dimecres, 5 d’octubre de 2016

Allò que és vell no és enemic del que és nou: estàndards de qualitat per a les institucions sanitàries


Aquest titular provocador pretén entrar en el debat aparegut a JAMA aquest any sobre quins son els resultats de qualitat que ha d’establir i publicar una institució. ¿Objectius comuns entre institucions, d’un o de diferents països per determinades malalties seleccionades per agencies internacionals? ¿o objectius específics de cada institució establerts segons les seves prioritats i les preferències dels seus professionals?

Professionals de Kaiser Permente (KP) i del Departament de Veterans Affairs Center (VA)[i], proveïdors sanitaris dels EUA, i de l’Agencia de Acreditació Joint Comission (JC)[ii], discrepen. Els autors de KP/VA reconeixen que la mesura i la publicació de resultats de determinades malalties prioritzades han contribuït, sens dubte, a la millora de la qualitat, però creuen que, sense deixar de posar el focus en el rendiment de comptes, cal establir fórmules innovadores de mesura de resultats.

Els experts defensen indicadores més ad hoc, adaptats a les circumstàncies que realment són un problema per a la institució i que arriben a altres problemes de salut no mesurats fins avui. Proposen que les institucions que hagin assolit un nivell òptim en les mesures estàndard, innoven en tres temes fonamentalment: a) noves maneres de mesurar en àrees clíniques, com per exemple utilitzar medicions continuades versus dicotòmiques en hipertensió arterial, b) desenvolupament de mesures en àrees clíniques no monitoritzades fins avui i c) provar nous mètodes de medició del compliment (per exemple nous incentius). Aquestes estratègies mes clíniques assolirien una major implicació dels professionals en treballar per metes que ells mateixos han prioritzat i no altres agents.


Mesurar la qualitat requereix importants recursos i, a més a més, alguns indicadors vénen acompanyats d’incentius econòmics. Per això cal, sense deixar de posar l’esforç a mantenir els estàndards ja assolits, centrar-se de forma continuada en el desenvolupament de noves àrees de mesura, observant si s’obtenen els beneficis esperats. Joint Comission defensa que els seus objectius s’adrecen a problemes de salut amb important càrrega de malaltia i/o causants d’un alt consum de recursos. Constata a més que, gràcies a les prioritats establertes, s’ha assolit una important millora de resultats (l’any 2002 quan van iniciar el projecte amb 8 mesures, nomes el 7% dels hospitals van arribar a més del 95% de compliment; l’any 2014 amb 49 mesures, més del 80% hi arriben). Joint Comission defensa que els estàndards de qualitat establerts a nivell de país tenen major èxit quan són compartits entre clínics, institucions, sistemes de salut, societat i agencies d’acreditació. Segons la seva opinió, sense aquesta visibilitat externa entre diverses entitats, és molt mes difícil assolir ho.

Darrera aquest debat, al meu entendre, KP/VA defensen la importància del "quality improvement", que conjuntament amb el "quality planning" i el "quality control" constitueixen la trilogia de Juran (veure gràfic). La millora continua de la qualitat pretén treballar en petites o grans millores partint de l’impuls i la motivació dels professionals per millorar les pràctiques i innovar (veure en aquest sentit el vídeo del East London NHS Foundation Trust).



Aquestes millores normalment queden en segon terme al costat d’altres mesures de control i, per tant, no tenen el fort recolzament institucional i tècnic (maneig del coneixement científic, lideratge professional, gestió de processos y tecnologies de la informació) que requereixen per tirar endavant.

L’un no es enemic de l'altre i en el nostre país necessitem les dues: tenir estàndards ben definits per afrontar malalties i processos en totes les líneas d’atenció sanitària i, al mateix temps, hem de saber cercar mecanismes innovadors per recolzar els professionals que volen tirar endavant canvis en la pràctica (tractin o no les malalties amb mes càrrega!).

[i] Elizabeth A. McGlynn, PhD; Eve A. Kerr, MD, MPH. Creating Safe Harbors for Quality Measurement Innovation and Improvement. JAMA. 2016; 315(2):129-130. doi:10.1001/jama.2015.16858

[ii] David W. Baker, MD, MPH; Mark R. Chassin, MD, MPP, MPH. Measuring and Improving Quality. JAMA. 2016; 315(24):2733. doi:10.1001/jama.2016.4613.