La innovació sempre topa amb l'ordre establert

Jordi Varela
Editor

James Lind, un metge escocès del segle XVIII enrolat en un vaixell de l’armada britànica, tenia entre cella i cella descobrir un tractament efectiu per a l’escorbut, una malaltia provocada pel dèficit de vitamina C, que delmava les tripulacions des de l’antiguitat i es va fer tristament famosa entre els mariners de les nombroses expedicions que anaven i venien pels oceans en temps de descobertes i conquestes. Per aconseguir el seu objectiu, Lind va elaborar un disseny d’assaig clínic encomiable, probablement el primer de la història de la medicina. Va seleccionar diversos mariners malalts d’escorbut i, de manera controlada i per parelles, els va sotmetre a diversos tractaments: aigua de mar, vinagre, nou moscada, cítrics, etc. Amb aquesta senzilla metodologia prospectiva, Lind va observar que els pacients que prenien cítrics sanaven, mentre que els altres no. Va publicar el seu treball el 1753, en un document on explicava quina havia de ser la prevenció i el tractament de l’escorbut, però ningú li va fer cas, i no va ser fins quaranta dos anys i cent mil morts més tard, que l’armada britànica no va adoptar les recomanacions de Lind. 

L'epidèmia de la prescripció de baix valor, tractament o prevenció?

Cristina Roure
Pantone 

El problema de la polimedicació està assolint proporcions epidèmiques. La prevalença de polifarmàcia a Espanya es va triplicar entre 2005 i 2015 i el que es coneix com a polimedicació excessiva (≥10 fàrmacs) es va multiplicar per 10.(1) No són només xifres, amb cada medicament que afegim s'incrementa la probabilitat que el pacient experimenti efectes adversos en un 7-10%.(2) L'informe Medication Overload, America’s Other Drug Problem assenyala que si no hi ha una resposta immediata, a la propera dècada als Estats Units hi haurà 4,6 milions d'hospitalitzacions i 150.000 morts prematures de persones grans per efectes adversos de la medicació.(3)

De l’efectivitat al valor, un llarg trajecte

Jordi Varela

Editor

L’arribada de l’efectivitat

Malgrat els avenços científics de finals del segle dinou, a principis del vint la pràctica clínica continuava estancada per creences ancestrals. Els hospicis eren llocs llòbrecs on els pobres anaven a morir, mentre que els sanatoris internaven munts de joves tuberculosos sense comptar amb cap pla terapèutic efectiu. Quan el 1928 Alexander Fleming va observar que els fongs que havien envaït una part del seu laboratori, impedien el normal creixement dels estafilococs, el seu descobriment va despertar escàs interès en la comunitat científica, i van haver de passar dotze anys fins que un grup de químics, esperonats per la lluita contra les infeccions de les ferides de guerra, va purificar el bactericida fúngic i va aconseguir que la penicil·lina sortís al mercat. Per altra banda, enmig de la pandèmia de poliomielitis dels anys quaranta, un grup d’enginyers nord-americans va dissenyar el pulmó d’acer per ajudar a respirar les criatures afectades per la polio que patien apnea. Aquell enginy va evolucionar ràpidament cap als respiradors de pressió positiva, per la qual cosa, un cop acabades les terribles guerres de la primera meitat del segle, la medicina comptava amb antibiòtics, els anestesistes amb aparells de ventilació mecànica i, amb aquestes innovacions, els cirurgians van desplegar noves tècniques quirúrgiques impensades poc abans. Amb tot això, els hospicis van esdevenir hospitals, els sanatoris van tancar i la gent es va adonar que la medicina solucionava problemes.

Es pot avaluar el valor de les unitats clíniques?

Jordi Varela

Editor

El 2016 Michael Porter i Thomas Lee van analitzar els indicadors de l'agència de qualitat nord-americana (NQMC-AHRQ) i ho van fer des de la perspectiva de la definició porteriana de valor, i el resultat no podia ser més decebedor, ja que van descobrir que dels 1.958 indicadors documentats, només 139 (el 7%) posaven el focus en els resultats. En aquesta línia, un grup de treball de la Societat Catalana de Gestió Sanitària (SCGS) hem elaborat una graella per categoritzar els indicadors  d'acord amb un gradient que comença en el punt més alt per la percepció dels pacients (PREM/PROM), con a gold estàndard, i continua (en descens) per l'efectivitat, la seguretat clínica i l'adequació, per acabar amb els indicadors menys orientats al valor, com són els d'activitat i eficiència, tal com es recull a la taula següent:

Per un nou marc d'avaluació i contractació de serveis basat en el valor de la salut

Jordi Varela

Editor

Enllaç informe

En els darrers anys, el moviment de l’atenció sanitària basada en valor ha anat agafant protagonisme en l’agenda acadèmica, organitzativa i política de la gestió sanitària. Evolucionar cap a un sistema de salut basat en el valor requereix, en primer terme, aclarir que s’entén per valor i disposar de la capacitat d’avaluar-ho i, en segon terme, tenir l’audàcia de desplegar estratègies apropiades, entre les quals en destaquen les reformes dels marcs avaluatius i dels sistemes de pagament dels serveis sanitaris.

Atenció sanitària basada en el valor: què ve després?

Alexandre Lourenço
Lusitania

Han passat més de 15 anys des de la publicació de l'icònic llibre de Michael Porter i Elizabeth Teisberg Redefining HealthCare.

Com a consultor experimentat, Porter va transmetre un missatge simple: atenció sanitària basada en el valor (VBHC, segons les sigles en anglès), un concepte atractiu per als professionals de la salut, els proveïdors i els pagadors. Presentat com una solució a la crisi de l'atenció sanitària als Estats Units, el concepte de valor –la relació entre els resultats i el cost per assolir-los– es va estendre ràpidament per Europa, Amèrica del Sud i Austràlia. Com a beuratge màgic, va proporcionar una cura per a gairebé tots els problemes de salut. Va abordar la fragmentació, la variació, la provisió excessiva d'atenció, la insostenibilitat financera, els errors mèdics, el compromís clínic, la manca de confiança, la desvinculació del pacient, etc.

Humanisme i raonament enfront de la medicina de manual

Soledad Delgado
Vel de flor

De criadores a soleres

Amb l'arribada de la tardor, els camps de la meva terra s'omplen d'olor de most. Acabat d'extreure del raïm premsat, fermenta i després passa a botes de roure americà per a la criança. Les botes s'apilen en tres altures. De la inferior, la "solera", se n'extreu un terç del contingut per a consum. Aquesta part s'omple amb vi de l'altura intermèdia, la "1a criadora", i es fa el mateix amb aquesta, que rep vi de l'altura superior, la "2a criadora". Aquesta és la que rep el most fresc, ple de vida i potencial per desenvolupar. Aquest vi, encara jove, es va barrejant durant la criança amb vi ja madur, del qual adquireix algunes característiques i que refresca al seu torn amb l'aportació d'aromes i sabors nous, de manera que tots dos s'enriqueixen mútuament, abrigats per la capa de llevat que impulsa la criança biològica.

Decisions sanitàries "sorolloses"

Pedro Rey
Comportament saludable 

Daniel Kahneman

Fa unes setmanes, Paco Miralles va publicar en aquest mateix blog el post "En medicina hi ha massa soroll", on ressenyava l'últim llibre del psicòleg i premi Nobel d'Economia Daniel Kahneman (juntament amb Olivier Sibony i Cass Sunstein) Ruido. Un fallo en el juicio humano. Atès que el mateix Paco comentava que el soroll en les decisions "podria donar per a uns quants posts", m'he animat a fer una crítica una mica més extensa del que el lector pot trobar en el llibre.

A la medicina hi ha massa soroll

Paco Miralles
Nos omnes male

Fa unes setmanes vaig acabar l'últim llibre de Daniel Kahneman, que porta per títol Ruido, un fallo en el juicio humano. Kahneman és un expert en psicologia del judici i la presa de decisions. Per l'extrapolació dels seus treballs al comportament dels mercats li van atorgar el premi Nobel d'Economia l'any 2002. El seu llibre anterior, Pensar rápido, pensar despacio, va ser tot un èxit i em sembla una lectura molt recomanable.

Es pot incentivar el valor de la pràctica clínica?

Jordi Varela

Editor

Quan les persones immobilistes volen aigualir un projecte innovador acostumen a menystenir-lo amb frases com: “El paper ho aguanta tot” i, de fet, si parlem de variacions de la pràctica clínica, se’ls hauria de donar la raó, especialment si ens fixem en l’escàs impacte que Darmouth Atlas, després de 50 anys, ha tingut en la millora del sistema sanitari nord-americà. John Wennberg, el seu creador, va tenir la idea de publicar mapes de taxes poblacionals de freqüentació als serveis sanitaris, amb la creença que si els professionals i els governants s'adonaven dels enormes desequilibris que aquests mapes mostraven, això els esperonaria a posar en marxa mesures per reduir-los, però la realitat sembla poc impressionable per epidemiòlegs ben intencionats.

Hem d'amarar de valor l'assistència

Paco Miralles

Nos omnes male

Recentment s'ha celebrat el 22 Congrés Nacional d'Hospitals i Gestió Sanitària. Tot un èxit d'organització que augura una certa “normalització” post-pandèmia. Molts congressistes i un programa amb presència important de la medicina basada en el valor. Aprofito per felicitar el comitè organitzador per la gran feina portada a terme.

Gestió poblacional de la salut: el marc necessari per avançar en la integració sociosanitària i una formidable porta al futur

Josep M. Picas
Argumentum ad judicium

L'interès per trobar models formalitzats de sistemes integrats de salut té un llarg recorregut que probablement es va iniciar amb la conceptualització, als Estats Units, de les health maintenance organizations (HMO), la més coneguda de les quals és Kaiser Permanente, amb un model i uns resultats excel·lents que han anat millorant fins als nostres dies i en què destaquen la potenciació de l’atenció primària, els nous rols d'infermeria i de professionals de suport, els potents sistemes d'informació i el pagament capitatiu.

Fer el que toca, quan toca i on toca

David Font
Per emportar-se a casa

Fer el que toca, quan toca i on toca, aportant valor i tenint sempre en compte la perspectiva del pacient podria ser una definició, una mica casolana, del Right Care. La més formal, la dels editors de The Lancet, Sabine Kleinert i Richard Horton s'observa en el gràfic inspirat en el monogràfic Right Care de 2017. 

El decàleg de Baker per a les organitzacions sanitàries d'alt rendiment

Els americans creuen fermament que la competitivitat és l’essència de l’activitat humana, la qual cosa els ha convertit en la primera potència mundial, amb el permís de la Xina. Aquest principi, però, no els ha funcionat quan l’han aplicat, sense pal·liatius, al seu sistema sanitari, el qual està donant signes clars de baix rendiment: és molt car, és inequitatiu i està tenint mals resultats. Per aquest motiu, algunes organitzacions sanitàries públiques com la Veterans Affairs i Medicare, o privades, com Mayo Clinic, Cleveland Clinic o Kaiser Permanente, estan intentant posar-hi seny, tot analitzant quines són les claus per millorar el rendiment del sistema.

Aportant valor, equilibri i humanitat als serveis d'urgències

@varelalaf

La urgència és un entorn únic en l'assistència sanitària. Funciona amb l'objectiu d'atendre situacions que poden posar en risc la vida de la persona, però també és una "xarxa de seguretat" o, com l'hem definit en alguna ocasió en aquest blog, "un camp de refugiats del sistema sanitari". L'atenció de les persones en aquest àmbit assistencial no obeeix només a trastorns fisiopatològics, sinó que de vegades els que acudeixen a urgències ho fan com a conseqüència d'una disfunció del nostre sistema sanitari que es manifesta amb "danys col·laterals" derivats d'una accessibilitat deficient i, en altres casos, d'un excés d'activitat.

Medicina, valors i comunicació

Il·lustració de Paula Alvear, del poemari Arconte Enfurecido

La medicina moderna ha tingut un desenvolupament espectacular al llarg del darrer segle, en paral·lel a molts altres aspectes de la societat. Esperonada per la ciència i la tecnologia, ha assolit objectius ambiciosos i brilla orgullosa dels seus èxits. Lamentablement, però, hi ha una ombra allargada que reflecteix llasts i amenaces: les inequitats en salut, el sobrediagnòstic i el sobretractament, la iatrogènia i la progressiva dependència del ciutadà dels sistemes sanitaris, entre altres, són realitats cada vegada més presents en aquesta medicina moderna. 

Fets contrastats contra post-veritat

L’altre dia, en Tino Martí, en un post, va comentar el llibre pòstum de Hans Rosling, Factfulness, segons molts, inclòs Bill Gates, el millor llibre de l’any 2017. Jo era seguidor del veterà professor suec de salut pública, especialment de les seves TED Talks, amb aquelles boles dinàmiques que tan bé expliquen l’evolució de l’esperança de vida des d’una perspectiva mundial. Alertat per en Tino, vaig comprar el llibre i me’l vaig empassar gairebé sense respirar. Vaig quedar tan impressionat i emocionat del que havia llegit que no em vaig poder estar d'escriure aquest post també inspirat en el llibre de Rosling.

Les tres essències de 5x1

La proposta 5x1 és una reflexió que es basa en els conceptes pickerians d’atenció centrada en el pacient, en els porterians de valor, més enllà de l’efectivitat, i en els kaiserians de reordenar els recursos a partir de les necessitats de les persones.

A la medicina cal aportar-hi valor

Som molts els que pensem que la medicina en general i els metges en particular hauríem de dirigir el nostre esforç a prestar als pacients aquells serveis que els aporten valor. Aquest plantejament inundaria de perplexitat qualsevol profà: però és que els metges no fan pels seus pacients allò que realment els aporta valor?

És important conèixer el passat per entendre el present i esbossar el futur. Des de fa unes dècades s'actua sobre la base de la medicina basada en l'evidència, moviment que va suposar la transició cap a una pràctica metodològicament més pulcra. L'assistència basada en la tradició i en l'experiència empírica sucumbia en honor d'estudis ben estructurats. Aquest concepte revolucionari el va portar a ser nominat com una de les idees de l'any 2001 pel diari The New York Times. 

Novetat editorial: 5 intensitats de provisió per a 1 sanitat més valuosa

Després de més de sis anys d'editar el blog "Avenços en Gestió Clínica" i d'haver publicat més de 750 entrades (entre les meves i les dels 24 col·laboradors del blog), havia arribat l'hora d'escriure un llibre. Amb aquesta idea, l'estiu passat vaig agafar l'empenta necessària per elaborar la següent tesi: "millorar el valor de l'activitat sanitària és una qüestió que compet als pacients i als clínics, però no només a ells, ja que el model de provisió, per ell mateix, està donant mostres de desgast i està sent un llast", i a partir d'aquesta tesi vaig bastir una proposta agosarada amb la voluntat de repensar el model a partir de deixar enrere rigideses i burocràcies innecessàries però preservant-ne les essències.

La proposta 5x1 és una reflexió que es basa en els conceptes pickerians d’atenció centrada en el pacient, en els porterians de valor, més enllà de l’efectivitat, i en els kaiserians de reordenar els recursos a partir de les necessitats de les persones. L’obra descriu un model global de provisió de serveis sanitaris amb visió comunitària i accés universal que planifica els seus serveis en cinc intensitats, tenint en compte els riscos i les complexitats de tres segments poblacionals com a base d’una reforma de l’atenció primària i una reorganització dels hospitals en dues línies: la factoria i la generalista.