Millora la seguretat dels teus pacients… comparteix les teves idees!

José Joaquín Mira
Notes al peu

"Però, si no saps com va això...!" "Per què t'hi fiques?" "Calladet estàs millor!" Expressions com aquestes són habituals. Modulen la cultura de les nostres organitzacions i, tot i que no els donem gaire importància, condicionen el nostre comportament. No sé si us ha passat, però de vegades tenim la sensació que és millor callar que parlar. De vegades, la por de caure malament, de rebre una mala resposta o de rebre una esbroncada ens fa estar-nos callats. En l'àmbit laboral hi ha jerarquies, normes no escrites, costums i dinàmiques de grup que determinen quan i com es fan les coses i què convé i no convé dir. Però així la qualitat assistencial no millorarà mai i els pacients tindran més risc de patir un esdeveniment advers. La cultura de l'organització facilita que es parli o que es calli. Les diferències individuals fan la resta.

Quina utilitat tenen els indicadors de qualitat assistencial?

Jordi Varela

Editor

Els sistemes sanitaris destinen molts recursos a elaborar bateries d'indicadors que, des de diverses perspectives, analitzen la qualitat assistencial; bé sigui en termes d'efectivitat, bàsicament mortalitat i reingressos; d'homologació de processos, com ara les hores per a la intervenció després d'un ingrés urgent per fractura de fèmur o el temps porta-agulla en el tractament de les persones amb infart agut de miocardi, o de seguretat dels pacients, com per exemple, el nombre de bacterièmies provocades pels cateterismes o el nombre de caigudes dels pacients ingressats. Donem per fet, malauradament, que l'experiència dels pacients i la mesura dels resultats que realment interessen a les persones malaltes, ara per ara, queden lluny dels marcs avaluatius de la qualitat assistencial.

La pandèmia d'errors mèdics

Salvador Casado

Salut, narrativa i consciència

George Ștefănescu - Cosmos, 1992

La mort d'una persona jove per un càncer no diagnosticat a temps sol suposar un impacte per al seu entorn. Durant les darreres setmanes hi ha hagut molta controvèrsia a les xarxes socials després de la mort de la periodista Olatz Vázquez que va documentar amb fotos la seva malaltia fins al final, la qual cosa m'ha animat a reflexionar sobre l'error mèdic, fer autocrítica sobre els propis errors i tractar de formular  propostes des d'una visió àmplia que inclogui tots els actors. La pandèmia per Sarscov2 ha ocasionat una altra pandèmia d'errors mèdics inevitables tant per acció com, sobretot, per omissió perquè arran del col·lapse sofert pels sistemes sanitaris de tot el planeta aquests han deixat d'atendre suficientment altres patologies durant molts mesos. En aquest text m'acosto a la qüestió des del punt de vista d'un professional assistencial que tracta d'explicar-la als seus pacients i companys de feina i no des d'un abordatge tècnic, per al qual aporto al final una llista de propostes de lectura.

Seguretat del pacient: creure-hi i implicar-s'hi

En una conferència organitzada pel "Patient Safety Movement", Peter Pronovost va defensar la idea que per aconseguir fites que semblen impossibles, com per exemple que desapareguin les infeccions hospitalàries, cal creure-hi i implicar-s'hi. Per fer-se entendre, Pronovost va explicar el cas de Rosa Parks, la dona de color que l'any 1955 a Alabama no va cedir el seient a un home blanc, una provocació que li va costar anar a la presó. Aquest fet va ser un dels detonants del moviment de drets civils als Estats Units que va aconseguir, entre altres coses, abolir la discriminació racial en el transport públic. En aquella acció de Rosa Parks dirigida contra una norma injusta hi va haver determinació, condició necessària però insuficient si no hagués hagut un moviment que es va fer seva la protesta, sense el qual l'acte esmentat hauria quedat com una simple anècdota, com de fet ja havia ocorregut en altres actes semblants anteriors a aquell.

La seguretat del pacient i la iatrogènia

Entre els problemes de salut pública més importants actualment destaquen els efectes nocius associats a la pràctica clínica i sanitària, la rellevància dels quals és inqüestionable atesos el seu impacte i, sobretot, la seva etiologia. Això explica el desenvolupament de l'anomenada estratègia de seguretat del pacient, que té com a propòsit limitar al màxim el dany que les intervencions mèdiques i sanitàries poden provocar sempre que aquest dany es pugui evitar. 

De la humanització de la medicina a la deshumanització dels professionals

El benestar del metge és un tema que impacta de ple en la qualitat i la quantitat d'assistència que els sistemes sanitaris poden donar a la societat. Només cal revisar diverses entrades dels últims mesos i alguns articles que fins i tot quantifiquen el cost i el malbaratament que suposa el burnout a les organitzacions sanitàries. Tal com s'ha posat de manifest en aquests treballs, els factors organitzatius, les càrregues laborals, l'alienació dels valors de les organitzacions i dels professionals, l'autonomia del professional per gestionar-se la feina i, fins i tot, els models i la  usabilitat dels programes de gestió de la informació i de la història clínica influeixen en el benestar professional.

Centralització de la cirurgia complexa: clarobscurs i propostes

@varelalaf

Un grup nombrós de cirurgians europeus i nord-americans han publicat a l’Annals of Surgery una revisió de les dificultats de la centralització de la cirurgia complexa arreu del món, un assumpte complex en ell mateix, que compta amb múltiples actors, començant pels governs i els respectius models de finançament i continuant pels hospitals, els metges implicats i les seves corresponents societats científiques. És sorprenent, però, que els pacients rarament apareixin en aquesta mena de debats.

eSalut i qualitat assistencial

Hi ha un interès creixent a explorar el potencial de les solucionis digitals en la millora de la qualitat assistencial i la seguretat del pacient. Les demandes dels clínics, dels gestors i dels pacients mateixos per trobar “solucions tecnològiques” a pràcticament tot no paren de créixer. En aquest post pretenem analitzar el potencial de l'eSalut en qualitat centrant-nos en el professional i en les institucions. No desenvoluparem l'altre aspecte fonamental de l'eSalut en qualitat que és el potencial com a instrument d'apoderament de pacients.

Iatrogènia i esgotament dels metges

La preocupació pel burnout dels professionals sanitaris no està relacionada exclusivament amb la problemàtica dels recursos humans, tot i que en el nostre àmbit tinguin una importància cabdal atesa la naturalesa del sector, que té una marcada dependència de la mà d'obra professional. Els problemes de recursos humans afecten el normal funcionament de les institucions proveïdores i, sobretot, comporten conseqüències greus en la qualitat de la feina desenvolupada. 

Acabem amb la frase "Això sempre s'ha fet així"

Cada vegada hi ha més veus que defensem que el nostre model actual d'atenció sanitària ha de millorar i que, o canviem, o ens canviaran.

Però per aconseguir aquest canvi necessitem fonaments en què recolzar-nos. Segons el meu parer, sens dubte, hi ha tres palanques imprescindibles per a aquesta transformació: la intel·ligència de dades (big data), la seguretat del pacient i l'experiència del pacient. Tots tres s'interrelacionen cada vegada més, i, si no, llegiu l'informe que ha presentat aquest any l’ECRI Institute: ”Top 10 Patient Safety Concerns for 2018”.

L'ECRI Institute és una organització nord-americana que des de 2009 recull els efectes adversos que li comuniquen diverses organitzacions sanitàries. Aquest informe està basat en més de dos milions de notificacions, cosa que ens garanteix la fiabilitat de les dades.

A la recerca del raonament clínic perdut

En un post anterior, "Contra la medicina de manual", vaig analitzar la preocupació de dos metges de les urgències del Brigham and Womens' Hospital pels excessos de la medicina de manual, en el seu llibre "When doctors don't listen. How to avoid misdiagnoses and unnecessary tests". En aquesta mateixa línia, els vull parlar de Jerome Kassirer, John Wong i Richard Kopelman, tres autors que el 1991 van publicar "Learning Clinical Reasoning", una obra de referència que va establir les bases del raonament clínic, mitjançant el procés inferencial de generació d'hipòtesis diagnòstiques, el seu posterior refinament amb l'elaboració d'un diagnòstic de treball, la petició sustentada de proves complementàries, el maneig del teorema de Bayes, els models causals, la verificació diagnòstica i la presa de decisions terapèutiques. Vint anys més tard, els mateixos autors van publicar la segona edició del llibre, i en la seva presentació van dir que es van veure obligats a actualitzar-lo pel fet que, en els últims temps, la pràctica de la medicina havia sofert canvis molt profunds. Segons ells, el triatge ràpid a les urgències i la reducció de les estades hospitalàries estan forçant els metges a ser menys contemplatius, i sovint se'ls veu curtcircuitant el procés diagnòstic, o bé retallant minuts del temps dedicat a l'entrevista o a l'exploració, el que intenten compensar enviant ràpidament els pacients a la realització de proves diagnòstiques. Aquesta obsessió pel rendiment dels metges va en detriment de la reflexió sobre el que s'ha après en les observacions realitzades i l'establiment d'una relació qualificada amb el pacient. Els autors afirmen que el procés diagnòstic, tal com es coneixia, ha quedat substituït per "dóna-li un cop d'ull i demana-li un TAC".

A propòsit de la continuïtat assistencial als hospitals

La setmana passada debatíem sobre com la continuïtat longitudinal de l'atenció primària afecta les anades i vingudes dels pacients crònics als serveis d'urgències. En aquesta línia, els vull parlar de les dificultats que tenen els hospitals per garantir els serveis assistencials d'una manera continuada, especialment les nits i els caps de setmana, i com aquest problema està sent un llast per atendre amb garanties els col·lectius més vulnerables.

Si imaginem que en un hospital ingressa una persona fràgil per una descompensació aguda, d'acord amb l'evidència coneguda, caldria elaborar una avaluació geriàtrica global i un pla terapèutic individualitzat de comú acord amb l'equip d'atenció primària, si el que es vol és tenir alguna probabilitat raonable d'un retorn a casa el més aviat i en les millors condicions possibles. El problema rau en que els hospitals, ni en la millor de les seves versions, són capaços de donar una resposta continuada a pacients com el descrit, donat que l'equip mèdic habitual acostuma a oferir una cobertura continuada de només el 27% (comptant 5 dies a la setmana de 8 a 5). Què passa el 73% del temps restant (tardes, nits i caps de setmana)? Doncs que el nostre pacient imaginari, tot i que gaudirà de cobertura mèdica de guàrdia, el servei que rebrà estarà, molt probablement, lluny de garantir-li la continuïtat que requereix l'acompliment del seu pla personalitzat.

Contra la medicina de manual

"Com pot ser que la medicina moderna s'hagi deshumanitzat tant?", es pregunten la Dra. Leana Wen i el Dr. Joshua Kosowsky a When doctors don't listen. Segons ells, llevat de en comptades excepcions, la pràctica de la medicina està subjugada per la dictadura de guies, algoritmes, codis, protocols i pautes. "Cookbook medicine", en diuen. Tothom és conscient que moltes proves que es demanen són innecessàries i que moltes persones són sotmeses a una ansietat induïda pels processos diagnòstics de manual prescrits per descartar patologies poc freqüents. La tesi del llibre parteix de la base que el procés per arribar a un diagnòstic és complex, requereix una entrevista en la qual el pacient pugui expressar francament el relat de què li passa, una exploració física d'acord amb les hipòtesis que es plantegen i un raonament clínic participat pel mateix pacient; tot plegat, ben lluny d'una pràctica de manual.

El lent avenç de la seguretat clínica, un problema de “moltes mans”

En aquesta secció solem parlar del sobrediagnòstic i del sobretractament, però avui parlarem de la dificultat per aconseguir entorns d'atenció segurs per als pacients.

Alguns recordaran la publicació, l'any 2000, de l'informe To err is human. Building a safer Health System, de l'Institute of Medicine's Quality Care, que va causar un gran impacte mediàtic per les alarmants xifres de morts degudes a errors mèdics als EUA (1). Des de llavors, s'ha treballat intensament en la millora de la seguretat dels pacients, s'ha avançat molt en la disseminació de la cultura de la seguretat clínica i s'ha dedicat una gran quantitat d'esforç i recursos a la implantació de pràctiques segures per reduir el risc que els errors mèdics es produeixin.
No obstant això, l'evidència sobre l'impacte real que aquestes pràctiques tenen a escala global sobre la incidència d'esdeveniments adversos en els pacients és escassa i imperfecta. Una vegada més, els èxits obtinguts per determinades intervencions específiques d'àmbit local no sempre es reprodueixen quan s'intenta generalitzar-les. Així, per exemple, l'adopció obligatòria dels checklist de seguretat quirúrgica a 101 hospitals d'Ontario el 2014 (2) no va aconseguir reproduir cap dels espectaculars resultats obtinguts anteriorment per l'estudi Safe Surgery Saves Lives, amb gairebé 8.000 pacients i promogut per l'OMS, que el 2009 havia demostrat importants reduccions de mortalitat i complicacions quirúrgiques en vuit hospitals de característiques molt diverses de tot el món (3).

Bypass i hemodinàmica coronaris: la quantitat importa

A l'article "Comparing hospital performance within and across countries: an illustrative study of coronary artery bypass graft surgery in England and Spain", signat per un equip hispà-anglès en què hi van participar Sandra García Armesto (IACS) i Enrique Bernal (REDISSEC), es va concloure que els hospitals espanyols de l'estudi operaven en general amb un menor nombre de casos que els anglesos (es tractava de bypass coronaris). Per això se suggereix que el nombre de casos intervinguts deu ser un traçador que podria explicar per què la mortalitat per aquest procés és el doble a Espanya que a Anglaterra.

European Collaboration for Healthcare Optimization (ECHO) és una xarxa europea de bases de dades administratives per a l'anàlisi de les variacions de la pràctica clínica. En el següent article: "Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold", elaborat per gairebé els mateixos autors que l'anterior, a partir de dades del projecte ECHO, ratifica que per a les intervencions de bypass coronari hi ha una clara relació entre volum i mortalitat i conclou que el límit mínim d'intervencions d'un equip de cirurgia cardíaca, si es vol salvaguardar la seguretat dels pacients, hauria de ser de 415 anuals. En el següent gràfic (procedent de l'article anterior) s'observa com els hospitals espanyols que van participar a l'estudi (els punts en fosc), en general van intervenir menys bypass coronaris (molts no van arribar als 200) i van mostrar més mortalitat.

Els tres reptes de la qualitat: percepció, seguretat i adequació

La qualitat d’un producte és una qüestió subjectiva. Posem per cas que un grup de persones discuteix sobre la qualitat d’un cotxe. A la conversa hi apareixeran conceptes com: consum, rendiment, disseny, seguretat, prestacions o durabilitat. La reunió, segurament, acabarà en desacord, perquè cada persona tendirà a jutjar la qualitat del vehicle segons la seva manera de veure les coses. Si per valorar la qualitat d’un producte hi ha quasi tantes opinions com persones, l’assumpte és molt més sensible quan es tracta de serveis sanitaris, on la percepció és la clau de volta.

Per aquest motiu, DT Cosgrove, Director General de Cleveland Clinic, va pensar que si aconseguia unir l’excel·lència dels seus serveis mèdics a la millora de l’experiència del pacient, llavors la seva institució seria imbatible. Amb aquesta visió va crear un nou impuls basat en la següent definició: “L’experiència del pacient es personalitza en qualsevol professional i es concreta en qualsevol detall que cada malalt percep des de l’ingrés fins a l’alta.” En la mateixa línia, Peter Pronovost, un intensivista expert en qualitat de Johns Hopkins, defensa que és un error que els hospitals centrin esforços en les enquestes de satisfacció, diu que, per contra, els seria més profitós preguntar a certs pacients seleccionats quines propostes farien per millorar l'experiència durant l'hospitalització. A Johns Hopkins així ho estan fent, i diuen que les idees que transmeten certs pacients els estan forçant a fer canvis estructurals que milloren directament la qualitat dels seus serveis.

Hospitalitzacions i experiència dels pacients

Peter Pronovost, un reconegut expert en qualitat i seguretat clínica, defensa que és un error que els hospitals centrin esforços en les enquestes de satisfacció dels pacients, diu que, per contra, els seria més profitós preguntar a certs pacients seleccionats quines propostes farien per millorar l'experiència de l'hospitalització. Per exemple, una de les persones que Johns Hopkins va escollir per a aquesta missió va ser Podge Reed Jr, un pacient amb doble trasplantament pulmonar que havia acumulat sis hospitalitzacions, dues quirúrgiques i quatre mèdiques, vuit procediments ambulatoris amb anestèsia, més de cent visites a consultes externes i 700 proves de laboratori. Amb aquest currículum, l'hospital va considerar que Reed deuria ser una persona amb opinió.

A l'article, Jane Hill, la Directora de Relacions amb el Pacient de Jonhs Hopkins, diu que la majoria de persones que ingressen, malgrat valorar la qualitat tècnica dels serveis, demanen a més ser tractats amb amabilitat i cura. No en va, sentir-se enllitat en un hospital és una experiència gens fàcil per a ningú. Fruit de les aportacions dels pacients, Jane Hill ha elaborat un decàleg que s'ha de llegir com una base per transformar unes sales d'hospitalització gestionades des de la perspectiva de tasques, funcions i competències a una altra pensada des de l'experiència dels pacients.

El procés diagnòstic i els errors mèdics

En els darrers 15 anys, el temps que fa de la publicació de l'informe "To Err is Human", s'ha avançat molt en projectes que fomenten la seguretat dels pacients, especialment en programes com l'increment del rentat de mans, la identificació de pacients, els cheklists quirúrgics o els canvis de torn d'infermeria, però, en canvi, el procés diagnòstic continua sent un assumpte quasi privatiu del treball mèdic, malgrat que se sap que aquest és un terreny molt sensible per a la seguretat dels pacients. Aquest nou informe de National Academy of Medicine (abans Institute of Medicine), "Improving Diagnosis in Healthcare", és un document successor d'aquell primer, tot i que específicament centrat en els errors diagnòstics.

El document defineix l'error diagnòstic com el fracàs en obtenir una explicació acurada, i a temps, d'un problema de salut. Els experts també han inclòs a la definició la incapacitat per part del metge de saber explicar el diagnòstic al pacient. Segons l'informe, els errors diagnòstics tindrien una incidència a les consultes mèdiques del 5%, i serien responsables del 10% de les morts, el 6-7% dels efectes adversos en els hospitals, a més de la principal causa de litigis judicials a l'àmbit sanitari (les xifres corresponen a EUA).

+ Implicació dels professionals = + Seguretat per als pacients

“Si els checklists han demostrat que salven vides, per què està sent tan difícil la seva implantació?” Amb aquest titular, Nature es fa ressò d’una contradicció que, per entendre-la, convindria anar als orígens de la curta història dels programes de la seguretat del pacient, on hi trobarem dos referents mítics. El primer és un estudi dut a terme a 108 UCI de Michigan (Pronovost 2006) que va demostrar que un simple checklist que comprovava, entre altres accions, que els professionals que havien d’inserir una via s'havien rentat les mans apropiadament i que la pell de l'entorn de la incisió estava correctament desinfectada, gairebé feia desaparèixer les bacterièmies (d’aquí la denominació dels programes de bacterièmia zero). L’altre referent és un estudi pilot de 8 hospitals (Haynes 2009) que va demostrar que un checklist quirúrgic reduïa complicacions i mortalitat de manera significativa. Aquests resultats van esperonar al cirurgià Atul Gawande a escriure “The Checklist Manifesto”.

A partir d’aquest excel·lent punt de partida, la majoria de governs, i la mateixa OMS, van regular els checklists com un instrument per garantir la seguretat dels pacients, però la segona onada d'estudis no va confirmar l’optimisme inicial. Per posar dos exemples: una iniciativa britànica que va voler replicar els resultats de Pronovost amb el checklist per evitar bacterièmies (Matching Michigan, Bion 2013) no va aconseguir replicar resultats, i un estudi a Ontario (Urbach 2014) tampoc va obtenir les reduccions de complicacions i mortalitat del treball inicial del checklist quirúrgic de Haynes i Gawande (veure post "Checklist quirúrgic, una garantia qüestionada").

Compromís pel volum de la cirurgia complexa

MT @HarvardChanSPH: @ashishkjha explains why some hospitals are focusing on volume to improve patient outcomes: http://t.co/AsSeNmMJ4V

— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) junio 11, 2015

El Dr. Josep Vidal-Alaball, col·laborador del blog, ha tuitejat sobre un article del Dr. Ashish K. Jha, al Forum de JAMA, que tracta sobre l'ús del volum de la cirurgia complexa com un traçador de qualitat assistencial. El Dr. Jha fa una reflexió a partir de la crida que han fet dos reconeguts experts en la matèria, Birkmeyer i Pronovost, per aconseguir, a EUA, un compromís per la qualitat en base al volum de la cirurgia complexa.