta ja en el titular: S’ha anat massa lluny amb el tancament de llits
psiquiàtrics?, i ja veuen com, des de la seva experiència de 45 anys de
psiquiatre comunitari, respon sense embuts: “Yes”.
Al Regne Unit s’ha
passat de 155.000 llits psiquiàtrics a 27.000, la qual cosa, diu el professor
Tyrer, és una exageració. Afirma que la situació ha canviat del “out of sight, out of mind” al “out of hospital, do not mind”. L’opinió
del professor és que una barreja, ben dissenyada, de serveis comunitaris i de
serveis institucionals de suport és necessària per preservar una bona qualitat
de serveis. També admet que enyora les antigues plantes residencials de clima balneari.
Estratègies per
desplegar bons serveis per als malalt mentals
Tot apreciant les
opinions personals, com les del professor Tyrer, em sembla encertat com a
cloenda del post, veure les
estratègies que la Unió Europea proposa per continuar amb les reformes i amb la
millora dels resultats clínics (Caldas 2011):
1.
Existència
d’una política de salut mental que estableixi la visió, els valors i els
principis desplegats per un pla global.
2. Desplegament
de serveis comunitaris de salut mental i de xarxes de serveis psicosocials de
suport domiciliari i familiar.
3. Integració
dels serveis de salut mental dintre dels equips d’atenció primària i
desplegament d’unitats de Psiquiatria en els hospitals generals.
4. Oferta
de serveis institucionals (no comunitaris) especialitzats per als malalts
mentals amb necessitats més complexes (potser aquests serien els serveis que
enyora el professor Tyrer). També es reclama una estratègia de millora de
l’atenció mèdica física per als malalts mentals crònics.
Discussió
Aquestes 4 línies
estratègiques són les principals, segons el document de la Unió Europea, tot i
que, com ja intueixen, l’informe parla a bastament de molts altres aspectes,
també estratègics, que en aquest post,
per raó de brevetat, no tenen cabuda, com serien la major implicació dels
propis malalts en el seu procés terapèutic i rehabilitador, o bé la necessitat
de més recerca i avaluació.
Des del meu punt de
vista, a Catalunya, dintre de les complexitats pròpies d’una transformació
d’aquestes característiques, els successius plans de salut mental desplegats
per la Generalitat, i que ja van començar les Diputacions a finals dels 70,
donen un còmput força positiu, tot i que si es dóna un cop d’ull a les
estratègies recomanades per la Unió Europea, és evident que no només no es pot
baixar l’atenció, sinó que hi ha molts camps a reforçar, si el que es vol és
continuar millorant serveis i resultats.
Per part meva, una
felicitació als col·legues de la salut mental. Tenien un greu problema de
serveis clarament basats en valors medievals, i en pocs anys han aconseguit un
tomb (malgrat totes les limitacions) espectacular, del qual tots els que avui
estem amoïnats sobre com podem reorientar els serveis sanitaris cap la
cronicitat, n’hauríem d’aprendre, i molt, i per això he cregut oportú escriure
aquest post.
Bibliografia
Medeiros H, McDaid
D, Knapp M and the MHEEN Group. Shifting care from hospital to the community in
Europe: Economic challenges and opportunities. Londons School of Economics and
Political Science january 2008.
Caldas JM, Killaspy
H. Long-term mental health care for people with severe mental disorders.
European Union 2011.
Per al proper
dilluns 24 de desembre he preparat un post
sobre dos informes de New England i del Lancet crítics amb la pràctica de
l’oncologia en el món occidental.
