dilluns, 24 d’octubre de 2016

Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2015








Un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, han publicat, per tercer any consecutiu, una revisió sistemática d'articles editats en anglès, "2016 Update on Medical Overuse. A systematic Review", que  hi figurés alguna de les següents paraules clau: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate i/o unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2015. Es van seleccionar 821 treballs (gairebé el doble que l'any anterior) que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.

Abans de presentar els top 10 de la recerca en "right care", però, m'ha semblat oportú traduir la definició que els autors fan del concepte Medical Overuse (actuació mèdica exagerada), que van publicar en la primera edició (sobre treballs del 2013), ja que és la descripció més completa de les que he vist fins ara.


"Medical Overuse és la provisió de serveis clínics quan els riscos de causar efectes indesitjables excedeixen els dels seus beneficis, quan les millores que es poden aportar són inapreciables o quan es creu que els pacients rebutjarien l'actuació si estiguessin ben informats. El concepte Medical Overuse inclou tant el sobrediagnòstic com el sobretractament. El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però també per actuacions terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades o per accions clarament excessives per a les expectatives d'un pacient en concret".

Aquesta iniciativa dels millors articles que van en la línia "right care" pretén establir els premis anuals de la recerca científica que aporta més valor a la pràctica clínica, i els guanyadors són:

1) Augment de les proves d'imatge i de les derivacions a l'especialista en pacients amb mal de cap de baix risc
Un estudi retrospectiu nordamericà de gairebé 10.000 pacients que van anar al consultori mèdic o a urgències amb mal de cap sense traumatisme ni signes clínics de risc va descobrir que, comparant el període 1999-2000 amb 2009-2010, les peticions de proves d'imatge s'havia doblat del 6,7% al 13,9% de la mateixa manera que ho havien fet les derivacions a l'especialista, que van passar del 6,9% al 13,2%.
Mafi JN, Edwards ST, Pedersen NP, Davis RB, McCarthy EP, Landon BE. Trends in the ambulatory management of headache: analysis of NAMCS and NHAMCS data 1999-2010. J Gen Intern Med. 2015;30(5):548-555.

2) Els pacients hospitalitzats innecessàriament per síncopes de baix risc poden patir efectes indesitjables
Una anàlisi sobre 72 pacients hospitalitzats per estudiar un síncope de baix risc en un hospital nordamericà va observar que aquests malalts van rebre una mitjana de 10,8 proves diagnòstiques (TAC, RNM, ecocardiograma, etc.) i, com a conseqüència, un 13% d'ells van patir efectes adversos, i en dos de cada tres s'hi van descobrir incidentalomes sense rellevància per a l'estudi del síncope. Finalment, només en un 7% dels casos, les proves van resultar beneficioses per al procés clínic estudiat.
Canzoniero JV, Afshar E, Hedian H, Koch C, Morgan DJ. Unnecessary hospitalization and related harm for patients with low-risk syncope. JAMA Intern Med. 2015;175(6):1065-1.

3) Fer-se colonoscòpies preventives en períodes més reduïts als recomanats augmenta les troballes de pòlips
Un estudi retrospectiu dut a terme a 25 hospitals de Veterans Affairs va demostrar que, en els pacients que s'havien fet colonoscòpies preventives en períodes de temps inferiors als recomanats, s'hi havien triplicat les troballes de pòlips hiperplàsics (odds ratio 3,1).
Johnson MR, Grubber J, Grambow SC, et al. Physician non-adherence to colonoscopy interval guidelines in the veterans affairs healthcare system. Gastroenterology. 2015;149(4):938-951.

4) Pacients anticoagulats de manera innecessària
En una cohort de 10.000 pacients de menys de 60 anys amb fibril·lació auricular però sense lesions estructurals cardíaques, es va descobrir que entre el 23% i el 27% dels pacients estaven anticoagulats de manera innecessària i perillosa, ja que en aquestes persones els riscos d'hemorràgia excedeixen els dels potencials beneficis. 
Hsu JC, Chan PS, Tang F, Maddox TM, Marcus GM. Oral anticoagulant prescription in patients with atrial fibrillation and a low risk of thromboembolism: insights from the NCDR PINNACLE registry. JAMA Intern Med. 2015;175(6):1062-1065.

5) Tractaments de testosterona injustificats en homes grans
En un estudi amb més de 100.000 homes de més de 60 anys que rebien tractament de testosterona a Veterans Affairs, es va observar que només hi havia justificació clínica per al tractament en un 5,4% dels casos, però, no només un 94,6% dels homes estudiats estaven exposats innecessàriament als problemes indesitjables dels tractaments amb testosterona, sinó que es va descobrir que un 13,4% d'ells tenien contraindicacions relatives i un 1,4% contraindicacions absolutes.
Jasuja GK, Bhasin S, Reisman JI, Berlowitz DR, Rose AJ. Ascertainment of testosterone prescribing practices in the VA. Med Care. 2015;53(9):746-752.

6) Després d'una sobredosi d'opioides s'observen tractaments continuats amb la mateixa droga 
Malgrat que se sap que després d'una sobredosi d'opioides és millor aturar-ne el consum, en un estudi retrospectiu als EUA, s'ha vist que el 91% dels pacients que havien patit sobredosi continuaven amb tractaments amb aquests fàrmacs, augmentant el risc de repetir la crisi.
Larochelle MR, Liebschutz JM, Zhang F, Ross-Degnan D, Wharam JF. Opioid prescribing after nonfatal overdose and association with repeated overdose: a cohort study. Ann Intern Med. 2016;164(1):1-9.

7) Els controls intensius de glucèmia en diabètics grans poden ser contraproduents
En un estudi nordamericà s'ha demostrat que les persones grans diabètiques sotmeses a controls intensius de glucèmia, o d'hemoglobina A1c, poden patir problemes, com per exemple més probabilitat d'hipoglucèmies.
Lipska KJ, Ross JS, Miao Y, Shah ND, Lee SJ, Steinman MA. Potential overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic control. JAMA Intern Med. 2015;175(3):356-3.

8) Els relaxants musculars i els tractaments que combinen opioides amb paracetamol no han demostrat millores a les persones amb mal d'esquena
En una assaig clínic controlat amb 323 pacients amb mal d'esquena que van anar a urgències, es va veure que en un grup tractat amb cyclobenzaprine (relaxant muscular) i en un altre grup amb el combinat oxycodone-acetaminophen (opioide + paracetamol) no hi havia millores ni en la funcionalitat ni en el dolor, en relació a l'efecte del naproxè. 
Friedman BW, Dym AA, Davitt M, et al. Naproxen with cyclobenzaprine, oxycodone/acetaminophen, or placebo for treating acute low back pain: a randomized clinical trial. JAMA. 2015; 314(15):1572-1580.

9) HI ha sobrediagnòstic d'infeccions de clostridium difficile degut al test molecular
En una cohort construïda a partir de 1.416 pacients hospitalitzats amb dos anys de seguiment, s'ha mostrat que la cerca de clostridium difficile amb "ultrasensitive polymerasa chain reaction" (PCR) dobla la incidència en comparació a si la prova es fa només amb la detecció simple de la toxina. Amb la PCR, moltes persones que només estan colonitzades pel bacteri, però sense infecció clínica, poden ser exposades a tractaments antibiòtics sense cap benefici per a la seva salut.
Polage CR, Solnick JV, Cohen SH. Toxin immunoassays and clostridium difficile infection—reply. JAMA Intern Med. 2016;176(3):414-415.

10) La supervisió clínica periòdica dels nòduls del tiroides és innecessària
Un estudi prospectiu de gairebé mil persones amb nòduls benignes de tiroides ha observat que, almenys en un període de 5 anys, no varien ni de mida ni de malignitat i que, per tant, el seguiment clínic no és necessari.
Durante C, Costante G, Lucisano G, et al. The natural history of benign thyroid nodules. JAMA. 2015;313(9):926-935.

Si els interessa consultar els dos posts anteriors dels millors treballs de recerca en Medical Overuse de l'any 2015 (treballs 2014) i de l'any 2014 (treballs 2013), els hi facilito els dos links:



Jordi Varela
Editor