dilluns, 4 de febrer de 2019

Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2017







Per cinquè any consecutiu, un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, ha publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, "2018 Update on Medical Overuse", en els que hi figurés alguna de les següents paraules clau: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate and unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2017. Es van seleccionar 910 articles que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.



Abans de presentar els darrers top 10 de la recerca en "right care", em sembla oportú, com en els anys anteriors, traduir la definició que els autors fan del concepte "Medical Overuse" (actuació mèdica exagerada), ja que és la descripció més completa de les que he vist fins ara.

"Medical Overuse" (actuació mèdica exagerada) és la provisió de serveis clínics quan els riscos de causar efectes indesitjables excedeixen els dels seus beneficis, quan les millores que es poden aportar són inapreciables o quan es creu que els pacients rebutjarien l'actuació si estiguessin ben informats. El concepte "Medical Overuse" inclou tant el sobrediagnòstic com el sobretractament. El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però també per actuacions terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades o per accions clarament excessives per a les expectatives d'un pacient en concret".

Aquesta iniciativa dels millors articles en la línia "right care" pretén establir els premis anuals de la recerca científica que aporta més valor a la pràctica clínica, i els guanyadors de l'edició del 2018 han estat:

1) La prescripció exagerada d’ECG és una porta oberta al sobrediagnòstic i al sobretractament
En un estudi poblacional dut a terme a Ontario (Canadà) es va observar que un 22% de persones amb baix risc cardiovascular van rebre un ECG en els 30 dies posteriors a la visita d’un metge de família, amb unes variacions, segons el prescriptor, que anaven del 7% a xifres superiors al 50%. L’estudi va confirmar que les persones que havien rebut un ECG sense indicació precisa van tenir més probabilitats de continuar els estudis amb proves d’esforç, ecocardiogrames o, fins i tot, de ser enviats al cardiòleg. L’excés d’ECG no va tenir cap impacte en la incidència posterior de complicacions cardiovasculars.

2) Els controls rutinaris de lípids sanguinis en persones que prenen estatines acostumen a ser innecessaris
Un estudi de la Universitat de Colorado va revisar les històries clíniques de l’atenció primària de 200 pacients que prenien estatines. La freqüència mitjana observada va ser d’un control anual de lípids sanguinis amb unes variacions molt àmplies. En el 86,4% dels casos, el resultat de l’anàlisi no va conduir a canvis en el tractament.

3) Les dificultats de la vigilància activa com alternativa al tractament del càncer
Als Estats Units, divuit persones diagnosticades de càncer papil·lar de tiroides que havien escollit l’opció de la vigilància activa van explicar que es van sentir incompreses i que van ser titllades d’estúpides o de boges per no haver optat per una intervenció quirúrgica ràpida.

4) Els suplements de calci i vitamina D no redueixen el risc de fractures de les persones grans que viu a casa seva
Una meta-anàlisi de 33 assaigs clínics que havien reclutat 51.145 adults que vivien en un entorn comunitari, conclou que els suplements de calci i vitamina D no influeixen en la incidència de fractures, però en canvi poden induir a la formació de pedres als ronyons.

5) La pregabalina no es efectiva per tractar el dolor ciàtic
Un assaig clínic a doble cec de la Universitat de Sydney ha comparat els efectes de la pregabalina amb un placebo. L’estudi s’ha dut a terme comptant amb 207 persones que patien dolor ciàtic i no ha mostrat diferències significatives, ni en el dolor ni en la discapacitat, a les vuit setmanes ni a l’any. Aquesta medicació mostra, en canvi, freqüents efectes adversos, el mareig el primer.

6) Els antipsicòtics no són efectius per tractar el deliri a l’atenció pal·liativa
Un assaig clínic australià a doble cec ha comprovat que en 247 pacients amb deliri durant un procés d’atenció pal·liativa, tant l’haloperidol com la risperidona tenien pitjor resultats en la reducció dels deliris que el placebo, i podien induir, en canvi, l’aparició d’efectes extrapiramidals o, fins i tot, en el cas de l’haloperidol avançar la mort.

7) La cirurgia robòtica no millora els resultats de la nefrectomia radical 
Segons un estudi retrospectiu, l’ús de la cirurgia robòtica als Estats Units ha arribat al 27% de totes les nefrectomies radicals (dades de 2015). En aquest mateix treball, es demostra que, amb comparació amb la laparoscòpia, la robòtica genera més ocupació de quiròfans i més costos, sense demostrar cap reducció de les complicacions postoperatòries.

8) El valor predictiu de la troponina d’alta sensibilitat depèn del treball clínic previ
Un estudi prospectiu a l’entorn de les urgències hospitalàries, dut a terme al Regne Unit i Estats Units amb 8.500 pacients, ha demostrat que, quan les proves de troponina cardíaca d'alta sensibilitat es prescriuen sense una avaluació clínica prèvia, el seu valor predictiu és mot baix.

9) Molts pacients creuen erròniament que pateixen asma
Un estudi canadenc que ha comptat amb 613 pacients que creien patir asma, ha revelat que en un 33% dels casos el diagnòstic no es podia confirmar. Moltes d’aquestes persones havien tingut alguna crisi asmàtica puntual en el passat, mentre que d’altres senzillament no n’havien tingut mai. No revisar apropiadament el diagnòstic de l’asma amb espirometries pot induir a tractaments innecessaris.

10) Aplicar criteris d’adequació en la prescripció electrònica de proves redueix peticions excessives
Un grup de metges de família portuguesos van provar un protocol de prescripció de proves amb suport del grau d’evidència d’acord amb les recomanacions de US Preventive Services Task Force (USPSTF). El resultat va ser una disminució de la prescripció de proves considerades de baix valor.

Si els interessa consultar els quatre posts anteriors sobre els millors treballs de recerca en "Medical Overuse", els hi facilito els enllaços: 2017, 2016, 2015 i 2014.


Jordi Varela
Editor

1 comentari:

  1. Val la pena fer una ullada a aquests i altres articles similars. Replantejar la necessitat i les indicacions de prestacions sanitàries, i persuadir els professionals assistencials de la importància d'aquestes accions, és cabdal per a la millora de la qualitat.

    ResponSuprimeix