Hi ha una part de
la casuística (un 25% segons Wennberg), com l'hèrnia inguinal, les cataractes,
les metrorràgies o l'artrosi de genoll, per la qual la medicina moderna té una
resposta quirúrgica eficaç, malgrat que en l'aplicació de la tècnica sovint hi
ha un marge per a la interpretació del metge, un altre per a la subjectivitat
del malalt, com la percepció del dolor o l'adaptació a la manca d'agudesa
visual, a més d'un factor importantíssim: la decisió del propi malalt. Hi ha
homes que prefereixen portar un braguer abans que operar-se d'hèrnia i dones
que volen viure amb la seva matriu, sempre que les molèsties i les metrorràgies
els ho permetin.
Després d'aquesta
introducció, vegem l'informe "Variations in Health Care, the good, the bad
and the inexplicable" de John Appleby i col·laboradors, editat per King's
Fund el 2011, on s'afirma que les variacions en les taxes d'hospitalització són
omnipresents i persistents, i fins i tot afecten a intervencions comunes de
reconeguda eficàcia com el recanvi de maluc per a casos d'artrosi evolucionada.
Distribució de taxes de recanvi de maluc a
Anglaterra 2009/10
Fixin-se que
malgrat ajustar-se per edat i sexe, la taxa d'hospitalització de recanvi de
maluc (línia amb blau més clar) en el gràfic s'observen 18 PCT (Primary Care
Trust) que mostren un valor de 60 intervencions per 100.000 habitants i any,
mentre que a l'altre extrem n'hi ha 20 que mostren una taxa de 140. És a dir,
els ciutadans d'aquestes darreres comunitats tenen una probabilitat 2,3 vegades
superior de ser intervinguts de recanvi protèsic de maluc que els ciutadans de
les primeres. El mateix informe mostra que aquestes diferències territorials es
fan extensives a altres intervencions electives, com les pròtesis de genoll,
les colecistectomies o les angioplàsties coronàries.
Abans de presentar els top 10 de la pràctica mèdica inapropiada, però, m'ha semblat oportú traduir la definició que els autors fan del concepte Medical Overuse, ja que és el més complet dels que he vist fins ara.
Hi ha una informe d’una revisió Cochrane que afirma que quan els
pacients tenen informacions contrastades, al marge del seu metge, tenen
tendència a triar opcions terapèutiques més conservadores, dintre del ventall
que se’ls hi ofereix pel seu diagnòstic. I, segons alguns investigadors, amb
aquest mètode es pot esperar fins a un 20% de reducció en algunes intervencions
quirúrgiques programades.
Les dificultats en l’exercici de la medicina comencen en el gap que hi ha entre l’evidència científica i la realitat de la pràctica assistencial. En aquest terreny hi ha una baula perduda que provoca les sorprenents variabilitats de la pràctica clínica i del consum de recursos sanitaris. Per aquest motiu, en els darrers temps s’estan observant iniciatives professionals interessantíssimes (que ja comentaré més extensament en posts posteriors), de les quals destacaria “Do not do” de NICE al Regne Unit i “Choosing Wisely” d’ABIM Foundation als Estats Units.
El benchmarking té la força
de l’estadística comparativa, però la debilitat, com a mètode, que no pot, ni
sap, entrar al cor business. És un
mètode molt útil, doncs, quan les desviacions són molt evidents, però
s’observa, en canvi, resistència dels professionals a admetre-les. Hi ha un
informe “Milliman Research Report”
que diu que si els hospitals nordamericans més malgastadors acreditessin les
pràctiques clíniques dels més continguts, només per aquest fet, es podria
esperar una reducció de les despeses entre un 12% i un 16%.