Planificació proactiva de l'alta des de l'ingrés

Per promoure la recuperació del pacient durant l'hospitalització sembla lògic concentrar esforços en les qüestions relacionades amb la malaltia aguda que precipita l'ingrés. No obstant això aquesta atenció desproporcionada, i fins a cert punt exclusiva, a la causa de l'ingrés pot estar mal orientada. Sabem que aproximadament una cinquena part dels pacients donats d'alta als Estats Units (aquí la xifra és clarament inferior) reingressen abans de 30 dies, però el que sorprèn és que segons una anàlisi dels patrons de rehospitalització de Medicare entre 2003 i 2004, només en un 29% - 37% d'aquests reingressos la causa coincideix amb la de l'hospitalització índex (1).

Decàleg per millorar resultats i estalviar amb criteri clínic

1. Reduir hospitalitzacions potencialment evitables

L'hospitalització potencialment evitable és un indicador que avalua la capacitat de l'atenció primària per evitar situacions clíniques que requereixen hospitalització, o bé per resoldre les situacions en estadiatges inicials. En el supòsit que els territoris que hospitalitzen més la casuística evitable es comportessin com els més resolutius (amb dades de Catalunya) hi hauria un estalvi equivalent a la liquidació d'un hospital de 500 lits ple tot l'any, i això sense afectar la qualitat assistencial.

En el ppt es pot veure un treball de King's Fund, liderat per la Dra. Sarah Purdy, en el qual es mostren les actuacions que han demostrat que poden reduir hospitalitzacions, de les quals m'agradaria destacar l'atenció continuada que ofereix el propi equip d'atenció primària, la potenciació de l'auto-cura i la presència de metges "senior" a les portes de les urgències d'hospital.

2. Millorar la gestió de llits

Les estades hospitalàries en excés, un cop s'ha ajustat per complexitat, són un indicador que mesura l'eficiència interna dels hospitals per gestionar llits. En el supòsit que els hospitals que gestionen els llits amb menys eficiència es comportessin com els més resolutius (amb dades de Catalunya) hi hauria un estalvi equivalent a la liquidació de 725 llits, i això sense afectar la qualitat assistencial.

3. Potenciar l'ambulatorització dels processos quirúrgics

La cirurgia ambulatòria està implantada a tots els hospitals, però no tots la impulsen amb la mateixa intensitat. En el supòsit que els hospitals que tenen taxes de substitució més baixes es comportessin com els més resolutius (amb dades de Catalunya) hi hauria un estalvi equivalent a la liquidació de com a mínim 50 llits.

4. Reduir les actuacions desproporcionades en oncologia i impulsar l'atenció pal·liativa

A l'any 2011 van aparèixer dos informes, un de "Lancet Oncology Comission" i l'altre del New England, en els quals, empesos pels propis oncòlegs signants, es reclama més responsabilitat en l'acceptació d'evidències "subòptimes" i es demana combatre contra l'ètica que defensa petits resultats a qualsevol cost. També es diu que proveir tractaments fútils, com quimioteràpia a les darreres setmanes de vida, pot comprometre la qualitat de la vida dels pacients, perquè aquesta actitud fa que l'equip assistencial no posi el focus en les pautes pal·liatives, molt més necessàries per als malalts. I per acabar aquest punt, destaco un consell pràctic: "Els pacients als quals se'ls administra quimioteràpia haurien de ser capaços d'arribar caminant sense ajuda a l'hospital de dia".

5. Millorar el maneig clínic dels pacients geriàtrics fràgils hospitalitzats

A l'any 2011 també es van publicar dues meta-anàlisis que afirmen que l'avaluació geriàtrica global millora la probabilitat de sobreviure i de retornar al domicili per part dels pacients geriàtrics que ingressen a un hospital per una urgència, i que per a aquests pacients, les unitats geriàtrics d'aguts són més eficients que les unitats convencionals. Amb aquesta evidència, tots els hospitals haurien de repensar l'organització interna i reorientar-la cap a l'atenció de la fragilitat en les fases agudes i de descompensació.

6. Reduir la tecnificació desproporcionada de final de vida dels pacients crònics i fràgils

La proximitat de la mort és el traçador principal dels costos sanitaris, i en el ppt es poden veure resultats procedents de The Darmouth Atlas en els quals hi ha un hospital universitari, NYU Medical Center, on quasi el 65% dels pacients amb condicions cròniques, en els seus 6 darrers mesos de vida, han consultat 10 o més especialistes, i que un 35% d'ells han mort a l'hospital havent estat ingressats a llits de crítics.

7. Reduir proves diagnòstiques inútils o redundants

Tothom està convençut que la petició de proves, sobretot les de laboratori, és un desori. Per il·lustrar-ho, en el ppt es mostren tres treballs, en el primer es revisen 6.007 altes d'hospital, i es conclou que les proves innecessàries que es van demanar durant les estades d'aquests pacients van pujar a 1 milió de dòlars. Un altre és un treball canadenc de base poblacional que determina que l'estalvi d'Eastern Ontario per al concepte de proves redundants de laboratori podria arribar als 36 milions de dòlars canadencs. En el ppt també es pot veure una meta-anàlisi de "Ottawa ankle rules", un protocol senzill d'exploració del turmell a urgències, que podria estalviar fins a un 40% la petició de radiografies.

8. Reduir readmissions i visites successives innecessàries

No hi ha dades específiques, però és un clam que les consultes externes d'hospital estan sobredimensionades en el seguiment a llarg termini de persones que en algun moment de la seva vida van ser tractades per algun procés clínic significatiu. I aquest sobredimensionament comporta un consum excessiu de proves que són clarament desproporcionades per la naturalesa del seguiment.

Pel que fa als reingressos, en el ppt hi ha un extracte d'un informe de "The Commonwealth Fund" sobre les característiques dels 4 hospitals nord-americans amb taxes de reingressos més baixes. Aquest informe és, en ell mateix, una visió de reorientació dels hospitals cap a l'abordatge de la cronicitat.

9. Actualitzar protocols per millorar resultats i costs

Els tres exemples que mostra el ppt no es basen en revisions complexes de guies de pràctica clínica. Fixin-se que tant el fast-track de cirurgia colo-rectal, com la prevenció de bacterièmies per catèters o la gestió d'antibiòtics basat en la formació personalitzada, són tres programes que es caracteritzen perquè procedeixen d'iniciatives dels professionals, i que el seu tret més rellevant és que aquest professionals s'impliquen en el reforç de protocols per millorar els resultats clínics i els costos.

10. Augmentar la seguretat clínica

Avui dia tots els hospitals han desplegat programes de seguretat clínica "estructural": rentat de mans, identificació de pacients, chek-list quirúrgic o registres d'incidències, entre altres iniciatives. No tenim xifres locals de l'estil de les que hem vist als americans o als anglesos, però segur que les nostres són comparables a les d'ells. Per exemple, a la presentació del projecte "Essencial" (7/3/13) Chris Spry ens va explicar que al Regne Unit hi va haver, l'any 2012, 70 intervencions quirúrgiques en el cantó equivocat. Nosaltres no disposem d'aquesta mena de dades, i això és una carència que hauríem de resoldre.

Penso que el proper repte de la seguretat clínica és l'abordatge de la seguretat inherent a la pràctica de cada professional en particular, però no veig el clima massa preparat per avançar en aquest aspecte.

A manera de conclusions

Del decàleg suggerit en destacaria algunes recomanacions que hi van implícites, la primera de les quals seria la necessitat d’augmentar la capacitat preventiva i resolutiva de l’atenció primària per mantenir allunyats dels hospitals els pacients crònics i els pacients fràgils, una altra seria posar seny a la terapèutica oncològica, a més d’evitar la tecnificació desproporcionada dels períodes de final de vida. Tampoc s’ha d’oblidar que la implicació de metges i infermeres és clau per a la millora de resultats, com hem vist en exemples com el fast-track. I per acabar, després d’haver posat fil a l’agulla a la seguretat clínica estructural, crec que ara toca afrontar la seguretat clínica que ofereixen els propis professionals, assumpte espinós però imprescindible.

Per al proper dilluns 6 de maig tinc previst parlar de les recomanacions sobre les pràctiques clíniques que no aporten valor, o que n'aporten poc.

Tornem-hi amb la llei de Sutton

La setmana passada vam veure el biaix de l’statu quo a partir de l’article “Assessing Value in Health Care Programs”. Recordin que aquest biaix es deu a la tendència humana a continuar fent les coses com sempre, sense qüestionar-se massa el sentit del que es fa.

Però en aquest post vull parlar de l’actitud innovadora, exactament la contrària, i de les dificultats inherents als canvis en un entorn tan segmentat i regulat com el sistema sanitari. Per aquest motiu he seleccionat tres exemples que il·lustren els obstacles que molts professionals han de superar quan tenen ganes de canviar rutines o d’adoptar un nou medicament del qual saben que ve avalat per l’evidència científica. Però el problema rau en que per adoptar les novetats es requereixen inversions, o senzillament més pressupost degut a que el nou medicament és més car. Llavors la pregunta és, ¿qui paga la novetat si ens han dit que no podem gastar més?

Exemple 1 - Adherència al tractament

Considerem un programa que podria millorar l'adherència al tractament, la qual arriba escassament al 45%, després d'un infart de miocardi (Volpp 2012). Imaginem ara que un programa nou preveu l'increment d’aquesta adherència fins al 70% i que com a conseqüència hi hauria una reducció del 10% dels reingressos tant per nous infarts de miocardi com per ictus o per a revascularitzacions, amb una reducció de costos que podria recollir uns estalvis per a la mútua d’uns 2.000$ per cas i per any. ¿Significa això que el programa no hauria de ser aprovat si el seu cost fos de 3.000$ per cas i any?

En aquest supòsit és evident que el retorn de la inversió calculada per al programa seria negatiu, ja que costaria més del que estalviaria. Però fins i tot sent més car, ¿no seria millor invertir en ell que no pas deixar que la baixa adherència al tractament provoqués les seves conseqüències? Els autors de l’article ens recorden que la mortalitat per infart de miocardi és més alta en els reingressos d'abans de 30 dies, i que molts pacients, quan recauen en l’infart, moren abans d'arribar a l'hospital. En aquesta innovació els únics guanyadors serien els pacients (amb menys complicacions cardiovasculars), ja que tant la mútua com l’hospital hi perdrien.

Exemple 2-  Dabigatran versus Warfarina

Warfarina és un anticoagulant oral que actua mitjançant la inhibició de factors dependents de la vitamina K. És una medicació que es fa servir sobretot en pacients amb fibril·lació auricular per prevenir l’embolització a distancia i evitar els ictus cerebrals. Els milions de persones grans a tot el món que prenen warfarina necessiten controls periòdics de sang per garantir que el nivell d’antocoagulació és l’apropiat i evitar així l’efecte advers de l’aparició d’hemorràgies.

Dabigatran és un nou anticoagulant oral que actúa mitjançant la inhibició directa de la trombina. Aquesta nova molècula ha aparegut a l’univers de l’anticoagulació preventiva amb la intenció de desbancar la warfarina. Les seves credencials són: més efectivitat en la prevenció d’ictus a igualtat de risc de patir hemorràgia. La realitat és que el nou medicament està causant un daltabaix en el món de la gestió clínica, i ho diré ras i curt: és 60 vegades més car, però a canvi promet que no requereix controls.

Els estudis de cost-efectivitat de dabigatran versus warfarina són contradictoris, ni ha de canadencs a favor de la nova molècula i d’anglesos en contra. No en va no resulta gens fàcil comptar els costos reals de l’ús de la warfarina, al marge del preu del medicament, amb les estructures que els sistemes sanitaris tenen muntades per a fer els milions de controls que es requereixen, a més a més dels costos de la mobilització periòdica de milions de persones grans. Si s’aprova el canvi de medicament, els pacients sortiran guanyant, però el preu que s’haurà de pagar serà una reforma del sector, amb inconvenients evidents.

Exemple 3 - Program of All Care for the Elderly (PACE)

PACE és un programa (només EUA) de Medicare i Medicaid que ofereix la globalitat dels serveis sanitaris i socials per a persones majors de 55 anys amb patologies cròniques i elements de fragilitat, evitant, però, la franja de necessitats especials i final de vida. PACE té cura a triar pacients per als quals la prevenció i la promoció de la seva salut els pot mantenir allunyats de les institucions sanitàries, i per això s'estimulen els controls preventius, l'exercici físic, les dietes, etc. (Post 19 de novembre)

El programa s'organitza a través de "PACE Centers", que funcionen com a centres de dia, consultoris mèdics, serveis d'infermeria, fisioteràpia i serveis socials. En l'actualitat, després de 40 anys d’experiència, existeixen 35 programes PACE per tot el territori nord-americà. Els seus resultats són controvertits i el seu cost/efectivitat no ha pogut ser clarament demostrat. Sembla evident que si bé PACE redueix les hospitalitzacions i els ingressos en "nursing homes", en canvi els costos dels programes són elevats. Però la qüestió que ens interessa, en aquest post, és que els programes PACE que han intentat reduir costos sobre la base d’aprimar equips assistencials, no han aconseguit reduir les hospitalitzacions.

Discussió: tornem-hi amb la llei de Sutton

Està bé la idea de manllevar recursos d’actuacions poc convincents per conduir-los cap a programes nous i amb resultats més bons, però no oblidem que Willie Sutton havia de d’afinar molt l’enginy per saltar-se les mesures de seguretat dels bancs que robava. L’hemeroteca diu que era el millor, però tot i així al final el van enxampar. Doncs au, enginy i que no ens atenalli l’statu quo.

El proper dilluns 11 de febrer vull parlar de l’impacte que les noves tecnologies de la informació estan tenint en el món de la gestió clínica: la telemedicina, els contactes telemàtics dels pacients amb el metges i les infermeres, la història clínica compartida entre nivells assistencials, etc. Veurem si tanta inversió està millorant resultats clínics de debò.

Les readmissions (II). Quines experiències estan donant resultats?

Els “Serveis de Recerca del Congrés d’EUA (CRS)” van publicar el setembre de 2010, com a suport a la reforma Obama (PPACA), un informe sobre les càrregues per a Medicare de les readmissions hospitalàries. L’informe, molt ben documentat, parteix de la base que el 17,6% de les factures de les altes que els hospitals remeten a Medicare es deuen a readmissions que es produeixen abans dels 30 dies de l’alta. Per tant, els dos economistes que signen l’informe van suposar que en les readmissions hi havia un graner on es podrien recollir estalvis per a Medicare, tenint en compte, a més a més, que les variacions entre territoris feien preveure que un ajust en el model de contractació podria ser fructífer.

Del document m’ha agradat la classificació que fa de les actuacions dirigides a reduir readmissions, actuacions que com es veurà, perquè siguin efectives han de ser ajustades a la complexitat dels pacients triats.

Model 1: malalt molt complex, actuació intensiva

Transitional Care Model

Aquest model va orientat a pacients amb diagnòstics múltiples i risc elevat de reingrés. En un assaig clínic (Naylor 2004) es van triar pacients geriàtrics amb insuficiència cardíaca i una mitjana de 5 comorbiditats. La intervenció va consistir en:

• Infermeres amb experiència de treball en equip multidisciplinar psicogeriàtric de com a mínim dos mesos

• Visites diàries al pacient durant l’estada hospitalària

•  Programació de com a mínim 8 visites a domicili durant els tres primers mesos després de l’alta

• Disponibilitat telefònica

Resultats de l’assaig: un any després de l’alta, els pacients intervinguts havien reduït les readmissions en relació al grup control, fins a l’extrem que els economistes van considerar que el balanç econòmic analitzat del Transitional Care Model havia generat uns estalvis de 37,6%, després de fer un balanç entre els costos del programa per una banda i la reducció d’ingressos per l’altra.

Model 2: malalt complex, actuació lleugera

Care Transitions Interventions

En un altre assaig clínic (Coleman 2006) es van escollir pacients amb necessitats sanitàries complexes, però sense arribar a exigir criteris tan extrems com a l’assaig de Naylor. La intervenció va consistir en:

• Infermeres amb formació específica en coaching (amb recursos per ensenyar a pacients i familiars sobre com gestionar els símptomes de les malalties)

• Visites al pacient durant l’estada hospitalària

• Programació d’una visita durant els tres primers dies després de l’alta

• Programació de tres trucades telefòniques de seguiment

Amb aquest programa cada infermera pot manegar un grup de 24 – 28 pacients, per la qual cosa els autors creuen que aquest és un model barat i de fàcil aplicació, i que, segons l’assaig, té reduccions significatives de readmissions en un període de 180 dies. Aquest treball no té estudi de costos com l’anterior.

El document del “Congress” considera que aquest format light del Transitional Care Model està estès a 140 organitzacions, com seria l’exemple de Kaiser Colorado, que ha demostrat que el programa ha aconseguit reduir les readmissions del 14% al 2,4%, amb uns estalvis de 4 M$.

Model 3. Malalt complex, actuació de coordinació (experiència local)

Programa Pre-Alt

Si hagués de categoritzar el programa Pre-Alt, programa que està implantat, amb major o menor fortuna, a la majoria d’hospitals locals, d’acord amb la categorització americana del informe del “Congress”, el definiria com “Care Transition Coordination”. La intervenció Pre-Alt té les següents característiques:

•  Infermeres hospitalàries gestores de casos

•  Identificació de pacients susceptibles i planificació de l’alta de manera precoç

• Notificació de la previsió de l’alta a l’equip d’atenció primària (normalment a una infermera) amb una anticipació de 24/48 hores abans de l’alta

• Gestions imprescindibles per garantir que el pacient contacti amb algun professional (normalment una infermera) de l’equip d’atenció primària durant les primeres 24/48 hores després de l’alta

En el nostre model, amb una atenció primària molt més ben implantada que a EUA, el programa Pre-Alt aporta ponts de coordinació, en el benentès que una bona transferència entre nivells és millor que la descoordinació habitual. Malauradament no puc defensar aquest programa amb una avaluació sostenible metodològicament.

Discussió

Els programes de transferència de pacients entre hospital i domicili per als pacients complexos o molt complexos són una peça valuosa en l’abordatge de la cronicitat i la fragilitat. Com bé se sap, per a aquests malalts, cada cop més freqüents, els actuals models organitzatius de la sanitat són un llast que no fa més que empitjorar resultats clínics i costos.

Els hospitals, mentre no es decideixin a desenvolupar unitats integrades, han de trobar fórmules que amoroseixin els resultats nefastos de la descoordinació, per tant, cal que prenguin bona nota que implantar programes de transició aporta eficiències al sistema, i confort al pacients.

Si es vol fer un test senzill sobre el grau de descoordinació en una àrea determinada, només cal preguntar a un metge de família d’aquell indret sobre si rep informació, per via professional, quan un dels seus pacients ingressa a l’hospital; i si es vol fer un test ràpid de l’accessibilitat dels pacients crònics complexos als recursos adaptats a les seves característiques, s’ha de preguntar a un dels malalts si sap què ha de fer quan té una exacerbació del seu estat clínic habitual, i no val la resposta de trucar l’ambulància i anar a urgències.

Bibliografia esmentada

Naylor MD, Brooten DA, Campbell RL, Maislin F, McCauley KM, Schwartz JS. “Transitional Care of Older Adults Hospitalized With Heart Failure: A Randomized, Controlled Trial.” Journal of the American Geriatric Society, vol. 52, no. 5, 2004.

Coleman EA, Parry C, Chalmers S, Min SJ. “The Care Transitions Intervention: Results of a Randomized Controlled Trial.” Archives of Internal Medicine, vol. 166, no. 17, 2006.

Per al proper dilluns 22 d’octubre he preparat un post sobre les dificultats de prevenir les exacerbacions dels pacients amb malaltia pulmonar obstructiva crònica en l’àmbit comunitari, i veurem si hi ha possibilitats d’evitar els ingressos continuats.

Les readmissions. Quines són les millors polítiques per reduir-les?

Per elaborar el post de les readmissions he triat tres publicacions, la primera d’elles ofereix una opinió crítica de la manera com aborden el tema les asseguradores públiques americanes, la segona recull el punt de vista, també crític, de dos metges d’hospital, mentre que la tercera és una revisió promoguda per “The Commonwealth Fund” sobre quines són les polítiques dels hospitals nordamericans que estant tenint les taxes de readmissions més baixes de tot el país.

Primera publicació

Segons aquest article, CMS (l’ens públic que gestiona a EUA els contractes de Medicare i Medicaid) calcula, ara, les mitjanes de l’índex de readmissions a 30 dies de pacients que han estat ingressats per infart de miocardi, pneumònia i insuficiència cardíaca. Si els índexs d’un hospital superen la mitjana, CMS el penalitza amb una reducció de les tarifes de tots els ingressos de l’any següent, en proporció a la desviació de les readmissions de les tres patologies monitorades. S’estima que, per al 2013, en algun centre concret, el càstig pot arribar a ser de fins al 3% de la facturació. Ah! I no hi haurà premi per als hospitals que tinguin índexs més baixos que la mitjana.

Amb aquest nou model de contractació, els hospitals americans han de fer front a dos tipus de desincentius: els costos directes dels programes per reduir readmissions i la caiguda d’ingressos econòmics resultant de la corresponent disminució de les admissions de pacients.

Per altra banda, a l’article es diu que la mútua privada Geisinger HSPC ha creat una tarifa “bundle” per a procediments quirúrgics. Aquest pack (o bundle) inclou l’admissió inicial i tots els serveis associats, readmissions també, durant un període de 90 dies. En essència, Geisinger, amb aquesta acció, ha posat en marxa el concepte de garantia sanitària d’un mes per a intervencions quirúrgiques. A la llum de l’experiència Geisinger, doncs, els autors proposen que CMS faci un increment tarifari a canvi que els hospitals assumeixin el risc de les readmissions.

Segona publicació

Segons els dos metges que signen l’article, només una petita part de les readmissions a 30 dies són previsibles (sembla que una revisió recent diu que un 27%, d'un rang que va del 5 al 79%, van Walraven 2011) i, a més a més, afirmen que moltes de les causes dels reingressos són degudes a circumstàncies dels propis pacients, o del seu entorn comunitari, totes elles lluny de l'abast de l'hospital. Els autors defensen que no està clar que les readmissions siguin un reflex de la poca qualitat assistencial dels centres, degut a que índexs de reingressos alts poden ser conseqüència d'una baixa mortalitat, o bé d’una bona accessibilitat a l'hospital.

“Com a clínics reconeixem que tant els plans d'alta hospitalària com la coordinació assistencial són sovint poc efectius. De vegades veiem com es produeixen reingressos perquè no hem estat capaços de preveure els reptes que el pacient ha de fer front un cop torna a casa, o bé no hem tingut en compte les dificultats del propi pacient per connectar amb el seu equip d'atenció primària. Per aquest motiu, els clínics hem de redoblar esforços per garantir els aspectes que estan al nostre abast, com la conciliació de la medicació en el moment de l'alta o les gestions per garantir una visita post-alta al metge de família o a la infermera comunitària (...) Els clínics estem més motivats per la prevenció dels reingressos en els primers 3 dies, o fins i tot els primers 7 dies després de l'alta, perquè creiem que això està més a la nostra mà. Pensem que CMS podria requerir garanties als hospitals per aquest període, i fins i tot penalitzar-los per això”.

“La nova política de reduir readmissions a 30 dies els diu clarament als hospitals que han de posar el focus en uns esdeveniments que no estan al seu abast, i això tindrà repercussions negatives, perquè els hospitals s'oblidaran de potenciar les millores internes de qualitat i seguretat clínica, que aquestes sí que són part de les seves responsabilitats”.

Tercera publicació

Aquest informe de “The Commonwealth Fund” extreu lliçons dels 4 hospitals nordamericans que, en un benchmarking, presenten les taxes de readmissions més baixes:

•  Inverteixen en qualitat: si millora la qualitat de l’atenció i la seguretat clínica, afirmen, les taxes de readmissions baixen.

• Utilitzen a bastament tecnologia de la informació i tenen software d’estratificació de pacients com a instrument bàsic de gestió integrada.

•  A l’ingrés identifiquen pacients de risc de manera molt prematura i garanteixen un bon treball intern en equip multidisciplinar.

•  Eduquen els pacients i les seves famílies en el maneig de condicions i símptomes i s’asseguren que hi ha comprensió de cadascun dels temes importants.

•  Mantenen una línia calenta amb el pacient després de l’alta: telèfon, telemonitorització o altres pràctiques.

•  Arrengleren esforços entre l’hospital, la primària i altres serveis comunitaris per garantir el continuum assistencial.

Discussió

Les readmissions hospitalàries són un fenomen de diverses causalitats, que van des de la manifestació d’algun error mèdic (una dehiscència de sutura), d’un fracàs terapèutic (una dosificació desencertada), fins a la descoordinació entre l’hospital i l’atenció primària quan es gestionen pacients crònics amb necessitats assistencials complexes. Segons la meva opinió, els models de pagament per “bundle” a risc dels hospitals són adequats per als primers casos, però en canvi no sembla que hagin de ser un bon instrument per als darrers.

Crec que els metges que signen el segon article l’encerten, amb la petita salvetat que el seu punt de vista és massa hospitalari, la qual cosa limita molt els seus raonaments. De fet, ells mateixos reconeixen que hi ha readmissions que es couen en el domicili, un cop el pacient hi ha tornat, i diuen que és una llàstima que allà no se sigui més efectiu.

Però penso que el desllorigador el dóna l’informe de “The Commonwealth Fund”. Observi’s les polítiques seguides pels centres amb baixos nivells de readmissions, i es veurà que el que cal potenciar és la gestió integrada entre nivells, més enllà de la simple coordinació, que tot i lloable, és clarament insuficient per als pacients crònics amb necessitats sanitàries complexes.

Bibliografia esmentada

van Walraven C, Bennett C, Jennings A et al. Proportion of hospital readmissions deemed avoidable: a systematic review. CMAJ, April 19, 2011;183(7):391-402.

Per al proper post de dilluns 15 d’octubre he fet una cerca de programes orientats a reduir readmissions de grups de pacients complexos, com “Multifit for patients” de Kaiser Permanente per a pacients cardíacs, “Transitional Care Model” (més complex) o “Care Transition Interventions” que és un model que ja han adoptat 140 organitzacions a EUA.