dimecres, 2 de setembre de 2015

L'actitud del metge davant l'oportunitat biològica de morir

 Gustavo Tolchinsky

Durant una de les meves guàrdies en un petit hospital comarcal em trobo al "box d'aturades", un company intenta, des de fa estona, entendre per on pot tallar la cascada de problemes que amaga una pacient gran: el monitor rugeix a 150 batecs per minut, el pulsioxímetre marca el 78%, tot i la FiO2 1 de la mascareta d'alta concentració, la pacient, amb la mirada perduda, la respiració fortament audible i les tensions arterials amb prou feines es capten. Mentre les infermeres corren desesperades per trobar una via perifèrica, sondar, administrar els corticoides i la digoxina que es van pautar, fer l'electrocardiograma i endevinar quin serà el proper pas que el metge d'urgències donarà per estar preparats. Al voltant d'ella, una altra infermera apunta, amb molta cura, l'hora i el procediment realitzats.

Davant aquesta situació és raonable que actuem per instint davant el nostre afany per "resoldre" el problema. Jo ja tinc fet un primer enquadrament diagnòstic. La pacient presenta una caiguda en fibril·lació auricular ràpida en el context d'una insuficiència respiratòria aguda per una infecció respiratòria, potser una broncoaspiració. La hipotensió és secundària a la taquiarítmia mal tolerada hemodinàmicament. En aquest moment el coneixement posat en acció et demana frenar la freqüència cardíaca, indicar seroteràpia per remuntar tensions, iniciar tractament amb antibiòtic, alleujar els símptomes, etc.

Després d'entrevistar-me amb la filla de la pacient durant uns minuts i llegir en diagonal l'últim informe d'ingrés, descobreixo que la Manuela té 90 anys i viu amb la seva filla, que és la seva cuidadora habitual, pateix deteriorament cognitiu vascular molt evolucionat, sent totalment dependent per a les activitats bàsiques de la vida diària i és incapaç de comunicar-se ni obeeix ordres senzilles. Ha presentat infeccions urinàries recurrents, té una disfàgia que l'obliga a ingerir líquids amb espessidors i ha ingressat un parell de vegades en els últims 6 mesos.

En la patologia crònica avançada amb aguditzacions freqüents costa molt saber quan arriba el moment final, el de deixar de "lluitar" per mantenir amb vida una persona que en realitat està en ple procés de mort. Aquest dilema no es resol només amb escales, no s'identifica amb asteriscs en les analítiques, no es discuteix en els protocols d'urgències. Ser capaç de detectar el moment en què el pacient té l'oportunitat biològica de morir sense una agonia perllongada és tan important com conèixer a la perfecció els tractaments que poden ser eficaços per estabilitzar la pacient que tenim davant.

Un servei d'Urgències no és un bon lloc, a priori, per a les cures pal·liatives. Però per molt que el sistema sanitari hi posi cura, els pacients que pateixen han de recórrer freqüentment a les Urgències per alleujar símptomes i angoixes que a casa, o en una residència, són sovint inassumibles.

El repte d'un metge, en aquestes circumstàncies, és saber identificar què és el que realment el pacient o la seva família, especialment quan ha aparegut la demència, entenen que és el més beneficiós en la seva situació, i no interferir en ella per la inèrcia dels nostres reflexos, sinó després d'haver fet una acurada valoració de les veritables preferències. No és infreqüent que a la planta d'hospitalització, pacients que han passat per aquesta "oportunitat", que s'han estabilitzat amb gran esforç i una part de patiment difícil de deslligar de l'acció sanitària, passin a ser considerats pal·liatius per motius merament tècnics: "ja no té accessos venosos; ja no hi ha antibiòtics que toleri; no respon a la furosemida..." i sense haver-se plantejat en cap moment si així volia afrontar el pacient la situació. No obstant la família, que ja està esgotada, ara viu en el desconcert, fan conclaves a l'hospital, es fan mil preguntes, per molt que se'ls insisteixi "no és tant el quant dura el procés... sinó com es percep."

I en aquest punt, cal plantejar-se si tot el que s'ha fet per la persona, que ara ja sabem que es mor, calia. Els clínics només acceptarem la mort davant la refractarietat del tractament? Com n'era de conscient el pacient i/o la seva família que estaven assistint a un capítol crucial del procés de mort? Quina responsabilitat tenim els professionals? Sobretot quan, durant la recepció a Urgències, no dediquem un moment a analitzar si davant d'una situació fisiològicament propera a la mort, el més apropiat és iniciar accions amb gran càrrega d'agressivitat, el que entendríem per una remuntada. Aquesta remuntada pot ser tècnicament possible, però ningú ha preguntat si per el/la pacient i la seva família era humanament desitjable. La família acostuma a estar desbordada per la situació. Molts tenen por de reconèixer que ha arribat el final, i per als professionals és més fàcil iniciar tractaments curatius que mantenir una conversa, per a molts delicada, per por que se'ls retregui la insinuació de deixar morir a una persona.

Aquí cal tornar a incidir. La qüestió no està en com més podria viure una persona, sinó quantes vegades triarà el pacient, o la seva família, tirar endavant. Què hem de fer per respectar la seva voluntat i deixar que la naturalesa segueixi el seu curs, ja que els processos de final de vida vistos amb perspectiva de mesos, amb el deteriorament progressiu, permeten veure la destinació més enllà fins i tot als "èxits mèdics", i on no es desitja arribar?

Que es decideixi no iniciar mesures curatives no és, a priori, ni correcte ni incorrecte. Qualsevol de les decisions pot ser adequada segons la situació del pacient i el que aquest i la seva família percebin com a bo de l'assistència rebuda, d'acord amb les seves expectatives. Els pacients i les seves famílies no són conscients que poden exercir el seu dret d'objectar d'un tractament curatiu i, no ser jutjats per això, els metges, molt sovint, tampoc en som conscients. Entre tots apliquem el "mentre hi ha vida hi ha esperança" oblidant que també hi ha patiment.

Els metges hem de saber plantejar a la família quantes vegades hem de seguir posant pals a les rodes en un carro de la vida que va sens dubte cap avall. Perquè la mort és un procés natural i el que és artificial és revertir-lo.