Potenciar el lideratge clínic per millorar la qualitat assistencial

Mª Luisa de la Puente
Promovent confiança

Els nous reptes per a la millora de la qualitat en la planificació i compra de serveis porten a contemplar els serveis o les institucions no tant individualment com amb una mirada de sistema. Així es pretén facilitar la integració i coordinació de l'atenció al territori mitjançant un sistema de planificació i contractació més facilitador i menys executiu. Buscant solucions als problemes planificades localment, en comptes de pretendre un seguiment igualitari dels serveis ajustat a les normes o als estàndards nacionals. La taula 1 resumeix aquests reptes futurs detectats per un grup d’experts en un treball sobre contractació de King’s Fund 2020 (Thinking differently about commissioning. Learning from new approaches to local planning). 

Quan deixarem de finançar la no qualitat?

Jordi Varela

Editor

El nou lliurament de l’atles VPM de qualitat de l’atenció hospitalària de desembre de 2021, elaborat amb CMBD del 2018, analitza la mortalitat de tretze processos clínics aguts, i ho fa amb un gran desplegament de recursos comunicatius mitjançant mapes interactius de variabilitat i fitxes específiques de perfils i projeccions temporals de cada hospital.

Per millorar cal mesurar, però amb això no n’hi ha prou

Xavier Bayona
Gota a gota

En la gestió d’organitzacions i sistemes sanitaris hi ha aspectes que ningú no discuteix avui dia: qualitat, seguretat i millora contínua. Per avançar en qualsevol dels grans elements destacats és imprescindible mesurar, però mesurar què i per a què? En diferents posts del blog s’han fet reflexions entorn de diferents aspectes i, en un d’ells, el Dr. Varela ens deia “per valorar la qualitat d’un producte hi ha quasi tantes opinions com persones, l’assumpte és molt més sensible quan es tracta de serveis sanitaris”. 

Reconèixer les persones valuoses

Mª Luisa de la Puente
Promovent confiança

Aquest final d'any, enmig d'una situació de crisi assistencial que sembla no tenir fi, crec que és important parlar del compromís professional. Fonamentalment per reconèixer-lo i agrair-lo, però també per alertar del perill que el nou sistema sanitari –i també la societat en general– el vagi arraconant o devaluant.

Quina utilitat tenen els indicadors de qualitat assistencial?

Jordi Varela

Editor

Els sistemes sanitaris destinen molts recursos a elaborar bateries d'indicadors que, des de diverses perspectives, analitzen la qualitat assistencial; bé sigui en termes d'efectivitat, bàsicament mortalitat i reingressos; d'homologació de processos, com ara les hores per a la intervenció després d'un ingrés urgent per fractura de fèmur o el temps porta-agulla en el tractament de les persones amb infart agut de miocardi, o de seguretat dels pacients, com per exemple, el nombre de bacterièmies provocades pels cateterismes o el nombre de caigudes dels pacients ingressats. Donem per fet, malauradament, que l'experiència dels pacients i la mesura dels resultats que realment interessen a les persones malaltes, ara per ara, queden lluny dels marcs avaluatius de la qualitat assistencial.

QualityLand

Mª Luisa de la Puente

Promovent confiança

En el món de l'atenció sanitària, la qualitat és cosa de tots i ho comprèn tot. Aquesta asseveració, certa amb caràcter genèric però molt poc operativa, s'està fent realitat a marxes forçades els darrerrs anys.  Aquesta concreció a un context determinat és impulsada per la necessària adaptació a l'escalada de costos sanitaris, al context econòmic, a la influència del món empresarial per obtenir més rendiment dels recursos, a les exigències dels seus clients o al malestar professional pel poc reconeixement de què és objecte.

Outcomes sí, però atents on trepitgem

Mª Luisa de la Puente
Promovent confiança

Tornem a la qüestió de la informació per a la bona gestió, aquella que ens condueix a la millora de la qualitat assistencial, a donar més valor a allò que fem. Sembla que alguns centres sanitaris ja s'estan movent lentament cap aquí o, si no s'hi mouen encara, sí que comencen a reconèixer-ho com a nord. Aquest moviment necessita mesurar-se i, per a això, no podem prescindir de mesurar, a més de l'outcome final, els passos o les accions que ens hi porten(1).

Mesurar la nostra eficiència: com anem?

Tot i que el concepte d'eficiència és fàcil d'entendre si el considerem com el sistema que utilitza els recursos (inputs) per millorar la salut de la població, no és tan fàcil de mesurar com sembla a causa dels múltiples problemes metodològics que sorgeixen. La relació entre els inputs i els outcomes en el sector sanitari és complexa i està influïda per múltiples factors externs al control del sector sanitari mateix.

El grup d'experts d'avaluació del funcionament del sistema sanitari (HSPA Health System Performance Assessment) de la Unió Europea ha publicat recentment un informe sobre aquesta qüestió (1).

Centralització de la cirurgia complexa: clarobscurs i propostes

@varelalaf

Un grup nombrós de cirurgians europeus i nord-americans han publicat a l’Annals of Surgery una revisió de les dificultats de la centralització de la cirurgia complexa arreu del món, un assumpte complex en ell mateix, que compta amb múltiples actors, començant pels governs i els respectius models de finançament i continuant pels hospitals, els metges implicats i les seves corresponents societats científiques. És sorprenent, però, que els pacients rarament apareixin en aquesta mena de debats.

eSalut i qualitat assistencial

Hi ha un interès creixent a explorar el potencial de les solucionis digitals en la millora de la qualitat assistencial i la seguretat del pacient. Les demandes dels clínics, dels gestors i dels pacients mateixos per trobar “solucions tecnològiques” a pràcticament tot no paren de créixer. En aquest post pretenem analitzar el potencial de l'eSalut en qualitat centrant-nos en el professional i en les institucions. No desenvoluparem l'altre aspecte fonamental de l'eSalut en qualitat que és el potencial com a instrument d'apoderament de pacients.

"Machine learning" i pràctica clínica

@varelalaf

El machine learning és una branca de la intel·ligència artificial que es basa en la idea que els sistemes poden aprendre, identificar patrons i prendre decisions amb la mínima intervenció humana, com passa, per exemple, amb les previsions del temps. Quan jo era petit, els homes del temps (llavors no hi havia dones en aquests afers) dibuixaven les línies isòbares en una pissarra on hi feien prediccions comptant només amb la seva experiència i les quatre dades que els feien arribar des dels observatoris meteorològics. Ara, com que les previsions les fan els models, els meteoròlegs han esdevingut comunicadors que tenen temps per comentar les fotos que els hi envien els espectadors, a més de conscienciar el personal sobre els efectes de la contaminació i del canvi climàtic.

Implementar qualitat: cintura i cultura

Estan incrementant les publicacions sobre com implementar els canvis organitzatius i de pràctica clínica que es detecten necessaris en les institucions per a la millora de la qualitat (1) (2). Articles, de vegades controvertits, que discuteixen les claus de l'èxit. I costa, des de fora, saber on és el rellevant. Quins són els punts comuns útils que en el nostre sistema semblen entreveure's:

1- Només des de la pròpia experiència es pot avançar. Com quan cuines. Pots tenir la recepta, però sobre la marxa vas retocant-la i segons com et queda el plat final quan el tornes a fer la tornes a remodelar. Ja Bohmer ho va deixar clar: només des de la pròpia institució poden vostès tenir èxits (3). Els projectes d'altres ens poden assenyalar les accions principals, però no els detalls que només funcionaran quan es desenvolupin en el propi context local (en aquest cas acostuma a servir el lema de "menys és més").

International Forum in Quality and Safety in Healthcare, Amsterdam, 4-5 maig 2018

Els dies 4 i 5 de maig ha tingut lloc l'International Forum on Quality and Safety in Healthcare a Amsterdam. Aquest fòrum anual és un esdeveniment important en l'àmbit internacional i està organitzat per British Medical Journal (BMJ) i l'Institute for Health Care Improvement (IHI) de Boston. Al fòrum es van presentar avenços en múltiples àmbits relacionats amb la millora assistencial i la seguretat del pacient. Entre ells, en aquest post m'agradaria ressaltar dues àrees de coneixement que estan adquirint més rellevància en el camí de millora contínua de les organitzacions sanitàries: la satisfacció professional i el retorn que produeix la inversió en qualitat.

Qui és responsable de prestar una atenció de qualitat i segura?

Recentment Chris Ham i Don Berwick han defensat que els equips de professionals que atenen els pacients són els principals responsables de prestar una atenció de qualitat i segura, i han situat els gestors i reguladors en segona línia.

Els gestors sanitaris haurien de donar suport als clínics mitjançant formació, recursos i temps, requisits imprescindibles per exercir la seva funció d'atendre i millorar constantment aquesta atenció. No poden fer-ho si no estan focalitzats en —i coneixen bé— el que està passant a la primera línia, i si no fan d'aquesta realitat la seva prioritat principal.

Infermeres: magnetisme i qualitat

En un post anterior, "Impacte de la dotació infermera en els resultats clínics", vaig parlar del model desenvolupat per Margaret McClure, directora infermera del New York University Medical Center, sobre el magnetisme que alguns hospitals tenen per atraure el capital infermer. Amb aquesta iniciativa, l'autora pretén descobrir quins són els factors que fan que les infermeres se sentin més atretes per anar a treballar a una institució sanitària o a una altra (si activen el primer enllaç, els trobaran descrits). Ben aviat es va veure que les infermeres que treballaven en els hospitals magnètics estaven més satisfetes de la feina i patien menys burnout (Nurse Outcomes in Magnet® and Non-Magnet Hospitals). En aquesta línia, l'American Nurses Association (ANA) va fer-se seu el tema i va crear l'American Nurses Credential Center (ANCC) per promoure el reconeixement de l'excel·lència infermera dels hospitals americans. L'any 2016, uns 80 hospitals americans (un 7 % del total) s'havien acreditat com a magnet hospitals, tot i que, com s'observa a la gràfica evolutiva de l'acreditació de l'ANCC, a molts d'ells els està costant mantenir el magnetisme.

Val a dir que la idea del magnetisme és molt interessant perquè és intuïtiva. Posem per cas que un centre té un bon lideratge infermer, amb un clima de treball positiu, on es potencien els equips multidisciplinaris i hi ha bona relació entre infermeres i metges, també s'hi detecta un nivell professional engrescador, una elevada autonomia per prendre decisions, supervisores amb capacitat per moure plantilles amb criteri i, a més, hi ha incentius per a la innovació, la recerca i la formació. Això les infermeres s'ho diuen, i aquests centres no tenen mai problemes per seleccionar les persones més preparades i motivades.

Necessitem auditories o indicadors per controlar la qualitat i la seguretat dels centres sanitaris?

Són útils els indicadors assistencials per detectar els problemes de qualitat que tenen els hospitals? Aquesta pregunta, que sembla òbvia, té el seu què. Alex Griffiths, de la School of Management del King's College de Londres, acaba de publicar els resultats d'un estudi de la utilitat dels indicadors sanitaris com predictors de la qualitat assistencial dels hospitals anglesos i la conclusió és que no te'n pots fiar massa.

La Care Quality Commission (CQC) és la responsable de garantir la qualitat dels serveis sanitaris i socials a Anglaterra (més de 30.000 proveïdors). A causa de l'escassetat de recursos per poder fer inspeccions in situ, la CQC va utilitzar la vigilància estadística mitjançant indicadors sanitaris per prioritzar aquells hospitals que tinguessin problemes de qualitat assistencial i enviar posteriorment inspectors a aquests centres. La missió dels inspectors és analitzar la situació i donar suport als proveïdors en l'orientació de les millores. Quina ha estat la sorpresa en veure que l'instrument "Intelligent Monitoring" (IM, escala de risc composta per 150 indicadors, entre d'altres de llista d'espera, mortalitat, enquestes a usuaris i professionals, etc.) no és capaç de predir quins hospitals tenen problemes de qualitat ni destria entre els que funcionen bé i els que necessiten millores (comparat amb la classificació dels inspectors sanitaris).

Bypass i hemodinàmica coronaris: la quantitat importa

A l'article "Comparing hospital performance within and across countries: an illustrative study of coronary artery bypass graft surgery in England and Spain", signat per un equip hispà-anglès en què hi van participar Sandra García Armesto (IACS) i Enrique Bernal (REDISSEC), es va concloure que els hospitals espanyols de l'estudi operaven en general amb un menor nombre de casos que els anglesos (es tractava de bypass coronaris). Per això se suggereix que el nombre de casos intervinguts deu ser un traçador que podria explicar per què la mortalitat per aquest procés és el doble a Espanya que a Anglaterra.

European Collaboration for Healthcare Optimization (ECHO) és una xarxa europea de bases de dades administratives per a l'anàlisi de les variacions de la pràctica clínica. En el següent article: "Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold", elaborat per gairebé els mateixos autors que l'anterior, a partir de dades del projecte ECHO, ratifica que per a les intervencions de bypass coronari hi ha una clara relació entre volum i mortalitat i conclou que el límit mínim d'intervencions d'un equip de cirurgia cardíaca, si es vol salvaguardar la seguretat dels pacients, hauria de ser de 415 anuals. En el següent gràfic (procedent de l'article anterior) s'observa com els hospitals espanyols que van participar a l'estudi (els punts en fosc), en general van intervenir menys bypass coronaris (molts no van arribar als 200) i van mostrar més mortalitat.

Els tres reptes de la qualitat: percepció, seguretat i adequació

La qualitat d’un producte és una qüestió subjectiva. Posem per cas que un grup de persones discuteix sobre la qualitat d’un cotxe. A la conversa hi apareixeran conceptes com: consum, rendiment, disseny, seguretat, prestacions o durabilitat. La reunió, segurament, acabarà en desacord, perquè cada persona tendirà a jutjar la qualitat del vehicle segons la seva manera de veure les coses. Si per valorar la qualitat d’un producte hi ha quasi tantes opinions com persones, l’assumpte és molt més sensible quan es tracta de serveis sanitaris, on la percepció és la clau de volta.

Per aquest motiu, DT Cosgrove, Director General de Cleveland Clinic, va pensar que si aconseguia unir l’excel·lència dels seus serveis mèdics a la millora de l’experiència del pacient, llavors la seva institució seria imbatible. Amb aquesta visió va crear un nou impuls basat en la següent definició: “L’experiència del pacient es personalitza en qualsevol professional i es concreta en qualsevol detall que cada malalt percep des de l’ingrés fins a l’alta.” En la mateixa línia, Peter Pronovost, un intensivista expert en qualitat de Johns Hopkins, defensa que és un error que els hospitals centrin esforços en les enquestes de satisfacció, diu que, per contra, els seria més profitós preguntar a certs pacients seleccionats quines propostes farien per millorar l'experiència durant l'hospitalització. A Johns Hopkins així ho estan fent, i diuen que les idees que transmeten certs pacients els estan forçant a fer canvis estructurals que milloren directament la qualitat dels seus serveis.

Allò que és vell no és enemic del que és nou: estàndards de qualitat per a les institucions sanitàries

Aquest titular provocador pretén entrar en el debat aparegut a JAMA aquest any sobre quins son els resultats de qualitat que ha d’establir i publicar una institució. ¿Objectius comuns entre institucions, d’un o de diferents països per determinades malalties seleccionades per agencies internacionals? ¿o objectius específics de cada institució establerts segons les seves prioritats i les preferències dels seus professionals?

Professionals de Kaiser Permente (KP) i del Departament de Veterans Affairs Center (VA)[i], proveïdors sanitaris dels EUA, i de l’Agencia de Acreditació Joint Comission (JC)[ii], discrepen. Els autors de KP/VA reconeixen que la mesura i la publicació de resultats de determinades malalties prioritzades han contribuït, sens dubte, a la millora de la qualitat, però creuen que, sense deixar de posar el focus en el rendiment de comptes, cal establir fórmules innovadores de mesura de resultats.

Els experts defensen indicadores més ad hoc, adaptats a les circumstàncies que realment són un problema per a la institució i que arriben a altres problemes de salut no mesurats fins avui. Proposen que les institucions que hagin assolit un nivell òptim en les mesures estàndard, innoven en tres temes fonamentalment: a) noves maneres de mesurar en àrees clíniques, com per exemple utilitzar medicions continuades versus dicotòmiques en hipertensió arterial, b) desenvolupament de mesures en àrees clíniques no monitoritzades fins avui i c) provar nous mètodes de medició del compliment (per exemple nous incentius). Aquestes estratègies mes clíniques assolirien una major implicació dels professionals en treballar per metes que ells mateixos han prioritzat i no altres agents.

Compromís pel volum de la cirurgia complexa

MT @HarvardChanSPH: @ashishkjha explains why some hospitals are focusing on volume to improve patient outcomes: http://t.co/AsSeNmMJ4V

— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) junio 11, 2015

El Dr. Josep Vidal-Alaball, col·laborador del blog, ha tuitejat sobre un article del Dr. Ashish K. Jha, al Forum de JAMA, que tracta sobre l'ús del volum de la cirurgia complexa com un traçador de qualitat assistencial. El Dr. Jha fa una reflexió a partir de la crida que han fet dos reconeguts experts en la matèria, Birkmeyer i Pronovost, per aconseguir, a EUA, un compromís per la qualitat en base al volum de la cirurgia complexa.