divendres, 18 d’octubre de 2019

Apropiació indeguda o contribució necessària?








Si entenem que la salut no és, com suggereix la definició d'Andrija Stampar que va adoptar l'OMS el 1946, la mera absència de malaltia o d'insània, sinó una cosa diferent, sigui el benestar tal com afirma la descripció esmentada, sigui una raonable capacitat d'adaptació funcional com proposava René Dubos, és més fàcil comprendre la importància dels anomenats determinants socials de la salut, entre els quals la sanitat tan sols n'és un més. 

Aquests comentaris no impliquen cap mena de menyspreu respecte a l'atenció sanitària, atesa la seva capacitat d'alleujar bona part dels trastorns que ens causen les malalties i, en alguns casos, curar-les definitivament. Per cert, insània és, segons el diccionari, bogeria o trastorn mental, una distinció que ressalta les especificitats de la patologia psiquiàtrica. 


No hi ha dubte que els serveis sanitaris també poden contribuir a la protecció i a la promoció de la salut mitjançant intervencions preventives com ara les vacunacions o el control de determinats factors de risc. I en part, també, fomentant comportaments saludables, encara que la capacitat dels serveis sanitaris de modificar la influència de l'entorn, l'habitatge, l'educació, el transport o el treball en la salut és limitada. I aquests factors, juntament amb el grau de cohesió social, entre d'altres, determinen poderosament el nivell de salut de la població.


És per això que equiparar sanitat i salut seria, en certa manera, apropiació indeguda, ja que podria donar a entendre, erròniament, que la salut de les persones i de la població depenen substancialment dels serveis sanitaris. I no només això, sinó que promovent activitats i intervencions per a les quals ni les organitzacions, ni els professionals sanitaris són especialment competents es distorsionen les prioritats de la sanitat. (1)

És cert que, des de temps immemorials, la bona medicina sempre ha aconsellat portar una vida sana, pràctica que el famós informe sobre la salut dels canadencs de Marc Lalonde va contribuir a institucionalitzar. De manera que els serveis assistencials han anat assumint intervenir en aquest àmbit, activitat que els resulta més fàcil en la mesura que es disposa de fàrmacs eficaços en la hipertensió, les dislipèmies o l'osteoporosi. És clar que a costa d'una medicalització no sempre assenyada. 

Però el cas és que molts factors de risc no són susceptibles de profilaxi farmacèutica o consells i que, quan aquests es proporcionen, tampoc resulten particularment eficients ni equitatius. Si bé el coneixement i la informació són necessaris, no són suficients per modificar comportaments. Les condicions en què transcorre la vida influeixen molt més en les conductes i, sovint, les fan refractàries a les recomanacions higièniques. Modificar saludablement les condicions de vida és un objectiu que supera àmpliament les possibilitats dels serveis sanitaris.

Això no vol dir, per descomptat, que els serveis sanitaris renunciïn a tenir en compte aquests determinants, entre altres raons perquè acostumen a ser els professionals sanitaris –alguns d'ells per ser més precís– els qui sospiten, detecten, reconeixen i quantifiquen la influència d'aquests determinants. També per no malgastar esforços ineficientment i inequitativament, ja que algunes de les iniciatives clíniques de promoció i protecció de la salut són com abocar aigua en una galleda foradada. Però sobretot per estimular, si escau, –perquè els serveis sanitaris també poden ser un obstacle per a això– la iniciativa ciutadana. Aquest és el quid de la qüestió.

Com deia Geoffrey Rose i ha difós el seu deixeble Michael Marmott, si les causes són socials els remeis també ho han de ser. De manera que el paper que els toca exercir a la sanitat i als serveis sanitaris interessats en la millora de la salut de la població és contribuir a aquest propòsit polític global, no substituir el paper d'altres agents implicats i probablement tampoc liderar-los, tret que no hi hagi cap altra alternativa millor. 

Tot això ve al cas de la publicació recent pel King’s Fund de l'opuscle Una visió per a la salut de la població. Cap a un futur més sa (2), una proposta basada en l'estimació quantitativa de la influència dels determinants socials de salut més decisius, com l'habitatge, el medi ambient, el transport, l'educació o el treball, en la salut i el sistema sanitari a Anglaterra, la qual cosa l'ha portat a classificar, segons el grau d'evidència disponible, l'impacte en la salut, la rapidesa a assolir-lo i la contribució a la reducció d'inequitats de les intervencions en cadascun d'aquests determinants socials. Així, per exemple, l'adequada escolarització és una de les influències més intensament benèfiques i més ben contrastades en la salut i que, a més a més, contribueix molt significativament a la reducció de les desigualtats més injustes. Tot i que, com és comprensible, aquesta influència necessita temps per materialitzar-se. En canvi, les intervencions que milloren la salubritat del transport tenen un efecte ràpid en la salut, però no contribueixen tant a la disminució de les inequitats, tal com mostra la taula que s'adjunta.




Una proposta que també reconeix la importància de les conductes personals, del sistema sanitari i de l'entorn comunitari i social de les persones, que conjuntament amb els determinants esmentats, conformen les columnes sobre les quals es construeix la salut de la població. Pilars que s'han d'articular adequadament si es pretén promoure i protegir la salut de la població de forma efectiva. Per a això es requereix dissenyar una estratègia encertada i aplicar-la oportunament.

Però mentre que els plans i les propostes de reformes sanitàries acostumen a posar l'èmfasi en els propòsits i les directrius, és menys freqüent que es formulin objectius mesurables i, més estrany encara, que s'esmentin les accions necessàries per superar els obstacles que dificulten o impedeixen el desenvolupament de polítiques públiques saludables que situïn la salut entre les prioritats reals dels governs i les administracions, amb un impacte proporcional en el producte interior brut dedicat a aquests objectius.

Aquí rau l'interès de les  recomanacions que formula el document concretant els canvis que –segons el seu plantejament– s'haurien d'abordar. El primer canvi destacable és el del lideratge que convé que exerceixin les autoritats polítiques nacionals i locals, perquè les polítiques de salut van molt més enllà que les polítiques sanitàries. També es destaca la generalització de retre comptes, cosa que a més de ser una obligació moral contribueix a dinamitzar els processos de reforma. I, last but not least, l'adequació del finançament i, en particular, de distribuir-lo adequadament de manera que resulti tan eficient i equitatiu com sigui possible.      


Bibliografia:

[1] Heath I. In defence of a National Sickness Service. BMJ 207; 334: 19
[2] Bock D, Baylis A, Dougall M, Robertson R. A vision for population health. Towards a healthier future. The Kings Fund: London 2018. 

Cap comentari:

Publica un comentari