És possible avaluar els resultats de la integració de serveis?

Jordi Varela
Editor

La integració de serveis és una estratègia imprescindible per afrontar els reptes que plantegen les persones amb necessitats socials i sanitàries complexes, però els marcs avaluatius estan encallats en el mesurament de l'activitat dels serveis fragmentats i, amb això, no hi ha manera de saber si les noves experiències integradores que sovintegen pel territori estan obtenint els resultats desitjats. En aquesta línia, la Central de Resultats d'AQuAS, en el seu informe d'atenció primària, ofereix tres indicadors que, d'entrada, podrien donar una visió ràpida dels efectes immediats d'una acció integradora: a) si es redueixen les hospitalitzacions potencialment evitables, b) si baixa el nombre de persones polimedicades en excés i c) si augmenta el nombre de persones grans ateses per programes d'atenció domiciliària dels equips d'atenció primària. Es tracta d'un marc avaluatiu interessant, però clarament escàs, ja que no analitza molts dels aspectes que realment preocupen a les persones més necessitades de serveis integrats, és a dir, els pacients que pateixen malalties cròniques, les persones grans fràgils que viuen soles, els pacients amb trastorns mentals i les persones discapacitades.

Invertir en atenció primària i en serveis comunitaris: una estratègia d'alt valor

Els experts avisen, ja fa temps, que invertir en atenció primària és beneficiós per a la salut de les comunitats, però els sistemes sanitaris estan molt pressionats per reduir llistes d'espera quirúrgiques i per les novetats farmacològiques i tecnològiques, sempre més vistoses, i això fa que l'atenció primària cada cop disposi d'una part més petita del pastís pressupostari. Per redreçar la situació, el NHS britànic va a la cerca de crear un clima favorable a obtenir més fons per a l'atenció primària i els serveis comunitaris, amb la promesa que aquests diners reduiran la despesa hospitalària (the magic bullet) i, per aquest motiu, Nuffield Trust a "Shifting the balance of care. Great expectations" avalua 27 projectes anglesos sustentats per la "triple aim", iniciatives totes elles que pretenen el triple objectiu de millorar la salut de les seves poblacions, augmentar la qualitat del servei i reduir costos. El problema rau, com ha demostrat l'estudi, que molts d'aquests projectes, malgrat que disminueixin ingressos hospitalaris innecessàries i evitin visites a urgències, degut a les tensions incrementalistes a que es veuen sotmesos els hospitals, no aconsegueixen demostrar que són capaços de generar estalvis reals.

Qui atén els pacients mentals?

La xarxa de recursos de salut mental sempre ha estat un món a part, potser ara menys, però noves dades diuen que la integració de xarxes està lluny del que seria desitjable. Les raons per oferir serveis conjunts són diverses, i tot i que la reducció de l'estigma sembla la més important, ara un estudi de Nuffield Trust, fet a l'àmbit anglès, revela que l'atenció que reben els malalts mentals dels seus problemes més estrictament físics de salut, està molt per sota del de la població general.

L'estudi parteix de dos grups de pacients: uns tenien hospitalitzacions prèvies per problemes mentals i els altres també tenien ingressos previs però per causes no mentals. L'anàlisi compara l'ús hospitalari d'ambdós grups entre 2009 i 2014 amb resultats preocupants.

Les persones amb malaltia mental han anat a les urgències hospitalàries 3,2 vegades més, i han ingressat a l'hospital per la via d'urgències 4,9 vegades més, però -aquí la sorpresa- només una cinquena part d'aquestes hospitalitzacions van ser degudes a problemes mentals. Seguint en la mateixa línia, si aquestes hospitalitzacions urgents es filtren pel criteri de les que són potencialment evitables, la diferència es manté molt alta, 3,6 vegades més, dada que avisa que el gruix d'aquestes hospitalitzacions excessives van ser degudes a patologies físiques que s'haurien pogut resoldre en un entorn comunitari o d'atenció primària. L'estudi dóna un munt de xifres més específiques, però totes van a petar al mateix lloc.

Telehealth: continuen els resultats ambigus

Read our latest blog, where we ask if #telehealth can reduce the demand on GPs for long-term conditions http://t.co/IqGDmtUzMt
— Nuffield Trust (@NuffieldTrust) October 28, 2013

Nuffield Trust és una organització britànica independent que promou la recerca de la medicina basada en l'evidència i les anàlisis de polítiques per millorar el sistema sanitari. El tweet d'aquesta organització ens condueix a un post redactat pel Director Científic de la institució, el Dr. Martin Bardsley, on parla d'uns primers resultats del projecte Whole System Demonstrator (WSD), un assaig de llarg abast que té per objectiu avaluar l'impacte de la introducció de les noves tecnologies de la informació i la comunicació en el sistema sanitari.

Pràctica clínica virtual (2) Telehealth, ara per ara només expectatives

La tecnologia de transmissió de dades està vivint una eclosió en tots els camps de les activitats socials i professionals i, com és lògic, s’observa, per part de la indústria especialitzada, un gran interès en introduir-la com instrument per a la millora de la qualitat de vida dels pacients crònics. Els dubtes, però, apareixen a la banda dels finançadors dels serveis sanitaris, degut a que es veuen forçats a aprovar unes noves inversions en aparells electrònics, els quals encara no han aconseguit demostrar uns resultats clínics prou bons com per compensar l’esforç.

Vist així, m’ha semblat que en aquesta segona entrega de la sèrie sobre “Pràctica clínica virtual” és oportú analitzar dos treballs, un anglès i un català, que volen contestar a la pregunta de si val la pena la inversió.

Aquest article de British Medical Journal recull un treball universitari anglès liderat per investigadors de Nuffield Trust que tenia per objecte avaluar l’efecte clínic de les intervencions domiciliàries amb intercanvi remot de dades entre pacients i professionals (telehealth). El treball es va efectuar comptant amb la col·laboració de 3.230 pacients afectats diabetis, MPOC o insuficiència cardíaca, de tres àrees geogràfiques (Cornwall, Kent i Newham) durant un període de 12 mesos entre els anys 2008 i 2009.

La intervenció va consistir en un servei de telehealth que incloïa, com a mínim, pulsioxímetre per als malalts respiratoris, glucòmetre per als diabètics i escales de pes per als cardiòpates. El grup control va continuar amb l’atenció sanitària estàndard sense cap suport de tecnologia en remot.

Els resultats van ser positius en el sentit que es va observar una reducció significativa tant en el nombre d’hospitalitzacions com en la mortalitat del grup intervingut amb telehealth, però en canvi no es va poder demostrar el cost-efectivitat del programa, donat que la disminució dels costos d’hospitalització no va poder compensar la inversió requerida.

Aquest portada de powerpoint correspon a la presentació dels resultats provisionals d’un assaig clínic (iCOR) del servei de Cardiologia de l’Hospital del Mar. Aquest treball pretén avaluar els resultats clínics en un grup de pacients amb insuficiència cardíaca d’alt risc mitjançant un programa combinat:  telemonitorització a domicili (dades en remot) i teleassistència d’una infermera. L’assaig de l’Hospital del Mar és més específic que el de Nuffield Trust i a més compta amb un suport sanitari més intens, però penso que val la pena veure’ls en el mateix post, perquè tots dos persegueixen el mateix, que no és altra cosa que demostrar l’efectivitat del suport de la tecnologia de la informació als pacients crònics.

De moment només he tingut accés a uns resultats provisionals (78 pacients) que el Dr. Comín ha facilitat en la presentació a dalt esmentada, on es mostra una reducció significativa d’hospitalitzacions i de costos, malgrat que, tal com avisen els autors de l’assaig, caldrà esperar a tenir els resultats finals per concloure.

Discussió

Les inversions en telehealth aplicades als pacients crònics necessiten demostrar de manera imperiosa que són capaces de reduir costos d’hospitalització, almenys a un nivell comparable a la inversió requerida. Però, fins i tot en el supòsit que això es pugui demostrar, els seguidors d’aquest bloc ja saben com de difícil és l’aplicació de la llei de Sutton (moure recursos des d’on són sobrers a programes aparentment més ben orientats).

Però si volem millores clíniques de debò no hem d’oblidar que encara més important que els aparells electrònics són els models organitzatius orientats a l’atenció continuada de la cronicitat, els professionals implicats i els malalts responsabilitzats de l’auto-cura, i quan tinguem aquests assumptes orientats, llavors sí que veig que els aplicatius de telehealth estan cridats a esdevenir instruments de suport molt útils.

Ah! I no oblidem que hem de fomentar la recerca avaluativa local, la qual és més concloent per al nostre medi que la feta fora.

Per al proper dilluns 25 de febrer tinc preparada la tercera entrega de la sèrie “Pràctica clínica virtual” que tractarà de les experiències en l’ús de l’e-mail entre pacients i professionals de la salut.

Insuficiència cardíaca. Quins programes són els que funcionen?

La insuficiència cardíaca és el resultat final de la majoria de les malalties cardíaques, sobretot de les coronàries isquèmiques. Es tracta d’una condició crònica molt prevalent entre la gent gran (6-10% en els majors de 65 anys), que aporta una gran càrrega de malaltia al sistema sanitari.

Tant pel seu origen, que no és altra que el fracàs a llarg termini de les patologies cardíaques agudes, com per al seu diagnòstic, són els cardiòlegs, i no els metges de família, els que lideren el maneig d’uns processos clínics quasi sempre tòrpids i incerts, que requereixen molta acció a la comunitat i molta coordinació entre l’hospital i l’atenció primària. Com es pot veure, una empresa gens fàcil.

La insuficiència cardíaca, al revés que la diabetis, és un procés crònic que, com ja he avançat, li fuig de les mans al metge de família. Per començar, a l’hora de diagnosticar-lo, perquè degut a que el diagnòstic clínic només és de presumpció, s’ha d’enviar el malalt a l’hospital per fer una ecocardiografia de confirmació. Ara sembla, però, que s’ha demostrat que el test “NT-proBNP*” (Verdú 2012), detectable tant en sang com en orina, és prou cost-efectiu com per pensar que l’atenció primària podria començar a resoldre de manera autònoma l’assumpte del diagnòstic.

____________

(*NT-proBNP. Els pèptids natriurètics són hormones amb efecte diurètic i vasdilatador, secretats fonamentalment al ventricle esquerra com a mecanisme compensador davant d’una sobrecàrrega de pressió).

Quins programes són els que funcionen?

Una revisió publicada a la revista Health Affairs (Sochalski 2009) i una recent revisió Cochrane (Takeda 2012) ens donen la pista de quins són els programes que estan donant més bons resultats.

Tot i les lògiques dificultats metodològiques que comporta l’avaluació de programes d’actuació clínica, els autors d’aquest treball finançat per The Commonwealth Fund, després de revisar 10 assaigs clínics aleatoritzats, amb 2.028 pacients, conclouen que els programes que es doten d’equips multidisciplinars d’acció clínica comunitària, i les actuacions amb contacte “in person” entre un professional especialitzat i els pacients (d’això en diem infermera gestora de casos), redueixen de manera significativa tant les readmissions com les estades a l’hospital (diuen que en un 25% i un 30% respectivament).

  

Clinical service organisation following hospital discharge for adults with chronic heart failure

Takeda A, Taylor SJC, Taylor RS, Khan F, Krum H, Underwood M.

Published Online: September 12, 2012.

“Chronic heart failure (CHF) is a serious condition, mainly affecting elderly patients. It is becoming increasingly common as the population ages, and carries high risks of emergency hospitalisation and death. This is an update of an earlier review, including clinical trials published since the previous version”.

El grup Cochrane ha revisat 25 assaigs clínics, amb quasi 6.000 pacients, i arriba a les mateixes conclusions que la revisió publicada tres anys abans a Health Affairs, (la gestió de casos per una infermera i l’atenció comunitària per un equip multidisciplinar són actuacions efectives per reduir hospitalitzacions), amb l’afegitó que la revisió Cochrane mesura a més a més la mortalitat, i per a aquesta variable conclou que la gestió de casos conduïda per una infermera també redueix la mortalitat d’aquests pacients.

I mentrestant, què fan els anglesos?

Davant de les dificultats de les reformes, Nuffieldtrust va iniciar un projecte per explorar el paper de la compra de serveis (commissioning) en la integració d’equips clínics i nivells assistencials. Per a aquest post he triat un cas de comissioning d’un servei cardiovascular integrat de l’àrea de Knowsley (una àrea postindustrial entre Manchester i Liverpool). En aquesta àrea els indicadors de salut estaven per sota de la mitjana nacional, i s’observaven dificultats manifestes d’accés al sistema sanitari, sobretot a cardiologia, que era referida a 4 hospitals diferents, amb el que això comporta de variabilitats de tota mena.

Les autoritats locals van dissenyar un nou model de servei cardiovascular basat en:

• Administració única per a tota l’àrea (un sol telèfon, un sol mostrador)
• Reducció dràstica de llistes d’espera per a la visita del cardiòleg
• Desplaçaments de cardiòlegs a la comunitat
•  Implicació d’infermeres comunitàries en la gestió de casos
•  Serveis de rehabilitació, tant als centres d’esplai com als centres esportius.

El NHS va treure aquest servei a concurs per al període 2009-2013 i el guanyador va ser Liverpool Heart and Chest Hospital Trust, el qual va haver d’assumir unes especificacions de resultats que li comprometien fins a un 20% de la facturació del segon any i fins a un 40% del tercer any. A l’espera dels resultats del període contractat, una valoració molt inicial apunta que les urgències dels malalts cardiovasculars ja coneguts s’han reduit en un 10%, i les hospitalitzacions en un 12%.

En resum

La insuficiència cardíaca és un procés crònic vinculat a l’edat, que es dóna en malalts que ja coneixen molt bé els camins de les urgències dels hospitals i les sales d’espera dels cardiòlegs. Per aquest motiu, el model que tan bé està funcionant a l’atenció primària per al maneig dels diabètics, no qualla per a l’abordatge dels pacients amb insuficiència cardíaca.

Com s’observa en l’evidència presentada en aquest post, els programes que aborden seguiments intensius d’aquests pacients en el seu àmbit comunitari, tant per part d’equips multidisciplinars, com per part de gestores de casos (segur que més econòmics), estan donant bons resultats en reducció d’hospitalitzacions, d’estades i fins tot sembla que de mortalitat; a més de les millores no mesurables de confiança i confort del malalt. També s’ha de prendre nota, com ja és habitual, que a manca d’estudis de cost-efectivitat, es creu que la reducció esperable de les hospitalitzacions hauria de produir el coixí pressupostari suficient per alimentar els nous equips d’actuació a la comunitat.

Per acabar, no ha de passar desapercebuda la valentia dels anglesos que, en el cas de Knowsley, especifiquen en contracte els outcomes esperats, que lluny del fee-for-service, s’orienten a les millores de resultats clínics i a les reduccions del consum sanitari innecessari. Per la seva banda, crec que els equips d’atenció primària haurien de reposicionar-se davant les evidències que, en determinades casuístiques com en la insuficiència cardíaca, les actuacions especialitzades a la comunitat són força profitoses.

Bibliografia esmentada

Verdú JM, Comín-Colet J, Domingo M, et al. Punto de corte óptimo de NT-proBNP para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca mediante un test de determinación rápida en atención primaria. RevEsp Cardiol 2012;65(7):613-9.

El post del proper dilluns 8 d’octubre analitzarà la qüestió de les readmissions, en les quals avui hi estan posant interès tant les asseguradores (públiques i privades) com els proveïdors de serveis sanitaris.