L'epidèmia de la prescripció de baix valor, tractament o prevenció?

Cristina Roure
Pantone 

El problema de la polimedicació està assolint proporcions epidèmiques. La prevalença de polifarmàcia a Espanya es va triplicar entre 2005 i 2015 i el que es coneix com a polimedicació excessiva (≥10 fàrmacs) es va multiplicar per 10.(1) No són només xifres, amb cada medicament que afegim s'incrementa la probabilitat que el pacient experimenti efectes adversos en un 7-10%.(2) L'informe Medication Overload, America’s Other Drug Problem assenyala que si no hi ha una resposta immediata, a la propera dècada als Estats Units hi haurà 4,6 milions d'hospitalitzacions i 150.000 morts prematures de persones grans per efectes adversos de la medicació.(3)

Tots sabem com n'és de fàcil començar un tractament i anar-hi afegint fàrmacs si no assoleix l'objectiu o bé quan apareixen nous problemes de salut. Només cal consultar les guies de pràctica clínica (GPC) de cada patologia aïllada i saber sumar. També sabem com n'és de difícil retirar tractaments que es van acumulant al llarg dels anys. Com diu Shannon Brownlee: “One pill for every ill” o, pitjor encara, “one ill for every pill”. És més fàcil i ràpid recórrer a la medicació que trobar recursos no farmacològics que ajudin a generar canvis permanents en els hàbits o a pal·liar el malestar emocional o la solitud no desitjada. Sovint aquests medicaments produeixen beneficis marginals o nuls, però per als pacients i els prescriptors és tan fàcil i ràpid recórrer-hi que “per què no provar el camí més curt?”. Uns i altres infravaloren els riscos i sobrevaloren els beneficis potencials dels medicaments. Per amenitzar una mica el tema us proposo la paròdia del clàssic de Queen Bohemian rapsody, transformat en un al·legat contra la polifarmàcia per James Mc Cormack, que potser coneixeu per la utilització que va fer de la popular cançó Happy, de Pharrell Williams, per difondre els principis de la campanya “Choosing Wisely” (Bohemian polypharmacy James Mc Cormack).

No es tracta només d'un problema de quantitat sinó de qualitat. Entenem com a prescripció de baix valor aquella en què els beneficis no compensen els riscos o danys i/o costos que ocasiona per motius diversos: 

El problema de la prescripció de baix valor continua sent obstinadament difícil d'abordar malgrat els molts i ben intencionats intents de trobar-hi solucions. Hem encunyat el terme "desprescripció" per anomenar un procés que té com a objectiu reparar o mitigar els riscos o danys associats a la polimedicació que el sistema mateix ha originat. Jordi Varela va dedicar una entrada a aquest tema en aquest mateix blog. Desprescriure no és senzill ni ràpid, a mi m'agrada pensar que es tracta d'una poda, no una tala. Malgrat el reconeixement del problema per part dels prescriptors i de la seva voluntat sincera de reduir-lo, en general admeten que no és fàcil i que a la consulta no disposen del temps necessari per poder abordar-lo. Tampoc és estrany que els canvis introduïts amb gran esforç en el procés de desprescripció acabin sent revertits en el moment que el pacient és atès per altres professionals en altres nivells assistencials, com Penèlope a L'Odissea, que a la nit desfeia el que teixia durant el dia. 

La desprescripció se centra en objectius de la persona, mentre que la prescripció se centra en les malalties com a objectiu i moltes vegades desatén el context de la persona. I aquí rau el problema. Si aconseguíssim que el procés de prescripció estigués centrat en la persona i no en la malaltia, la desprescripció probablement no seria necessària. Per a això, davant la decisió d'afegir nous medicaments caldria prestar més atenció a la qüestió de si són realment necessaris o no, si la càrrega de tractament està per sobre de les capacitats del pacient, si milloraran o empitjoraran la seva qualitat de vida, si encaixaran amb els seus valors i les seves preferències, o si els podrà pagar en cas que no siguin finançats, és a dir, si el benefici net serà positiu o negatiu per a la persona. També requeriria, per descomptat, reavaluar els objectius de salut amb el pacient periòdicament i que aquests objectius fossin respectats al llarg del continuum assistencial. 

En definitiva, des del començament s'hauria de practicar allò que es coneix com a prescripció assenyada o prudent. No em cansaré de recomanar-vos l'article de la sèrie Less is more: “Principles of Conservative Prescribing”(4) que planteja un paradigma alternatiu a la prescripció de baix valor i un canvi radical que els autors anomenen irònicament “prescripció conservadora”. Crec que hauria de ser de lectura obligatòria a les facultats de Medicina. Mónica Lalanda va adaptar els principis de la prescripció prudent en aquesta bonica infografia:

@mlalanda

Però, una vegada més, emetre recomanacions és més fàcil que posar-les en pràctica. Tot això vol temps, és cert. Centrar-se en la persona requereix més temps i esforç que aplicar una GPC rere l'altra, però, per descomptat, està més orientat a generar valor en salut. En tot cas, el que de ben segur exigeix més temps és arribar a haver de desprescriure per desfer un camí que no havíem d'haver agafat. Els entorns digitals i la història clínica electrònica podrien facilitar la implantació d'intervencions basades en l'economia del comportament que ajudessin a combatre la compulsió de "fer més” abans que la prescripció es produís, i alertar-nos dels riscos i de la sobrecàrrega, si més no en els pacients més vulnerables. 

Soc conscient que aquesta classe de reflexions impliquen nedar contra corrent en un riu on impera la cultura de la talla única i amb una visió màgica de la ciència en la qual cada problema té un medicament-solució, o uns quants, que el pacient ha de prendre no ja per mirar d'assolir els seus objectius individuals, sinó els que estan definits com a universalment vàlids a les GPC. El corrent en contra és massa fort per poder vèncer-lo individualment. Cal un reset del sistema, una aliança per afrontar la prescripció de baix valor. Cal que les organitzacions professionals, les institucions i les agències governamentals assumeixin la responsabilitat d'abordar aquesta epidèmia. Aquest és precisament l'objectiu que s'han proposat el Lown Institute, amb el Pla nacional per eliminar la sobrecàrrega de tractament, i també l'NHS, que al setembre de 2021 va llançar el seu pla per reduir la sobreprescripció: “Good for you, good for us and good for everybody”.

Algunes de les accions que proposen són:

1. Conscienciació dels pacients, els metges i la ciutadania en general sobre els danys potencials de la sobrecàrrega de medicació i del canvi necessari en la cultura de prescripció.
2. Sistematització de les revisions estructurades de medicació, desprescripció i prescripció social en la rutina de la pràctica clínica.
3. Transformació de la cultura de prescripció: personalització de l'atenció i decisió compartida.
4. Capacitació dels professionals sanitaris que incorpori educació sobre atenció geriàtrica i desprescripció en la formació universitària i en la formació continuada.
5. Utilització de la tecnologia digital en les històries clíniques electròniques per millorar el procés de prescripció i desprescripció en el punt d'atenció.
6. Reducció de la influència de la indústria farmacèutica limitant la visita mèdica i la publicitat directa al consumidor.

Diu Donald Berwick(5) que l'atenció sanitària no crea salut, sinó que més aviat repara, prevé o mitiga danys originats majoritàriament per determinants estranys al sistema i que, tot i que la nostra tasca sigui essencial i molt noble, en gran part és reactiva. Berwick emplaça les organitzacions sanitàries a implicar-se en la “producció de salut” més enllà de la “reparació de danys”. 

Quan l'atenció sanitària no només no produeix salut sinó que la destrueix i causa més mal que benefici, no ens podem conformar adoptant una actitud reactiva. La polifarmàcia i la prescripció de baix valor no són malalties sinó problemes creats pel sistema sanitari mateix i hauríem de prevenir-los en comptes de tractar-los. Desprescriure és una tasca noble, però per produir salut hem de passar de la reparació a la prevenció. Hem de fer un reset i invertir per abandonar la prescripció centrada en les malalties. I hem d'abraçar la prescripció prudent i centrada en la persona perquè només així aconseguirem “deixar de desfer de nit els problemes que teixim durant el dia”.

Bibliografia

1. Hernández-Rodríguez MA, Sempere-Verdú E, Vicens-Caldentey C et al. Evolution of polypharmacy in a spanish population (2005-2015): A database study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2020 Apr;29(4):433-443.

2. Medication Overload: America’s Other Drug Problem. How the drive to prescribe is harming older adults. The Lown Institute, April 2019.

3. Alves-Conceição V, Rocha KSS, Silva FVN, Silva ROS, Silva DTD, Lyra-Jr DP. Medication Regimen Complexity Measured by MRCI: A Systematic Review to Identify Health Outcomes. Ann Pharmacother. 2018 Nov;52(11):1117-1134. 

4. Schiff GD, Galanter WL, Duhig J, Lodolce AE, Koronkowski MJ, Lambert BL. Principles of conservative prescribing. Arch Intern Med. 2011 Sep 12;171(16):1433-40. 

5. Berwick DM. Getting Serious About Producing Health: The Ten Teams Challenge. JAMA. 2022;327(19):1865–1866.