divendres, 25 d’octubre de 2019

Les competències clíniques: ocultes al currículum i a la codificació








En Josep, de 85 anys, torna a tenir febre. La seva dona ja no s'inquieta per això, però sap que el que sempre li ha funcionat és portar el seu marit a urgències. Pel camí escriu al xat familiar que van cap a l'hospital, però que ningú no es mogui fins que li diguin si hi ingressa o es queda en observació. Els seus fills viuen als afores i sempre s'ofereixen perquè ella no hagi de passar la nit al costat d'en Josep. La demència ha afectat en Josep i tot és més complicat; les infeccions d'orina, que abans avisaven amb símptomes recognoscibles, ara han esdevingut una cosa abstracta, però la febre és la que sempre acaba activant la família. Al llarg de l'últim any, en Josep ha ingressat diverses vegades a l'hospital per processos similars a l'actual que partien d'infeccions d'orina causades per la patologia urològica de base. Aquesta vegada, però, quan arriba a urgències està pitjor a parer de la seva dona, però no presenta una alteració de les constants i l'analítica és bastant banal, excepte un lleuger empitjorament de la funció renal. Una vegada més, com sempre, s'inicien el tractament antibiòtic (guiat per l'últim antibiograma disponible) i la seroteràpia, el control de la febre i les cures d'infermeria. Però aquesta vegada, tot i que la febre desapareix, està prostrat, probablement per un deliri, no col·labora amb les cures, s'arrenca la via perifèrica en diverses ocasions, es nega a menjar i la febre reapareix. La família no viu bé la situació, ni en Josep tampoc. S'informa els familiars del pacient que es podria valorar la possibilitat de practicar-li una prova d'imatge, comentar la situació amb urologia i, fins i tot, portar a terme un procediment com ara col·locar una urostomia si la sospita és que el pacient presenta un procés obstructiu. Tanmateix, la deterioració que pateix en Josep no se soluciona tractant només l'episodi actual, per la qual cosa la família i l'equip assistencial acorden fer un intent més amb alguns canvis en el tractament i, si no hi respon, assumir que es començarà el tractament pal·liatiu.


En Josep es mor dues setmanes després d'ingressar a l'hospital, amb moltes preguntes clíniques surant a l'ambient. Això no obstant, la família està satisfeta i agraïda a l'equip assistencial; la Dra. Martínez, que l'ha atès, i les infermeres i auxiliars són gairebé totes les mateixes de sempre i el tracte ha estat en tot moment cordial. La família valora especialment el temps que la Dra. Martínez ha dedicat a parlar-los dels problemes clínics, de les opcions tècniques, dels possibles resultats esperables i a conèixer l'opinió tant de l'esposa d'en Josep com dels fills. Hi ha hagut converses amb l'uròleg de tota la vida, al qual en Josep en els seus millors temps portava una cistella de taronges cada vegada que el visitava en tornar del poble. El seu uròleg ja sabia que els “pedaços” que li poguessin posar no garantirien resultats apreciables i a més complicarien encara més les cures d'en Josep.

Davant de la incertesa del final de vida, honestedat

Predir el moment en què un pacient entra en un procés que pot suposar el final de la seva vida és certament complex. La meva primera reflexió en aquest blog va ser justament sobre com hem d'actuar els metges en el cas d'un pacient que està davant l'oportunitat biològica de morir i els riscos que impliquen les sobreactuacions. La solució és afrontar aquestes situacions amb honestedat, tant amb els pacients com amb els familiars, gestionant la incertesa i, sobretot, analitzant els pros i els contres de les decisions per tal de respectar sempre el principi de beneficència, perquè els objectius poden ser molt diferents per a pacients diferents en situacions clíniques similars atenent valors i preferències individuals. En una publicació recent del British Medical Journal s'analitza aquesta situació i es posa en evidència precisament com en pot arribar a ser de complex preveure la mortalitat dels pacients en les 72 hores següents per part de metges especialitzats en cures pal·liatives. 

Tenint en compte que fins a un 25% de la despesa sanitària en els pacients es fa durant els últims 12 mesos de vida i que el nivell de complexitat d'un procés de final de vida pot ser molt variable –no sols a causa de la patologia subjacent, sinó de l'actitud del professional i la seva manera d'afrontar aquest procés–, és important que entenguem quines són les actuacions que més beneficien els pacients i alhora el sistema.

S'haurien d'evitar expectatives poc realistes

L'experiència del professional pel que fa a detectar la patologia potencialment tributària de tecnologia d'alta complexitat en determinades circumstàncies el pot portar a actituds com les descrites a l'article del Harvard Magazine sobre els “Cowboys Doctors” que esmentava el Dr. Varela en un post de 2015, en el qual es posava de manifest que sempre hi ha la possibilitat d'aplicar tècniques i tecnologia en situacions properes al final de vida i que això queda  reflectit en aquestes eines quantitatives. I aquesta actitud clínica es pot donar encara que no millori el pronòstic d'aquestes persones i atempti contra la qualitat del procés i contra la responsabilitat dels professionals que porten a terme procediments fútils que generen més despesa sanitària. I això deixant de banda que la pràctica de proves genera expectatives poc realistes i, al capdavall, incomprensió per part de les famílies quan, després d'un procés tortuós, arriben a un final de vida que no se'ls ha explicat bé que estava arribant i, per tant, no entenen per què tant de patiment.

La codificació no reflecteix la complexitat de la clínica 

El periple clínic d'un pacient en situació de final de vida que finalment es mor va seguit de l'emissió d'un informe d'epicrisi que posteriorment es codifica per quantificar i classificar els procediments i costos de l'assistència que ha rebut.

En el procés de codificació es traslladen patologies, procediments, tractaments i complicacions. Des que es va migrar de la CIM-9 a la CIM-10, el detall amb què es desglossa la “factura” hospitalària és encara més gran i ajuda a entendre la comptabilitat dels processos mòrbids i la mortalitat dels pacients. Aquesta comptabilitat mesura el que mesura… ho explica millor que jo en Jordi Varela en diferents posts. Ens recorda, per exemple, que el model de finançament estimula la fragmentació de l'atenció on, més que premiar una bona gestió del procés assistencial, es paga millor com més tòrpid és el procés. Per tant, queda clar que el model de finançament se centra a mesurar la quantitat d'atenció que es brinda i no el valor que aporta.

Per acabar, vull ressaltar dues idees bàsiques. En primer lloc, que els GRD i el CMBD poden servir per analitzar i treure algunes conclusions d'activitat, però queda clar que la codificació de la CIM, ja sigui la 9 o la 10, no és capaç de representar coses fonamentals com ara el criteri clínic, la gestió de la incertesa, donar males notícies i el control de símptomes, entre d'altres. Per tant, les competències clíniques bàsiques, que són precisament les que determinen que el procés assistencial sigui de qualitat, queden no sols ocultes en el currículum formatiu, sinó també en el compte d'explotació dels centres. Seria convenient aconseguir que es visualitzessin d'alguna manera. I, en segon lloc, em quedo amb la sensació que quan els gestors es preocupen per la poca complexitat de la seva mortalitat en un servei de medicina interna, el més probable és que els clínics estiguin fent justament el més correcte.

Us deixo amb la imatge de portada del disc The Dark Side of The Moon, de Pink Floyd, en honor a la cara oculta, les competències clíniques dels professionals en els processos assistencials.

Cap comentari:

Publica un comentari