La teoria del colesterol continua sota sospita

Xavier Bayona
Gota a gota

Si atenem la definició de salut de l'OMS (1946), “La salut és un estat de complet benestar físic, mental i social, i no solament l'absència d'afeccions o malalties”, tots estem malalts. Ja hem insistit anteriorment que tenir un factor de risc no significa estar malalt ni implica desenvolupar una malaltia. Emmalaltir requereix la concurrència d’altres factors (altres factors de risc i condicionants) que provoquen que una malaltia s’acabi desenvolupant. Hi ha moltes persones amb molts factors de risc que no acabaran desenvolupant cap malaltia relacionada. 

Les dones mostren un perfil propi d'emmalaltir

Xavier Bayona

Gota a gota

Les dones en edat fèrtil han estat excloses de molts assajos clínics, cosa que ha estat justificada, entre d’altres raons, per la seva seguretat i la de la seva descendència. Totes les decisions, tant les que es prenen com les que no, tenen conseqüències. Així doncs, la recerca i les seves conclusions aplicades a la clínica s'han centrat majoritàriament en la fisiologia masculina. Tot això és important tant pel que fa a la gènesi d’evidència i la potenciació de la medicina de precisió, com per avançar en les pràctiques de valor i el Right Care.

Unitats funcionals transversals, un repte a l'abast

Jordi Varela

Editor

L'any 2003, un estudi liderat per Chris Ham va observar que per a onze situacions clíniques relacionades amb la cronicitat i l'edat, l'NHS hi destinava fins a tres vegades i mitja més llits hospitalaris que Kaiser Permamente. Aquest va ser un resultat tan sorprenent que va generar una gran admiració dels gestors sanitaris europeus per l'asseguradora californiana, especialment tenint en compte que, segons els propis investigadors, l'èxit de KP rau en la integració transversal dels seus serveis, la promoció de l'auto-cura, el paper actiu de les infermeres comunitàries i la implicació dels metges per aconseguir la màxima resolució dels problemes en el marc de l'atenció primària.

La teoria del colesterol sota sospita

Jordi Varela

Editor

Des de fa mig segle que la teoria del colesterol considera que tenir nivells alts d’aquests lípids en el plasma sanguini és una causa major de patir arteriosclerosi i malalties cardiovasculars i, més recentment, que el tractament d’elecció per evitar aquesta causalitat són les estatines. Cal dir, però, que hi comença a haver prou acumulació d’evidència científica com per pensar que els mecanismes fisiopatològics de l’arteriosclerosi i les malalties cardiovasculars són força més complexos i que les estatines, en particular, quan són prescrites per a la prevenció primària d’aquestes patologies estan mostrant resultats dubtosos.

Decisions compartides, avaluar per avançar

Jordi Varela

Editor

L'avenç de les decisions clíniques compartides està sent quasi inapreciable i, per aquest motiu, caldria prestar atenció als resultats de l'assaig clínic del grup de recerca de Víctor Montori, avaluació que va ser duta a terme amb gairebé mil pacients amb fibril·lació auricular, els quals havien de decidir si volien prendre anticoagulants i, cas de fer-ho, quin triarien. A l'assaig, el grup de pacients d'intervenció van posar a prova un instrument de suport a les decisions compartides, mentre que el de control van seguir la via clínica habitual.

Hipertensió arterial: si us plau, no perdem el cap

Tot i que estic segur que és força coneguda la diferència entre un factor de risc i una malaltia, em permeto la llicència d’iniciar aquest post definint-los. Factor de risc (hipertensió arterial, hipercolesterolèmia…) és aquella situació que s’ha relacionat amb el possible desenvolupament d’una malaltia (pot ser que la malaltia no es desenvolupi mai tot i que es presentin un o més factors de risc), mentre que malaltia és l’alteració en l’estat de l'organisme o d’algun òrgan que interromp o pertorba les funcions vitals, amb afectació de l’estat de salut (cardiopatia isquèmica, embòlia…). 




Medicina basada en els costums

@varelalaf

L’univers de la meva infància era ple de regles incontestables, la majoria d’elles tenien a veure amb els preceptes de la religió, malgrat que l’assumpte afectava a tots els aspectes de la vida quotidiana. Recordo, per exemple, que no podies banyar-te al mar o a la piscina si havies menjat o begut en un termini mínim de dues hores, període que les famílies més estrictes allargaven fins a tres. Quan ja eres adolescent i protestaves, els pares t’explicaven tota mena de calamitats que et podien passar si incomplies la norma, segons un munt de legendes que anaven passant de generació en generació.

Les apps diagnòstiques i les malalties silents

No parem de rebre notícies de noves aplicacions que ajuden a que les persones s'autodiagnostiquin sobre diverses situacions patològiques i, en aquest post, me’n vull fer ressò de dues en particular: un nou software d’ECG de l’Apple Watch i una app de Boots per a la lectura d’anàlisis d’orina des dels smatphones.

ECG Apple Watch per a l'autodetecció de la fibril·lació auricular

La fibril·lació auricular és una circumstància clínica força comú, augmenta amb l’edat i pot tenir conseqüències greus, especialment provocant ictus i més risc de morir. Amb aquesta dinàmica fisiopatològica, la guia de pràctica clínica de la Societat Europea de Cardiologia recomana que, tot aprofitant les visites de les persones de més de 65 anys, els metges de família facin una exploració del pols, seguida d’un ECG si cal. L’evidència diu que si la fibril·lació asimptomàtica es detecta a temps, els anticoagulants poden reduir la probabilitat d’ictus i de mort relacionada.

La mala ciència, una llosa per a la pràctica clínica de valor

@varelalaf

Andy Brunning és un professor britànic editor d'un blog de gran impacte, “Compound Interest”, que produeix materials gràfics per a la millor comprensió de la química. Brunning, després d’una experiència compartida amb investigadors biomèdics, es va adonar de les tensions existents en aquesta camp i va editar un post excel·lent sobre quins són, segons el seu entendre, els eixos que caracteritzen la mala ciència, dels quals m'agradaria destacar els següents: titulars sensacionalistes, llenguatge especulatiu, conflictes d’interessos, confusió entre correlació i causalitat, resultats no reproduïbles i, massa sovint, mostres no representatives, absència de grup control, absència de doble cec i presentació de resultats parcials.

Debat sobre el valor de la pràctica clínica i la formació dels metges amb Vinay Prasad

Vinay Prasad (Universitat d’Oregon) i Adam Cifu (Universitat de Chicago), autors de “Ending Medical Reversal: Improving Outcomes, Saving Lives” (Johns Hopkins University Press, 2015), assenyalen 146 pràctiques clíniques que s’haurien de deixar de fer perquè s’ha demostrat que no aconsegueixen allò que prometien. La llista d’aquestes pràctiques afecta tot el ventall de l’activitat sanitària, però, fent-hi una lectura detallada, s’ha observat que hi ha quatre especialitats significades: cardiologia, ginecologia, ortopèdia i medicina familiar. És per aquest motiu que la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària (SCGS), en la seva Jornada Anual que celebrarà el proper 18 de maig, de comú acord amb l’equip del projecte Essencial d’AQuAS, ha organitzat un debat entre un dels autors del llibre, Vinay Prasad, i representants de les 4 especialitats esmentades: Xavier Viñolas, president de la Societat Catalana de Cardiologia (SCC), Juan José Espinós, ginecòleg de l’Hospital de Sant Pau, Joan Miquel, ortopedista de l’Hospital d’Igualada i Marta Expósito de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC). El debat, que comptarà amb la moderació de Sandra García Armesto, directora del “Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud”, té per objecte, no només conèixer de primera mà el treball de Vinay Prasad, sinó saber també què en pensen d’aquestes pràctiques els especialistes relacionats i quin és l’impacte en el nostre entorn, en tants aspectes diferenciat del d’Estats Units.

La recerca amb cirurgia falsa redueix les expectatives de les angioplàsties

Les angioplàsties coronàries van ser originalment introduïdes l’any 1977 como una terapèutica enginyosa per tractar les angines estables. Amb el temps, la tècnica es va anant perfeccionant i vint anys més tard, el 1997, en una revisió quantitativa de deu assaigs clínics aleatoritzats, va demostrar la seva superioritat en la reducció de mortalitat, en relació a la fibrinòlisis, sempre que l’angioplàstia es practiqués en plena fase aguda dels infarts de miocardi.

L’impacte d’una intervenció gairebé incruenta, en remot, que actua sobre l’artèria embussada i que, només amb un punt de sedació, salva vides, va catapultar l’angioplàstia a la fama. Aquella era la imatge de la nova medicina i ràpidament el seu ús es va estendre per a les coronàries parcialment obturades. Tant és així que, cenyint-nos a les angines estables, s’estima que en l’actualitat es col·loquen a tot el món més de mig milió de stents cada any, i aquest elevat consum es dóna malgrat que, al 2007, un assaig clínic va demostrar que la tècnica no reduïa la mortalitat si la seva indicació s’allunyava de l’oclusió total.

Hem d'estatinitzar la societat?

Una revisió Cochrane de 2011 va concloure que no hi havia prou evidència com per prescriure estatines a persones amb un risc cardiovascular inferior al 20% a 10 anys, afirmació que era consistent amb la guia britànica de NICE (2006-2008) i amb la de l'American Heart Association (2011). La sorpresa va venir quan, inopinadament, la revisió Cochrane de 2013 va canviar de parer i va baixar el dintell de les estatines al risc del 10% a 10 anys, recomanació que va ser ràpidament adoptada per les guies de NICE.

Fortament oposats a aquest canvi de criteri, John Abramson (Harvard Medical School), i col·laboradors, a "Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin?" asseguren que amb els criteris de 2011, a la població major de 60 anys, s'hauria hagut d'estatinitzar el 16% de les dones i el 48% dels homes, però que amb les recomanacions de 2013 el mercat es va ampliar a pràcticament tota la població de persones grans, donat que l'edat és la variable de risc cardiovascular més influent a les calculadores de risc. Els autors han revisat la meta-anàlisi que va originar el canvi de criteri ("The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials") i han arribat a conclusions que contradiuen les recomanacions de Cochrane de 2013:

Les zones grises induïdes

Des de posicions científiques es tendeix a pensar que la pràctica clínica és binària. És a dir, es pensa que les actuacions mèdiques o bé són efectives o són inefectives. La realitat del consultori ensenya, però, que sobre el terreny, "The Gray Zone" és molt més àmplia del que tothom desitjaria, degut a que moltes pràctiques clíniques no són netament efectives, però tampoc clarament inefectives. En un article a The New England Journal of Medicine, Chandra i col·laboradors, "Adressing the Challenge of Gray-Zone Medicine", afirmen que degut als efectes enlluernadors dels nous fàrmacs i de les tecnologies, l'àrea gris està en expansió i, per això, aquests autors reclamen estratègies per apaivagar el fenomen.

L'angioplàstia com exemple

L'angioplàstia és una tècnica tremendament efectiva quan es practica en pacients amb estadiatges inicials d'infart de miocardi, però, en canvi, quan s'indica en altres circumstàncies clíniques, com per exemple en pacients de baix risc d'infart, o quan l'infart ja està massa evolucionat, el seus efectes beneficiosos desapareixen, cosa que no fan els riscos inherents a la prova. Ara, gràcies a un estudi, és possible estimar la fracció d'ejecció de la coronària estenosada i determinar quins pacients amb angina estable es podrien beneficiar de l'angioplàstia i quins no, la qual cosa hauria de servir, en teoria, per reduir la zona gris, però el prestigi social d'aquesta intervenció ja és tan gran que, segons els experts, sembla com que aquest darrer refinament ha arribat massa tard.

Més quantitat o més qualitat de vida?

Els dispositius d'assistència ventricular, VAD, o LVAD si es refereixen al ventricle esquerra (els més habituals), són instruments implantables que ajuden a bombejar la sang en situacions en les quals la força de l'ejecció ventricular està molt compromesa. En alguns casos la implantació d'un LVAD facilita l'espera d'un trasplantament cardíac, però en altres s'adopta com a solució definitiva. El preu del dispositiu està al voltant dels 150.000 dòlars, mentre que el cost per QALY (cost per any de vida guanyat) està entre 200.000 i 400.000 dòlars. Els estudis de cost-efectivitat encara no afinen massa, però el rang dels imports documentats està ara per ara massa per damunt dels 30.000 dòlars de la renda per càpita espanyola. Recordi'n que l'OMS va introduir el criteri de considerar que un tractament és cost-efectiu quan no supera el triple de la renda per càpita d'un país.

A propòsit de l'implant de LVAD a persones amb insuficiència cardíaca en fase de final de vida, Health Affairs ha publicat el cas de Richard i Brenda, dins de la secció Narrative Matters. Segons escriuen les autores de l'article, quan els metges van plantejar a Richard l'eventualitat d'un dispositiu LVAD, com un últim recurs per allargar-li la vida a canvi d'acceptar la probabilitat d'algunes complicacions, tant ell com la seva dona no ho van dubtar. Volien lluitar, volien fer tot el possible. Després va venir un període molt difícil per a Richard, però també per a Brenda, amb vuit hospitalitzacions en sis mesos, que van incloure dues intervencions addicionals per sengles recanvis dels dispositius degut a que s'embussaven, una paràlisi de cordes vocals motivada per les intubacions i diverses infeccions subcutànies. Finalment Richard no va superar un postoperatori llarg, reincident i dolorós.

Vagues de metges i congressos mèdics = menys mortalitat

En una vaga de metges a Israel, l'any 2000, els enterramorts van notar que la feina els va baixar a les àrees on la vaga es va seguir, mentre que es va mantenir igual a les que els metges no s'hi van adherir. En una carta al BMJ, "Doctors' strike in Israel may be good for health", Judy Siegel-Itzkovich, editora científica del Jerusalem Post, va atribuir el fenomen a l'aturada de la cirurgia programada, la qual probablement aporta millores de certes dolències, però que, per ella mateixa, pot generar complicacions i mortalitat. Uns anys més tard, el 2008, en una revisió sistemàtica de 156 treballs que havien analitzat l'impacte sobre la mortalitat de diverses vagues de metges arreu del món, "Doctors' strikes and mortality: a review", es va considerar demostrat que durant les vagues de metges la mortalitat poblacional o bé es manté o baixa, però mai puja. Els autors del treball, com l'editora jueva, també pensen que el fenomen és una mesura indirecta de la sobreactuació quirúrgica tan habitual a la pràctica clínica que, curiosament, es mostra quan l'activitat programada cessa dràsticament durant un període determinat.

Pràctica mèdica inapropiada: els 10 articles top del 2013

Un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, han publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, "Update on Medical Overuse", que en el seu titular hi figurés alguna de les següents paraules: overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate o unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2013. Es van seleccionar 478 treballs que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la força dels resultats, els efectes potencials sobre el procés clínic analitzat i el nombre de pacients potencialment afectats.

Abans de presentar els top 10 de la pràctica mèdica inapropiada, però, m'ha semblat oportú traduir la definició que els autors fan del concepte Medical Overuse, ja que és el més complet dels que he vist fins ara.

"Medical Overuse és la provisió de serveis clínics quan els riscos de causar efectes indesitjables excedeixen els dels seus beneficis, quan les millores que es poden aportar són inapreciables o quan es creu que els pacients rebutjarien l'actuació si estiguessin ben informats. El concepte Medical Overuse inclou tant el sobrediagnòstic com el sobretractament. El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però també per actuacions terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades o per accions clarament excessives per a les expectatives d'un pacient en concret".

Insuficiència cardíaca: nous resultats a l'Hospital del Mar

El Dr. Josep Comín i el seu equip porten més de deu anys coordinant nivells assistencials en un projecte d'atenció a pacients amb insuficiència cardíaca i, ara, acaben de publicar resultats positius. Per tant, bones notícies i bona excusa per saber més del projecte. En un post anterior (Insuficiència cardíaca. Quins programes són els que funcionen?) vaig documentar una revisió de 10 assaigs clínics publicada a Health Affairs (Sochalski 2009) i una posterior revisió Cochrane de 25 assaigs clínics (Takeda 2012) que diuen que per millorar resultats de morbi-mortalitat en insuficiència cardíaca calen equips multidisciplinars d'acció comunitària amb unes funcions definides per a les infermeres gestores de casos.

El projecte d'atenció integral a la insuficiència cardíaca de l'Hospital del Mar i la seva àrea de referència (una mica més de tres-cents mil habitants), ha elaborat un estudi retrospectiu, amb pacients que havien ingressat a l'hospital per una descompensació d'una insuficiència cardíaca, i això ho van fer durant un període de 7 anys. Aquests pacients van tenir una intervenció d'un programa integrat tant per professionals d'atenció primària de l'àrea de referència (segon quadre) i com de professionals de l'hospital (primer quadre):

Sobrediagnòstic: a propòsit de l'embolisme pulmonar

La introducció de l'angiografia pulmonar per tomografia computaritzada (CTPA) per al diagnòstic de l'embolisme pulmonar, d'acord amb un estudi publicat a JAMA Internal Medicine (amb dades d'EUA), s'ha associat a un increment del 80% de la incidència de la patologia (de 62,1 a 112,3 per 100.000 habitants p<0,001), amb una reducció de la mort intrahospitalària del 35% (de 12,1% a 7,8% p<0,001), la qual cosa, lamentablement, només ha comportat una disminució de la mortalitat ajustada del 3% (de 12,3 a 11,9 morts per 100.000 habitants p=0,02) i, també lamentablement, un increment de presumibles complicacions degudes a la terapèutica d'anticoagulació del 71% (de 3,1% a 5,3% per 100.000 habitants p<0,001).

Al gràfic següent, extret de l'article, es pot veure el comportament de la incidència de l'embolisme pulmonar en relació al de la mortalitat, ambdós amb base poblacional, comparant l'etapa 1993-1998, prèvia a la introducció de CTPA, amb la posterior. La incidència global (blau fort) inclou tots els pacients que van ingressar a l'hospital per qualsevol circumstància mèdica o quirúrgica. Els percentatges corresponen als increments mitjans corresponents a cada any (APC: Annual Percentage Change).