dimecres, 9 de setembre de 2015

Tot s'hi val en el tractament del càncer?









A diferència d'altres malalties amb igual o pitjor pronòstic, el càncer genera una por i una desesperació singular, el que potser expliqui en part la desproporció entre els efectes adversos que les persones estan disposades a suportar o els elevats preus que s'autoritzen per als fàrmacs contra el càncer, i el benefici clínic marginal que molts d'aquests tractaments ofereixen als pacients amb càncer avançat. Sembla que com a individus i com a societat estem disposats a lluitar a qualsevol preu per qualsevol resultat, per petit o irrellevant que sigui.

Tot i que la Societat Americana d'Oncologia Clínica (ASCO) recomana no administrar quimioteràpia a pacients amb tumors sòlids refractaris a tractaments previs si el seu estat funcional no és bo (1), la veritat és que l'ús de quimioteràpia en pacients amb càncer terminal és freqüent (2). Vegem quin és el benefici clínic i el preu que es paga en efectes adversos. La quimioteràpia pal·liativa en els pacients amb càncer avançat persegueix dos objectius: incrementar la supervivència o millorar la qualitat de vida. A canvi de la toxicitat i la sobrecàrrega que el tractament afegeix a la malaltia, el pacient esperaria viure una mica més o almenys pal·liar els símptomes. No obstant això un estudi prospectiu multicèntric recent mostra que la quimoteràpia pal·liativa, no només no perllonga la vida dels pacients amb càncer terminal, ni millora la seva qualitat de vida, sinó que els pacients amb un millor estat funcional són precisament els que empitjoren més (3). La Dra. Holly Prigerson explica en aquest vídeo les implicacions de la seva recerca.


Vegem ara si hi ha correlació entre el preu dels fàrmacs i el benefici clínic. Un pensaria que el preu dels fàrmacs hauria de reflectir en major o menor mesura la magnitud del benefici clínic esperable o la innovació que suposen, però no és així. L'increment mitjà en la supervivència obtingut amb els fàrmacs per al tractament de tumors sòlids aprovats per l'EMA en els seus 10 primers anys va ser d'1,5 mesos (4), i entre els 51 fàrmacs aprovats entre 2009 i 2013 per la FDA, no existia correlació entre el preu dels fàrmacs i el benefici clínic en termes de temps lliure de progressió o supervivència global. Tampoc va ser significativa la diferència en el preu mitjà dels 21 fàrmacs considerats innovadors respecte als 30 restants (5). En realitat els preus es relacionen més amb el que el mercat pot arribar a pagar que amb el benefici clínic (6).

Per què llavors s'administra quimioteràpia fins al final?
  • Aspectes culturals. Resulta difícil dir no, fins i tot si l'oncòleg transmet honestament les limitacions del tractament. La negativa s'assimila amb perdre l'esperança i abandonar la lluita.
  • Expectatives poc realistes. Es creu que tot i que el benefici clínic per al pacient individual sigui escàs, el coneixement generat en el procés contribuirà a millorar el coneixement general de la malaltia i, per tant, a l'avenç en la lluita col·lectiva contra el càncer. D'altra banda, els pacients amb càncers incurables que reben quimioteràpia pal·liativa no sempre saben que no és curativa (7).
  • Baixa qualitat metodològica dels assaigs clínics dels fàrmacs contra el càncer: més presència de biaixos en l'aleatorització, en l'emmascarament, en el comparador utilitzat o en l'ús de variables subrogades, en comparació amb els assagis d'altres malalties (4).
  • Ús més freqüent de protocols d'urgència en l'aprovació dels fàrmacs per part de les autoritats reguladores que redunden en un accés ràpid, però amb menys garanties (5).
  • Manca de definició sobre quins resultats suposen un benefici clínic realment rellevant per al pacient en cada situació i d'eines per avaluar el valor relatiu de les diverses opcions de tractament.

Malgrat tot l'anterior, hi ha raons per a un cert optimisme. En els últims temps als Estats Units, alguns oncòlegs de prestigi s'han pronunciat en contra dels exorbitats preus dels fàrmacs contra el càncer als EUA (8,9). En aquell país, els tractaments són els més cars del món i els copagaments són molt elevats. Aquest mateix grup está liderant una campanya en change.org dirigida al Congrés i al secretari d'Estat de Salut reclamant mesures al respecte.

Per la seva banda, ASCO treballa en el desenvolupament d'un marc per comparar la relació entre benefici clínic, toxicitat i cost dels tractaments (10) (veure gràfic i taula). A nivell clínic l'objectiu és proporcionar un enfocament estandarditzat per avaluar de forma objectiva el valor relatiu de noves teràpies contra el càncer, i proporcionar eines pràctiques per a la decisió compartida amb els pacients, però per a això hauria d'incorporar indicadors de qualitat de vida, temps lliure de tractament i altres outcomes rellevants per als pacients que actualment no proliferen en els assaigs clínics. A nivell de societat, l'objectiu és que el cost incremental dels nous fàrmacs guardi major proporció amb la magnitud i la rellevància dels beneficis per als pacients. La iniciativa és prometedora però de moment es tracta d'un instrument de consens que haurà de ser validat i per tant només és un punt de partida.

En qualsevol cas caldrà treballar en tots els fronts. Serà necessari elaborar una nova narrativa i canviar la metàfora clàssica de l'èpica de la lluita contra el càncer que cada dia ens mostra a la premsa herois del món de l'esport o la cultura que "moren després de lluitar incansablement contra una llarga malaltia", per una altra més pacífica i compassiva que posi l'opció d'una atenció pal·liativa d'excel·lència al nivell que li correspon. 



Bibliografia 

  1. Choosing wisely ASCO recommendations. Disponible a: http://www.choosingwisely.org/societies/american-society-of-clinical-oncology/. Consultada 25 d'agost de 2015.
  2.  Blanke CD, Fromme EK, Chemotherapy Near the End of Life. First—and Third and Fourth (Line)—Do No Harm. JAMA Oncology 2015 Jul 23. doi: 10.1001/jamaoncol.2015.2379. 
  3. Prigerson H.G., et al., Chemotherapy use, performance status, and quality of life at the end of life. JAMA Oncology, doi:10.1001/jamaoncol.2015.2378, published online July 23 2015. 
  4. Light D, Lexchin J. Why do cancer drugs get such an easy ride? BMJ 2015;350:h2068. 
  5. Mailankody S, Prasad V. Five Years of Cancer Drug Approvals: Innovation, Efficacy, and Costs. JAMA Oncology (letter) 2015(1):539-40. 
  6. Howard D, Bach P, Berndt E, Conti R. Journal of Economic Perspectives 2015. "Pricing in the Market for Anticancer Drugs." Journal of Economic Perspectives, 29(1): 139-62. 
  7. Weeks J, Catalano P, Cronin A et al. Patients' Expectations about Effects of Chemotherapy for Advanced Cancer. N Engl J Med 2012; 367:1616-162.
  8. Kantarjian, H., Rajkumar, S.V. Why are cancer drugs so expensive in the United States, and what are the solutions?. Mayo Clin Proc 2015;90:500–504. 
  9. Tefferi A, Kantarjian, H, Rajkumar, SV et al. In Support of a Patient-Driven Initiative and Petition to Lower the High Price of Cancer Drugs. Mayo Clin Proc 2015: 90: 996-1000. 
  10. Schnipper L, Davidson N, Wollins D, et al. American Society of Clinical Oncology Statement: A Conceptual Framework to Assess the Value of Cancer Treatment Options. J Clin Oncol 2015; 33: 2563-79.