Les decisions compartides poden reduir el consum inapropiat d'antibiòtics

Les infeccions respiratòries agudes, els mals de coll i les infeccions de l'oïda són alguns del motius més freqüents de consulta al metge de família, especialment a l'hivern, i en aquestes circumstàncies és molt habitual que el pacient surti de la consulta amb una prescripció d'antibiòtics, malgrat que l'evidència científica s'obstina a demostrar que aquests medicaments aporten poc valor, o que fins i tot poden ser contraproduents.

L'ús inapropiat d'antibiòtics és un dels principals factors de l'augment de les resistències microbianes, avui ja un problema de salut pública mundial, i degut a aquesta preocupació, un grup d'investigadors de Cochrane, han volgut observar si les decisions compartides aconseguien reduir l'ús inapropiat d'aquests medicaments. Per aquest motiu han analitzat 10 assaigs clínics aleatoritzats amb la participació de 492.000 pacients. Aquests estudis havien avaluat accions que implicaven la formació dels metges de família en habilitats comunicatives per a les decisions compartides, a més d'informació escrita per als pacients. Els resultats van ser positius, ja que en el 47% dels casos d'infeccions respiratòries agudes dels grups de control, els pacients sortien de la consulta amb una recepta d'antibiòtic, mentre que en els grups d'intervenció, aquesta xifra es va reduir al 29%.

Patient centered: avaluant l'impacte

En el seu darrer post, Josep Manuel Picas explicava un marc conceptual per desplegar una medicina centrada en el pacient i, per continuar amb el mateix tema, que s'ho mereix, em sembla oportú parlar de dues avaluacions, aparentment contradictòries, sobre l'impacte que, en el consum de recursos sanitaris, pot tenir una pràctica més orientada a l'opinió del pacient.

La primera de les avaluacions correspon a una revisió Cochrane de 2012, basada en 115 estudis i 34.444 participants, que conclou que la medicina basada en la preferència dels pacients redueix l'intervencionisme quirúrgic i la pràctica dels cribatges, en favor d'opcions més conservadores; i en alguns treballs sobre patologies específiques afirmen que aquestes reduccions poden ser del 20%, o fins i tot superiors.

Una altra revisió sistemàtica elaborada per The Darmouth Center for Health Care Delivery, sobre 7 estudis, amb la intenció d'analitzar l'impacte en costos de les decisions compartides, arriba a la conclusió que, amb l'evidència a la mà, no es pot afirmar que aquesta pràctica assistencial produeixi estalvis, si bé tampoc indueix a costos addicionals. En el video podem veure l'investigador principal, Thom Walsh, explicant la metodologia de la revisió, i el reconegut professor en la matèria, Glyn Elwyn, dient que implicar més els pacients en les decisions clíniques és positiu, millora molts aspectes del procés assistencial i, probablement, fins i tot és cost-efectiu, però que ara per ara convindria que els que prometen que en això han trobat la clau per combatre el malbaratament, haurien de ser més continguts.

"The All Trials Initiative": nou pas legislatiu

New on http://t.co/ICUC98l23R: key vote in EU on improving clinical trials transparency: http://t.co/0zdeaXQvpC #alltrials @senseaboutsci
— Cochrane Collab (@cochranecollab) diciembre 23, 2013

El tweet de Cochrane Collaboration ens condueix a un post que parla de "The All Trials Initiative", un projecte que té per objectiu generar l'obligatorietat d'enregistrar tots els assaigs clínics i d'informar de tots els resultats obtinguts. Aquest moviment va començar ara fa 11 mesos per cridar l'atenció del biaix que representa la manca de coneixença dels centenars de milers de resultats d'assaigs clínics que pel motiu que sigui no veuen la llum. Segons els promotors de la iniciativa, aquestes dades són fonamentals per a les decisions clíniques dels metges, però també per a les decisions dels administradors públics i privats.

Pràctica clínica virtual (4) Healthwise, la decisió informada

En aquesta quarta entrega de la sèrie “Pràctica clínica virtual” abordaré l’assumpte de les decisions ben informades per part dels pacients. Parlaré d’algunes iniciatives que es van iniciar a EUA molt abans de l’aparició d’internet, però que ara, amb l’explosió comunicativa i les xarxes socials han pres una dimensió impressionant que m’agradaria donar a conèixer i valorar, ja que, ara per ara, en el nostre entorn estem molt lluny d’aquests avenços.

Healthwise és una empresa nordamericana (nonprofit) que ofereix tota mena de solucions per ajudar a les persones sanes a promocionar la seva salut i als pacients a entendre més bé les seves malalties. Moltes asseguradores, com Kaiser Permanente, ofereixen els productes i les solucions de Healthwise als seus mutualistes, amb l’objectiu de donar suport a les polítiques de promoció de l’auto-cura.

Resum del contingut del video:

Els materials de Healthwise pretenen que les decisions dels pacients siguin el més encertades possibles d’acord amb els valors de cada persona, que a més a més redueixin costos i millorin els resultats de les intervencions clíniques. En el video es veu un exemple de com en 6 passos el pacient té l’oportunitat de veure les dades de l’evidència científica que li permeten comparar millor les opcions, conèixer altres casos que ja han passat per aquells moments i al final tenir l’opció de pensar lliurement sobre la seva preferència.

Informed Medical Decision Making Foundation. Aquesta fundació privada nordamericana va ser creada fa més de vint anys amb la finalitat de disposar d’una plataforma capaç d’apaivagar la influència dels metges, sobretot dels cirurgians, en les decisions clíniques (veure post de 27 d’agost). John Wennberg ja havia demostrat en els seus estudis la forta variabilitat de la pràctica quirúrgica, fins i tot en les intervencions més senzilles (veure The Darmouth Atlas a EUA o Atlas VPM a Espanya) i va ser ell mateix un dels impulsors d’aquesta fundació.

Resum del contingut del video:

En aquest video dues pacients expliquen els materials que els ofereix la fundació, mentre que diversos metges (uròleg, internista, metge de família, pediatre, metge de l’esport) parlen dels avantatges que els dóna poder comptar amb pacients més ben informats per a la presa de decisions, la qual cosa, segons ells, fa que els pacients s’impliquin més en el procés clínic.

Discussió

La situació local està molt lluny de la dinàmica nordamericana, on la iniciativa privada ha aconseguit oferir als pacients packs informatius molt ben elaborats, a base d’evidència científica comprensible, opinions d’altres pacients i espais per a la reflexió. Aquestes iniciatives han adoptat el segell de “Medicina basada en la preferència dels pacients” i, segons la darrera revisió de la Col·laboració Cochrane, estan demostrant que els pacients que practiquen la decisió informada acaben optant per pràctiques clíniques més conservadores, que en algunes patologies poden arribar a reduir les intervencions quirúrgiques fins a un 20%. Fins i tot hi ha una publicació de la King’s Fund que relaciona les decisions clíniques que es prenen amb el pacient “parcialment” informat com “the silent misdiagnosis”.

Si naveguem per les pàgines web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad i pel Canal Salut de Catalunya, hi trobem una informació extensa, dirigida als ciutadans, sobre prevenció de la salut i maneig de símptomes i malalties, però no hi veiem ni rastre de materials d’ajuda a la presa de decisions. Malgrat això, aquesta llacuna no la veig especialment debedora, perquè crec que aquesta és una inciativa que hauríem d’esperar que fos més pròpia de l’àmbit comunitari que no pas de l’Administració. Tot i que si “punxem” la pàgina web del “Foro Español de Pacientes” tampoc no observem que els instruments de suport per a la “Medicina basada en la preferència dels pacients” estiguin a la seva agenda.

En el proper post del dilluns 11 de març continuaré amb la sèrie “Pràctica clínica virtual” amb l’impacte de les xarxes socials entre certes col·lectivitats de pacients.

Quatre maneres de fer realitat la llei de Sutton

A mi se m’acut que hi ha quatre aproximacions possibles per abordar la llei de Sutton (recordin que aquesta llei ens indica que hem d’anar a la recerca del malbaratament per obtenir fons per a actuacions que realment aportin valor salut a les persones, veure post de 5 de novembre), i crec que a més a més les necessitarem totes quatre al mateix temps:

1.    La medicina basada en la preferència dels pacients (veure post de 27 d’agost)

Hi ha una informe d’una revisió Cochrane que afirma que quan els pacients tenen informacions contrastades, al marge del seu metge, tenen tendència a triar opcions terapèutiques més conservadores, dintre del ventall que se’ls hi ofereix pel seu diagnòstic. I, segons alguns investigadors, amb aquest mètode es pot esperar fins a un 20% de reducció en algunes intervencions quirúrgiques programades.

2.    El paper de les institucions científiques en l’abordatge de la medicina basada en l’evidència 

Les dificultats en l’exercici de la medicina comencen en el gap que hi ha entre l’evidència científica i la realitat de la pràctica assistencial. En aquest terreny hi ha una baula perduda que provoca les sorprenents variabilitats de la pràctica clínica i del consum de recursos sanitaris. Per aquest motiu, en els darrers temps s’estan observant iniciatives professionals interessantíssimes (que ja comentaré més extensament en posts posteriors), de les quals destacaria “Do not do” de NICE al Regne Unit i “Choosing Wisely” d’ABIM Foundation als Estats Units.

3.    Les reordenacions organitzatives centrades en les necessitats dels pacients

Les experiències que han trencat motlles entre hospitals i primària, o bé entre serveis sanitaris i socials, ens estan marcant el camí a seguir, malgrat que cap d’aquestes experiències, per elles mateixes, no hagi aconseguit encara prou solidesa com per poder-les replicar i estendre-les de manera sistemàtica. A tall d’exemple voldria citar el cas de l’atenció (i la prevenció) de la diabetis mellitus tipus II a l’atenció primària del sistema espanyol, un cas únic al món (veure post de 17 de setembre), i la integració de l’atenció sanitària i social de Torbay a Anglaterra per als programes per a l’atenció de persones grans fràgils amb necessitats complexes (veure post de 29 d’octubre).

4.     El mètode analític: el benchmarking (veure post de 19 de novembre)

El benchmarking té la força de l’estadística comparativa, però la debilitat, com a mètode, que no pot, ni sap, entrar al cor business. És un mètode molt útil, doncs, quan les desviacions són molt evidents, però s’observa, en canvi, resistència dels professionals a admetre-les. Hi ha un informe “Milliman Research Report” que diu que si els hospitals nordamericans més malgastadors acreditessin les pràctiques clíniques dels més continguts, només per aquest fet, es podria esperar una reducció de les despeses entre un 12% i un 16%.

Bibliografia

Berwick D. What “Patient Centered” Should Mean: Confessions of an Extremist. Health Affairs 2009, 28(4):555-65.

Pyenson et al. Imaging 16% to 12%, A Vision for Cost Efficiency, Improving Healthcare Quality, and Covering the Uninsured. Milliman Research Report. February 2009.

El proper dilluns 10 de desembre vull parlar de l’informe que Iasist va presentar la setmana passada a Esade de Madrid sobre l’avaluació de resultats dels hospitals espanyols segons model de gestió. Si poden no es perdin la lectura del document. Se’l poden baixar lliurement de la pàgina web de la companyia. En aquest informe veuran com amb tècniques de benchmarking es comparen resultats dels dos models organitzatius predominants a Espanya, el de gestió publica directa i el de gestió a través de contracte amb altres proveïdors. Els avanço que el treball de Iasist demostra que si els hospitals que ofereixen serveis públics actuen amb contracte i fan servir instruments empresarials i contractes laborals són més eficients que no pas els de gestió directe. Però ja els anuncio que si no tenen prou temps per llegir-se l’informe, en el post de la setmana que ve els n’explicaré alguns detalls.

Ah! I ja fa dies que els tinc a punt un post sobre l’espectacular transformació de les grans institucions psiquiàtriques en el món occidental. Què s’ha fet dels manicomis? Han tingut èxit els programes comunitaris alternatius? S’ha anat massa lluny? Però crec que això s’haurà d’esperar fins el dilluns 17 de desembre.

Insuficiència cardíaca. Quins programes són els que funcionen?

La insuficiència cardíaca és el resultat final de la majoria de les malalties cardíaques, sobretot de les coronàries isquèmiques. Es tracta d’una condició crònica molt prevalent entre la gent gran (6-10% en els majors de 65 anys), que aporta una gran càrrega de malaltia al sistema sanitari.

Tant pel seu origen, que no és altra que el fracàs a llarg termini de les patologies cardíaques agudes, com per al seu diagnòstic, són els cardiòlegs, i no els metges de família, els que lideren el maneig d’uns processos clínics quasi sempre tòrpids i incerts, que requereixen molta acció a la comunitat i molta coordinació entre l’hospital i l’atenció primària. Com es pot veure, una empresa gens fàcil.

La insuficiència cardíaca, al revés que la diabetis, és un procés crònic que, com ja he avançat, li fuig de les mans al metge de família. Per començar, a l’hora de diagnosticar-lo, perquè degut a que el diagnòstic clínic només és de presumpció, s’ha d’enviar el malalt a l’hospital per fer una ecocardiografia de confirmació. Ara sembla, però, que s’ha demostrat que el test “NT-proBNP*” (Verdú 2012), detectable tant en sang com en orina, és prou cost-efectiu com per pensar que l’atenció primària podria començar a resoldre de manera autònoma l’assumpte del diagnòstic.

____________

(*NT-proBNP. Els pèptids natriurètics són hormones amb efecte diurètic i vasdilatador, secretats fonamentalment al ventricle esquerra com a mecanisme compensador davant d’una sobrecàrrega de pressió).

Quins programes són els que funcionen?

Una revisió publicada a la revista Health Affairs (Sochalski 2009) i una recent revisió Cochrane (Takeda 2012) ens donen la pista de quins són els programes que estan donant més bons resultats.

Tot i les lògiques dificultats metodològiques que comporta l’avaluació de programes d’actuació clínica, els autors d’aquest treball finançat per The Commonwealth Fund, després de revisar 10 assaigs clínics aleatoritzats, amb 2.028 pacients, conclouen que els programes que es doten d’equips multidisciplinars d’acció clínica comunitària, i les actuacions amb contacte “in person” entre un professional especialitzat i els pacients (d’això en diem infermera gestora de casos), redueixen de manera significativa tant les readmissions com les estades a l’hospital (diuen que en un 25% i un 30% respectivament).

  

Clinical service organisation following hospital discharge for adults with chronic heart failure

Takeda A, Taylor SJC, Taylor RS, Khan F, Krum H, Underwood M.

Published Online: September 12, 2012.

“Chronic heart failure (CHF) is a serious condition, mainly affecting elderly patients. It is becoming increasingly common as the population ages, and carries high risks of emergency hospitalisation and death. This is an update of an earlier review, including clinical trials published since the previous version”.

El grup Cochrane ha revisat 25 assaigs clínics, amb quasi 6.000 pacients, i arriba a les mateixes conclusions que la revisió publicada tres anys abans a Health Affairs, (la gestió de casos per una infermera i l’atenció comunitària per un equip multidisciplinar són actuacions efectives per reduir hospitalitzacions), amb l’afegitó que la revisió Cochrane mesura a més a més la mortalitat, i per a aquesta variable conclou que la gestió de casos conduïda per una infermera també redueix la mortalitat d’aquests pacients.

I mentrestant, què fan els anglesos?

Davant de les dificultats de les reformes, Nuffieldtrust va iniciar un projecte per explorar el paper de la compra de serveis (commissioning) en la integració d’equips clínics i nivells assistencials. Per a aquest post he triat un cas de comissioning d’un servei cardiovascular integrat de l’àrea de Knowsley (una àrea postindustrial entre Manchester i Liverpool). En aquesta àrea els indicadors de salut estaven per sota de la mitjana nacional, i s’observaven dificultats manifestes d’accés al sistema sanitari, sobretot a cardiologia, que era referida a 4 hospitals diferents, amb el que això comporta de variabilitats de tota mena.

Les autoritats locals van dissenyar un nou model de servei cardiovascular basat en:

• Administració única per a tota l’àrea (un sol telèfon, un sol mostrador)
• Reducció dràstica de llistes d’espera per a la visita del cardiòleg
• Desplaçaments de cardiòlegs a la comunitat
•  Implicació d’infermeres comunitàries en la gestió de casos
•  Serveis de rehabilitació, tant als centres d’esplai com als centres esportius.

El NHS va treure aquest servei a concurs per al període 2009-2013 i el guanyador va ser Liverpool Heart and Chest Hospital Trust, el qual va haver d’assumir unes especificacions de resultats que li comprometien fins a un 20% de la facturació del segon any i fins a un 40% del tercer any. A l’espera dels resultats del període contractat, una valoració molt inicial apunta que les urgències dels malalts cardiovasculars ja coneguts s’han reduit en un 10%, i les hospitalitzacions en un 12%.

En resum

La insuficiència cardíaca és un procés crònic vinculat a l’edat, que es dóna en malalts que ja coneixen molt bé els camins de les urgències dels hospitals i les sales d’espera dels cardiòlegs. Per aquest motiu, el model que tan bé està funcionant a l’atenció primària per al maneig dels diabètics, no qualla per a l’abordatge dels pacients amb insuficiència cardíaca.

Com s’observa en l’evidència presentada en aquest post, els programes que aborden seguiments intensius d’aquests pacients en el seu àmbit comunitari, tant per part d’equips multidisciplinars, com per part de gestores de casos (segur que més econòmics), estan donant bons resultats en reducció d’hospitalitzacions, d’estades i fins tot sembla que de mortalitat; a més de les millores no mesurables de confiança i confort del malalt. També s’ha de prendre nota, com ja és habitual, que a manca d’estudis de cost-efectivitat, es creu que la reducció esperable de les hospitalitzacions hauria de produir el coixí pressupostari suficient per alimentar els nous equips d’actuació a la comunitat.

Per acabar, no ha de passar desapercebuda la valentia dels anglesos que, en el cas de Knowsley, especifiquen en contracte els outcomes esperats, que lluny del fee-for-service, s’orienten a les millores de resultats clínics i a les reduccions del consum sanitari innecessari. Per la seva banda, crec que els equips d’atenció primària haurien de reposicionar-se davant les evidències que, en determinades casuístiques com en la insuficiència cardíaca, les actuacions especialitzades a la comunitat són força profitoses.

Bibliografia esmentada

Verdú JM, Comín-Colet J, Domingo M, et al. Punto de corte óptimo de NT-proBNP para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca mediante un test de determinación rápida en atención primaria. RevEsp Cardiol 2012;65(7):613-9.

El post del proper dilluns 8 d’octubre analitzarà la qüestió de les readmissions, en les quals avui hi estan posant interès tant les asseguradores (públiques i privades) com els proveïdors de serveis sanitaris.