Ús inadequat de les grans estructures sanitàries

El sistema de provisió de serveis compta amb molts recursos que es poden utilitzar de manera adequada, o no. Pensem en el nen enfebrat que surt de la consulta del pediatre amb una recepta d'antibiòtics, la senyora gran que acaba el seus dies en un llit d'intensius, quan, per al seu procés, hauria estat més apropiada una actuació pal·liativa o la persona amb cefalea moderada, sense altres manifestacions neurològiques, que, per insistència, acaba fent-se una tomografia. George Halvorson, a "Health care will not reform itself", es fa ressò d'un recerca que, després de la revisió de 5 milions d'històries clíniques, va arribar a la conclusió que el malbaratament degut a pràctiques clíniques que no aporten valor es podria considerar, pel cap baix, que arriba al 25% del total de la despesa sanitària.

Aquest malbaratament afecta, pràcticament, a tots els àmbits de la sanitat, però ara em voldria centrar en què passa amb la inadequació de l'ús de les grans estructures sanitàries: els quiròfans, les urgències, les cures intensives, les plantes d'hospitalització i l'atenció primària.

Kaiser Permanente: les claus de l'èxit

Kaiser Permanente (KP) és una mútua que actua a Califòrnia, i amb menor mesura a altres 8 estats nord-americans. A la sèrie de "Pràctica Clínica Virtual" ja vaig fer una breu presentació dels trets més rellevants de Kaiser Permanente per entendre millor el desplegament de Health Connect, la història clínica informatitzada pròpia d'aquesta asseguradora.

Resultats de KP

El que més ens atrau, als gestors sanitaris, de KP són els seus excel·lents resultats, tant en utilització apropiada de recursos, com en qualitat assistencial, que contrasten en l'entorn nord-americà on les inequitats d'accés, el desori organitzatiu i la sobreactuació mèdica és el que preval. 

Per il·lustrar a què em refereixo els he triat tres exemples:

Chris Ham ens va sorprendre, als que no coneixíem KP, quan al 2003 va publicar al British Medical Journal l'article que els he ressenyat en el primer marc on va demostrar que el National Health Service feia ús de llits hospitalaris tres vegades i mitja més que KP en 11 patologies tan freqüents com les que han pogut veure. Per altra banda si es consulta "Hewitt Health Value Initiative" s'observa que KP ocupa les primeres posicions tant en les valoracions dels plans de salut (pòlisses d'assegurança) com en qualitat assistencial, i en el darrer quadre es pot veure la reducció sostinguda de la taxa d'urgències en una sèrie de dotze anys.

Ah! I encara una darrera informació: 17 hospitals de KP han estat TOP (4 de desembre 2012) en el concurs que organitza “Leapfrog Group” (un grup independent molt interessant del qual ja en parlaré en un altre post). KP ha aconseguit, en aquest concurs, el 25% dels premis (en van donar 67) sobre una enquesta que es va fer a 1.000 hospitals de tota la geografia americana. Val a dir que aquests premis se centren en qualitat assistencial i seguretat clínica, i no en eficiència.

"Thrive" és el lema de KP, i si tenen algun dubte sobre el seu significat i el cerquen al diccionari descobriran que vol dir: prosperar, progressar, reeixir. Si algun cop tenen l'ocasió de conèixer aquesta organització per dins, s'adonaran que el millor no és el que diuen sinó el que fan.

Fixeu-vos en els valors que prediquen:

• Proveir serveis que aportin valor salut a les persones
• Millorar els resultats clínics de manera sostinguda
• Comprometre's amb el lideratge per l'efectivitat clínica
• Arrenglerar objectius entre nivells assistencials
• Rendir comptes als mutualistes

Es tracta d'una organització que globalment està integrada, on els equips assistencials s'afanyen a arrenglerar objectius quan la integració no és possible i on el compromís per l'excel·lència i la innovació es respira per tots els racons. Per ells és un orgull ensenyar els hospitals buits. Senyal que ho fem bé a la comunitat, diuen els directius i, amb aquest pensament, cada ingrés mèdic urgent és analitzat com un fracàs. 

George Halvorson, President i Conseller Delegat de Kaiser Permanente, és un líder d'opinió als EEUU, i en el seu llibre "Health care will not reform itself" diu que les organitzacions que volen assolir l'excel·lència requereixen una agenda estratègica basada en:

• L'atenció centrada en les patologies que d'una manera més decisiva influeixen en els costos.
• Els desplegaments d'instruments que permetin identificar pacients que necessiten intervenció.
• El suport sistemàtic als processos de millora.
• La generació d'una cultura en la qual pacients i professionals col·laboren per millorar la salut.

Per al proper dilluns 27 de maig he preparat la presentació de la tesi doctoral que Mireia Subirana, Directora d'Infermeria del Consorci Hospitalari de Vic, va llegir recentment a la Universitat de Leeds. Crec que la hipòtesis de la tesi sobre la relació de la qualitat formativa i la solidesa de les plantilles d'infermeria en els resultats clínics, s'ho val.

El malbaratament en gestió clínica segons Berwick i Halvorson

Les opinions de Donald Berwick tenen gran ressò als EUA, no en va, a més d’haver estat durant un període curt Administrador de CMS, segurament l’organisme sanitari públic que belluga més pressupost del món, va ser molt reconegut en la seva etapa com a President del Institute for Healthcare Improvement. Berwick, i el seu col·lega Hackbarth, en aquest article de JAMA publicat on line el 14 de març, posen en valor el malbaratament de recursos als EUA. Diuen que les retallades transversals no promouen canvis estructurals i que en canvi poden malmetre serveis de qualitat contrastada. Per aquest motiu, els autors del treball s’esforcen a indicar on és el malbaratament, és a dir on hi ha actuacions que si es deixessin de fer la qualitat quedaria protegida, o fins i tot podria millorar.

Els autors creuen que els estalvis globals del sistema podrien estar en una franja que aniria entre el 21% i el 47%, però si llegim l’article amb atenció i rebutgem les parts pròpies de les complexitats del sistema nordamericà, resulta que l’estimació que es fa del malbaratament degut a errades clíniques, defectes de coordinació entre nivells assistencials i sobretractament, estarien, com s’ha indicat en el gràfic anterior, en un valor mitja del 13% i en un rang que aniria del 12 al 16%.

George Halvorson, President de Kaiser Permanente, va publicar el 2009 el llibre que es pot veure en el gràfic anterior on anuncia que no esperem que el sistema sanitari es reformi ell mateix. En aquesta obra, Halvorson cita un treball que es va centrar en patologies cròniques comuns i va ser dut a terme per The Commonwealth Fund amb més de 5 milions de registres. Doncs bé, l’estudi conclou que les complicacions potencialment evitables podrien arribar a ser del 25% del pressupost sanitari. Per aquest motiu, l’autor del llibre conclou que dels 3 trilions (americans) de dòlars del pressupost global de la sanitat americana, com a mínim mig trilió es malbarataria en accions clíniques que no aporten cap valor a la salut de les persones, tot i que, donades les dificultats per recollir aquests suposats estalvis, l’autor admet que només que s’aconseguís recollir la meitat d’aquesta xifra, ja n’hi hauria prou per poder finançar la reforma del sistema que impulsa el president Obama.

Tornem-hi amb la llei de Sutton 
veure posts "Atenció als crònics: 10 reflexions de Wennberg (I)" i "Sobreactuació terapèutica de final de vida: Hospital Care Intensity (HCI) Index"

Sembla que sabem, més o menys, els volums dels graners i els tipus de gra que emmagatzemen, però la pregunta aleshores és: com podem recuperar els recursos que atresoren aquestes enormes sitges per poder dur-los a alimentar accions i programes que suposadament són més beneficiosos per a la salut de les persones?

A mi se m’acut que hi ha quatre aproximacions possibles, i crec que a més a més les necessitarem totes quatre al mateix temps, però d’això en parlaré en el post del proper dilluns 3 de desembre.

Bibliografia

Berwick D. What “Patient Centered” Should Mean: Confessions of an Extremist. Health Affairs 2009, 28(4):555-65.