divendres, 20 de setembre de 2019

Hipertensió arterial: si us plau, no perdem el cap








Tot i que estic segur que és força coneguda la diferència entre un factor de risc i una malaltia, em permeto la llicència d’iniciar aquest post definint-los. Factor de risc (hipertensió arterial, hipercolesterolèmia…) és aquella situació que s’ha relacionat amb el possible desenvolupament d’una malaltia (pot ser que la malaltia no es desenvolupi mai tot i que es presentin un o més factors de risc), mentre que malaltia és l’alteració en l’estat de l'organisme o d’algun òrgan que interromp o pertorba les funcions vitals, amb afectació de l’estat de salut (cardiopatia isquèmica, embòlia…). 

Des que el desaparegut metge de família escocès Julian Tudor Hart, en un article publicat al British Medical Journal l'any 1993, després del seguiment d’una cohort d’hipertensos durant 21 anys, va concloure que la base del tractament és la detecció de la hipertensió i que les mesures més importants són les higienicodietètiques i el treball des de la comunitat, s’han escrit infinitat d’articles. L’essència del maneig, però, es manté: detectar-la, disminuir la ingesta de sodi, augmentar l'exercici físic, abandonar hàbits tòxics i, si no s’obtenen els objectius que es volen obtenir, iniciar el tractament farmacològic.

En diferents entrades d’aquest blog s’ha fet èmfasi en certs corrents i recomanacions que s’allunyen del Right Care i de la prevenció del sobrediagnòstic i el sobretractament. I és que sovint es fa el biaix d’universalitzar recomanacions de poblacions de més risc i aplicar-les a d’altres de molt menys risc com pot ser la mediterrània. Aquest és el cas de les darreres recomanacions del 2017 de l’ACC/AHA sobre diagnòstic i maneig de l'HTA, en què es rebaixa l’actual llindar per al diagnòstic d’HTA fins a xifres superiors o iguals a 130/80.

Diferents autors han fet anàlisis crítiques de la darrera guia del 2017. En aquest sentit, G Bakris i M Sorrentino, al New England Journal of Medicine, conclouen que, de forma genèrica, en persones que no presenten un alt risc de malaltia cardiovascular, sembla més raonable seguir definint l'HTA amb mesures de pressió arterial superiors o iguals a 140/90, i que la determinació de risc és un factor destinat a establir els objectius de tractament, tenint en compte les diferents situacions concurrents com ara la presència d’insuficiència renal, diabetis o altres.

Però, abans de les conclusions, Bakris i Sorrentino fan un seguit de reflexions entre les quals m’agradaria destacar les següents:

1. Sembla que hi ha coincidència que l’autocontrol de la pressió millora els controls i disminueix els efectes adversos.

2. Baixar el nivell de tall per al diagnòstic i tractament de l'HTA (fins a 130/80) en la població americana augmentaria el nombre d’hipertensos en més de 30 milions i més de 4 milions de nous pacients amb tractaments respecte a les guies anteriors. Es passaria del 32% de població hipertensa al 46%. Així, la prehipertensió passaria a considerar-se hipertensió.

3. Els tractaments de primera línia haurien de considerar també el possible benefici dels hipertensos en situació hiperadrenèrgica amb betabloquejants.

4. La literatura mostra a bastament que les restriccions de sodi per sota de 2.300-2.400 mg al dia no tenen efecte sobre la pressió arterial.

5. No sembla raonable tenir els mateixos objectius de tractament als 30 que als 80 anys, quan la distensibilitat de les artèries fa que la lectura d’aquestes xifres tensionals s’elevi de forma preferent en la pressió sistòlica,  forma d’HTA predominant des del punt de vista epidemiològic. 

Com a darrera reflexió, cal tenir present que les recomanacions de les guies no sempre estan basades en la millor evidència disponible i que sovint es basen en el consens d’experts que formen part del grup de treball, els quals poden tenir conflictes d’interès. He pogut llegir algunes reflexions en algun blog (No Gracias), però no he trobat posicionaments al respecte (reflexions raonades) de grups de treball de societats científiques del nostre entorn d’atenció primària, medicina interna o cardiologia que puguin aportar llum a la polèmica.

Tot i que hem d'estar atents a les recomanacions dels experts, hem de ser crítics i tenir seny. Hem d'estar alerta i tenir present que baixar el llindar diagnòstic canvia el substrat del factor de risc o de la malaltia, i només això ja obligaria a buscar noves evidències. Cada dia hi ha menys malalts als quals puguem aplicar els resultats exactes produïts pels assajos clínics, sobretot en situacions de policronicitat, i hem de ser hàbils per prioritzar situacions, alhora que mantenim un diàleg obert amb els nostres malalts i les seves famílies per donar coherència i valor als objectius que volem assolir.

Cap comentari:

Publica un comentari