Un planeta més saludable on envellir amb més bona salut

Marco Inzitari
Manejar amb cura

@varelalaf

Les polítiques públiques sovint han de conciliar exigències i urgències que semblen contradictòries. A vegades fa la impressió que es tracta d'una cursa d’equilibris cap al “mal menor”.

La salut planetària, la salut mental i l’envelliment saludable de la població estan en aquest moment sobre la taula com a qüestions candents i prioritats públiques. Les estratègies per abordar aquests tres reptes, però, són conciliables.

Recerca en salut pública, a propòsit de l'aigua

Jordi Varela

Editor

Les pèssimes condicions higièniques dels barris obrers que havien crescut a l’ombra de la revolució industrial en el segle XIX, van obrir el pas a les epidèmies de còlera, provocant un gran temor popular per la ferocitat de la malaltia. D’entre aquells innombrables brots de còlera, val la pena prestar atenció al de Londres de 1854, el qual ha passat a la història de l’epidemiologia gràcies John Snow, un metge que, amb el seu treball metòdic, va aconseguir tres fites transcendents: va trobar el focus de l’epidèmia, va fer que l’ajuntament el tanqués i va crear una metodologia cartogràfica que, des de llavors, va esdevenir la base de l’epidemiologia de camp. La crònica diu que la situació va ser especialment crítica en el barri del Soho, on hi van morir set-centes persones en menys d’una setmana i John Snow, que tenia la consulta prop d’aquell barri, es va entossudir a trobar el focus de tot aquell mal. Convé recordar que Snow, ni ningú del seu temps, tenia ni idea que les epidèmies les provocaven els microbis. 

El valor de l'activitat clínica s'enfonsa en un món massa desigual

Jordi Varela

Editor

Bogotà

Thomas McKeown, un epidemiòleg britànic del segle passat, va observar que la millora de les condicions econòmiques empenyien el creixement i el benestar de les poblacions, per damunt de la influència dels avenços mèdics. Amb aquesta tesi, McKeown es va haver d’enfrontar al corrent de pensament majoritari que, en els seus temps, defensava just el contrari. En aquesta dialèctica entre la visió social i la mèdica, l’epidemiòleg britànic va comptar amb notables adeptes, com l’austríac Ivan Illich, un filòsof amb posicions contràries a les actuacions mèdiques poc sustentades. Per reblar el clau de la medicina social, l’any 1981, Marc Lalonde, ministre del govern canadenc, va proposar que les polítiques de salut no s’haurien de cenyir al sistema sanitari, sinó que s’haurien d’ampliar als determinants més influents, com els socials, els econòmics, els culturals o els mediambientals. A partir de l’informe Lalonde, la tesi de McKeown ha anat guanyant terreny i avui és universalment acceptat que els determinants socials influeixen en un 75% o més en la salut de les poblacions.

La transformació digital com a nou determinant de salut

Elena Torrente

Fil d'Ariadna

El Ministeri de Sanitat ha publicat recentment l'Estratègia de Salut Digital del Sistema Nacional de Salut. El document, molt alineat amb l'estratègia de l'OMS i de la Unió Europea en aquesta matèria, presenta tres grans línies d'actuació: 

1. Desenvolupament de serveis sanitaris digitals orientats a les persones, a les organitzacions i als processos que integren el sistema de protecció de la salut, amb un enfocament d'equitat. 
2. Generalització al màxim de la interoperabilitat de la informació sanitària. 
3. Impuls a l'anàlisi de les dades relacionades amb la salut, els seus determinants i el sistema sanitari.

Les tres línies semblen molt apropiades atès el nou context d'importància creixent de la salut digital que ha portat la COVID-19. 

Les dones mostren un perfil propi d'emmalaltir

Xavier Bayona

Gota a gota

Les dones en edat fèrtil han estat excloses de molts assajos clínics, cosa que ha estat justificada, entre d’altres raons, per la seva seguretat i la de la seva descendència. Totes les decisions, tant les que es prenen com les que no, tenen conseqüències. Així doncs, la recerca i les seves conclusions aplicades a la clínica s'han centrat majoritàriament en la fisiologia masculina. Tot això és important tant pel que fa a la gènesi d’evidència i la potenciació de la medicina de precisió, com per avançar en les pràctiques de valor i el Right Care.

Gestió poblacional de la salut: el marc necessari per avançar en la integració sociosanitària i una formidable porta al futur

Josep M. Picas
Argumentum ad judicium

L'interès per trobar models formalitzats de sistemes integrats de salut té un llarg recorregut que probablement es va iniciar amb la conceptualització, als Estats Units, de les health maintenance organizations (HMO), la més coneguda de les quals és Kaiser Permanente, amb un model i uns resultats excel·lents que han anat millorant fins als nostres dies i en què destaquen la potenciació de l’atenció primària, els nous rols d'infermeria i de professionals de suport, els potents sistemes d'informació i el pagament capitatiu.

5 prioritats de política sanitària post-COVID (segons el King’s Fund)

Cristina Adroher

Des del backstage

Més enllà de la resposta immediata a la pandèmia, és imperatiu aprofitar els seus aprenentatges per enfortir ‒i per millorar i fer més just‒ el sistema de salut i social a mitjà i llarg termini. The road to renewal: five priorities for health and care, un treball elaborat per King’s Fund, ofereix algunes pistes perquè els dissenyadors i els executors de les polítiques públiques desenvolupin estratègies destinades a millorar la salut de la ciutadania. Mai no és sobrer escoltar els savis i es tracta de cinc idees perfectament aplicables al nostre context.

Detecció i abordatge de la solitud i l’aïllament social en la pràctica clínica

Nota dels editors: Aquest post va ser publicat el 6 de març, però degut a l'avenç de l'epidèmia que es vivia en aquell moment, creiem que no va merèixer l'atenció habitual dels nostres lectors, per la qual cosa hem decidit donar-li una segona oportunitat.

El fet que la solitud i l’aïllament són determinants de salut importants, associats a nombrosos resultats adversos en aquest camp, està demostrat, i fins i tot resumit, en agradables xerrades TED.

Una visió des de fora

Benvolguts/udes amics/amigues: 

Reconec que em fan enveja. Vostès viuen al país més saludable del món. Ho saben, oi? Des de fa temps es troben entre els països amb millors sistemes de salut segons els rànquings. El 2019, Espanya va superar fins i tot Itàlia. Revisant molts informes i estudis comparatius, el resultat és consistent. Como no he de tenir gelosia! La veritat és que no voldria ser fràgil ni estar malalta en cap altre país. 

Agricultura social

En aquesta secció hem parlat dels beneficis que suposen per a la comunitat i per a la salut pública coses tan diverses com incloure la salut en totes les polítiques dels governs, tenir agents de salut comunitària, implementar serveis de telemedicina o utilitzar les farmàcies de barri o els mercats públics per fer accions socials i comunitàries. Continuant en aquesta línia, voldria explicar una altra iniciativa encaminada a potenciar les capacitats que tenen les comunitats, com ara l’agricultura i les granges socials. L’agricultura social és la pràctica que consisteix a participar en explotacions agrícoles familiars com a forma de servei de suport social. Com a contraprestació, els agricultors tenen l’oportunitat d’augmentar els seus ingressos mitjançant el desenvolupament de la prestació de serveis socials, amb la qual cosa aprofiten encara més les seves habilitats agrícoles. Els participants poden acudir a la granja d’un a cinc dies per setmana. Cada granja social és única i ofereix un programa propi d’activitats i oportunitats. De la mateixa manera, els participants confirmen les activitats en les quals volen participar.

L'impacte de la genòmica en la pràctica clínica

En una entrada anterior vaig parlar del llibre “The Gene, an intimate history” de Siddhartha Mukherjee, centrant-me en el que la genètica ha representat en la història de la humanitat des d'una perspectiva biològica, social i política i, en aquesta segona entrada sobre el mateix llibre, vull posar l'accent en l'assumpte mèdic. És a dir, en l'impacte de la genètica en el diagnòstic i els tractaments.

Una història íntima de la genètica, segons Siddhartha Mukherjee

La genètica que vaig estudiar a la carrera partia dels estudis que Gregor Mendel, un monjo txec, havia dut a terme a l’hort d'un monestir de Brno cap a la meitat del segle XIX i en l’estructura en doble hèlix de l’ADN, que l’any 1953 havien descobert el nord-americà James Watson i el britànic Francis Crick. Amb això vull remarcar que vaig començar a estudiar medicina el 1971, trenta anys abans de la presentació en societat del genoma humà, i, per tant, he d’admetre que els meus coneixements en la matèria són rudimentaris. Per aquest motiu, quan no fa massa vaig tenir a les mans "The Gene, an intimate history” de Siddhartha Mukherjee, el vaig començar a llegir, encuriosit, malgrat que, admeto, una mica aclaparat per la profunditat de l’obra. L’assumpte era que l’autor, genetista i oncòleg, mereixia la meva confiança. D’ell ja havia llegit “The Laws of Medicine”, a més d’haver-lo pogut escoltar en una conferència a Barcelona i, per això, el vaig triar com a mestre per aprendre el què m’havia perdut a la carrera.

Un premi Nobel d'Economia a les intervencions en salut que alleugen la pobresa extrema

El Premi Nobel d'Economia de 2019 ha estat atorgat a tres economistes acadèmics: Abhijit Banerjee i Esther Duflo, del MIT, i Michael Kremer,  de Harvard, "pel seu enfocament experimental per alleujar la pobresa mundial". La seva recerca ha revolucionat la manera d'estudiar com es pot estimular el desenvolupament econòmic dels més de 700 milions de persones que viuen en situacions d'extrema pobresa, enuncia la priorització de petites intervencions testades en proves pilot i basades en el coneixement sobre el terreny de les raons reals per les quals els afectats no prenen decisions òptimes que podrien contribuir a la seva prosperitat i afronta un enfocament més macro i institucional que depengui de grans programes que "haurien de" funcionar en teoria, però en els quals la relació causa-efecte de l'efectivitat no ha estat establerta empíricament en tots els casos.

Apropiació indeguda o contribució necessària?

Si entenem que la salut no és, com suggereix la definició d'Andrija Stampar que va adoptar l'OMS el 1946, la mera absència de malaltia o d'insània, sinó una cosa diferent, sigui el benestar tal com afirma la descripció esmentada, sigui una raonable capacitat d'adaptació funcional com proposava René Dubos, és més fàcil comprendre la importància dels anomenats determinants socials de la salut, entre els quals la sanitat tan sols n'és un més. 

Aquests comentaris no impliquen cap mena de menyspreu respecte a l'atenció sanitària, atesa la seva capacitat d'alleujar bona part dels trastorns que ens causen les malalties i, en alguns casos, curar-les definitivament. Per cert, insània és, segons el diccionari, bogeria o trastorn mental, una distinció que ressalta les especificitats de la patologia psiquiàtrica. 

L’obcecació individualista de la sanitat

El Pla d’Acció Global per a la prevenció i control de les malalties no transmissibles de l’OMS té per objectiu reduir el 25% la mortalitat prematura deguda a aquestes patologies per a l’any 2025 (estratègia 25 x 25) i, per això, es concentra en estratègies que minorin els següents 7 factors de risc a) consum d’alcohol, b) insuficient activitat física, c) consum de tabac, d) hipertensió arterial, e) consum excessiu de sal, f) diabetis, i g) obesitat. Contrariats per aquesta deriva individualista de la salut pública, un grup internacional d’investigadors ha publicat a Lancet els resultats d’una meta-anàlisi amb 48 estudis de cohorts i 1,7 milions de registres individuals, on han demostrat que la pobresa té més força explicativa per ella mateixa sobre la quantitat d’anys de vida perduts que molts dels factors 25 x 25, a més de tenir una innegable influència creuada mitjançant la potenciació dels esmentats factors de risc. És important aclarir que les cohorts seleccionades pels investigadors corresponen a països del primer món, per la qual cosa els grups de baix nivell socio-econòmic analitzats representen les bosses de pobresa que es concentren bàsicament en barris deprimits de les grans ciutats o en determinats col·lectius com els indigents o els immigrants.

Prescripció no farmacològica, el tractament de primera elecció

L'activitat física regular, l'exercici dirigit, la prescripció social o les teràpies cognitives no fan miracles, però tampoc els fan els medicaments que es prescriuen diàriament a les consultes i, en canvi, els acceptem com un mal necessari destinant 1 de cada 5 euros que gastem en salut a pagar medicaments que no sempre es prenen, que no sempre produeixen els beneficis esperats, quan no produeixen més mal que benefici.

Resulta sorprenent que a la comunitat mèdica li costi tant acceptar el paper que les intervencions no farmacològiques i en particular l'activitat física haurien de tenir no només en la prevenció i el tractament de les malalties cròniques, sinó també per combatre la fragilitat, en una població envellida com la nostra que, a més, viu submergida en un estil de vida que després de la incessant recerca de la comoditat evita la realització de qualsevol esforç.

Propostes per a un 2017 més saludable

A l’inici d’un nou any, és tradicional fer bons propòsits: deixar de fumar, fer més exercici... El Dr Sandro Galea (@sandrogalea), epidemiòleg i catedràtic de la Facultat de Salut Pública de Boston, ha fet 6 propostes, basades en els determinants de la salut, per tal que aquest any visquem en un món una mica més saludable.

1. Cal reduir les desigualtats econòmiques

Els ingressos econòmics són un dels determinants principals de la salut de les persones. De la seva capacitat econòmica en depèn l’habitatge, el menjar i l’educació. Augmentant els ingressos de les persones amb rendes més baixes de ben segur millorarem la seva salut.

2. Cal treballar per la igualtat d’oportunitats entre dones i homes

A la majoria de països del món les dones no tenen les mateixes oportunitats d’educació i de treball i és ben sabut que aquests són dos dels principals determinants de la salut. A més a més, a molts països, les dones pateixen altres perills: manca d’accés a una salut reproductiva de manera lliure, mutilacions genitals, casaments forçats...

Per millorar la despesa s’ha de reduir el cost

És prou conegut que el pressupost destinat als serveis de salut ha suportat una reducció acumulada bestial els darrers anys. És un fet no desitjable, però no es pot negar el mèrit d’haver patit i d’haver resistit la retallada, els professionals en primera instància i els usuaris a la seva pròpia pell. Trist però meritori.

El pressupost de salut difícilment serà molt millor a curt-mig termini perquè la conjuntura és la que és i per definició el dèficit públic té sostre. Lamentar-nos que no s’han gestionat bé els recursos durant les “vaques grosses” ara no porta enlloc. Tot i que sembli una contradicció, la gestió de la despesa no es podrà millorar si el sistema de salut i els usuaris, junts, no som capaços de llimar els costos evitables i que ens llasten. Només així podrem alliberar recursos i destinar-los a fer més eficient el sistema.

Quan el que és urgent passa davant del que és important: a propòsit dels QALY

La planificació (allò que és important) sovint queda en segon pla rere de l'últim tractament innovador i disruptiu que permet allargar sovint i de vegades curar algun procés (allò urgent). Serveixi per a la reflexió un exemple clàssic, com per exemple, aquella persona que se li diagnostica un càncer de pulmó evolucionat i se sap que el tractament, que costarà pel cap baix uns 90.000 €, li allargarà la vida uns pocs mesos (urgent). A l’altra banda tenim aquelles accions que, des del punt de vista preventiu, podrien evitar la gran majoria de càncers de pulmó, com són les mesures comunitàries encaminades a millorar la vida saludable lluny del tabac, fomentant la pràctica d’exercici i millorant els hàbits dietètics (important).

En els dos casos exposats, els experts en salut han de prendre decisions difícils que enfronten d’una banda el pes dels costos d'una acció en contra dels beneficis de la prolongació de la vida humana. Per què és el valor de la vida humana el factor determinant en el primer exemple i el cost de la intervenció el factor determinant de la segona acció? Aquests dos escenaris confronten els problemes de l'ètica, cost i rendibilitat i posen de manifest un biaix estructural preocupant que s'oposa a la prevenció, com reflexiona Thomas A. Farley del Departament de Salut Pública de Filadelfia, a un article al New England Journal of Medicine.

Dormir bé, un determinant de salut

Hi ha determinants de la salut sobre els quals no hi podem fer res. Són els que vénen marcats per la nostra dotació genètica, la nostra família, el lloc on ens ha tocat viure i el moment històric que ens és contemporani. Altres factors, però, es vinculen a l'estil de vida que decidim portar, entre els quals el dormir bé (en quantitat i qualitat) no ocupa encara un lloc massa destacat en l'imaginari col·lectiu. Malgrat això, molts estudis van en la direcció que marca el sentit comú: si un dorm bé, l'endemà es troba millor, i viceversa. Per això no m'ha sorprès la troballa d'una recerca amb segell finès que associa dormir prou quantitat d'hores, amb la somnolència i la qualitat de vida dels adolescents, o una altra recollida a Harvard Health Publications que va limitar a cinc les hores de son d'un grup d'estudiants d'institut de Singapur durant una setmana i va comparar les seves capacitats amb un altre grup que havien dormit durant nou hores cada nit, amb els resultats previsibles de deteriorament cognitiu degut a la carència de son. 

Dormir bé i rendiment a la feina

Un article de Harvard Business Review es concentra en la vinculació entre el fet de dormir bé i el rendiment personal. L'estudi prova que si una persona porta 17 hores desperta (les 11 de la nit si s'ha llevat a les 6), la seva capacitat de resoldre problemes està reduïda de manera equivalent a si estigués sota els efectes d'una alcoholèmia de 0,05%. En la mateixa línia, les persones que han dormit bé doblen a les que no ho han fet en diversos tests d'habilitats, i fins i tot les que han fet una becaina després de dinar van per davant en proves creatives. Vistes les dades, d'altra banda esperables, s'observen, curiosament, pocs estudis sobre deprivació de dormir i rendiment a les guàrdies mèdiques. Malgrat aquesta escassetat científica, un treball fet amb la col·laboració d'un grup d'anestesistes pediàtrics canadencs ha provat el que temia. Uns simples tests cognitius i de perfils d'estat d'humor passats a les 7 del matí a anestesistes que venien de casa en comparació amb els que sortien de guàrdia han donat uns resultats demolidors en contra d'un model de guàrdies mèdiques que trenca amb tota lògica fisiològica fonamental.

Dormir bé i protecció davant la malaltia

És intuïtiu que dormir bé ha de ser saludable, però no és fins fa poc que aquesta funció a la qual dediquem, o hauríem de fer-ho, un terç de les nostres vides, ha atret l'atenció dels científics, i ara ja es comencen a publicar recerques que parlen de la influència del dormir malament com a factor relacionat amb l'aparició d'algunes malalties com: depressió, fragilitat geriàtrica, caigudes amb fractures, demència i fins i tot tuberculosi, però també s'ha vist que el son pot ser un element coadjuvant (dormir bé en positiu i dormir malament en negatiu) d'alguns tractaments com el del parkinson o el de la quimioteràpia del càncer de mama.

Consells per dormir millor

Els experts de Johns Hopkins aconsellen combatre els mites que molta gent té sobre el son, com que amb cinc o sis hores ja n'hi ha prou, o la tendència que moltes persones tenen a cercar ajudes medicamentoses, que creen addicció i no afavoreixen, en canvi, els ritmes circadians imprescindibles. Harvard, per la seva banda, ha publicat 10 consells per dormir bé, que els poden trobar en versió original o en traducció al castellà. També es pot consultar una llista de recomanacions (en català o en castellà) elaborada pel Canal Salut.

La ciència ve demostrant, de mica en mica, que dormir bé o malament no és neutre ni per a la salut ni per al rendiment de les persones i, per aquest motiu, el que ara tocaria des de la pràctica clínica és introduir tot el que envolta aquest determinant de la salut en els antecedents personals dels pacients, en els consells de salut que oferim i en les propostes terapèutiques que sorgeixen de l'activitat clínica. 

En un altre ordre de coses, amb les dades a la mà, és impressionant el despreci que es té del fet tan meridià de la necessitat de dormir bé per poder fer la feina professional amb garanties. Parlo tant del model vigent de guàrdies mèdiques com dels torns de dotze hores d'infermeria.

Jordi Varela
Editor