Els programes de cribratge mancats d'avaluació independent

Jordi Varela

Editor

Un grup d'experts en programes de cribratge han publicat un article al BMJ, "Health screening needs independent regular re-evaluation", en el que reclamen establir nous criteris per avaluar la prevenció secundària de manera independent. Afirmen que aquests programes van néixer en unes determinades circumstàncies i que ara moltes d'elles, com la incidència de les malalties cribrades, els avenços diagnòstics o els nous tractaments han canviat força, cosa que fa que el balanç entre efectes positius i negatius dels cribratges ja no és el mateix. Els autors de l'article també diuen que els estudis que van justificar la creació de determinats programes no van tenir en compte l'impacte del sobrediagnòstic i del sobretractament, fet que, en el mòn real, ha empitjorat les estimacions en mortalitat i en anys de vida guanyats. 

La teoria dels reservoris i el sobrediagnòstic del càncer

La medicalització de la prevenció del càncer ha generat una certa confusió en moltes persones que han arribat a pensar que fent-se les revisions recomanades evitarien el risc de desenvolupar la malaltia, amb el que vindria a ser una semblança amb els controls anuals dels automòbils. La qüestió, no ben explicada ni entesa, és que moltes degeneracions canceroses de cèl·lules, especialment les glandulars (tiroides, mama i pròstata), no progressen, o ho fan d'una manera molt lenta. Els nostres cossos estan resignats, doncs, a conviure amb reservoris de càncer, per la qual cosa la seva detecció i tractament és una font de sobrediagnòstic. El següent gràfic del National Cancer Institute és molt il·lustratiu del fenomen.

Narrativa, expectatives i resultats rellevants per als pacients

En començar la residència, durant les guàrdies experimentava una certa frustració amb pacients als quals, malgrat haver-los fet una correcta valoració i haver-los diagnosticat una patologia senzilla i tractable, quan eren donats d'alta no estaven gaire satisfets o, fins i tot, una mica disgustats. Al cap del temps vaig identificar que almenys un dels meus errors era l'abordatge dels pacients. Excessivament centrat a diagnosticar una patologia com qui vol encertar una pregunta d'examen, no prestava atenció a allò que portava realment el pacient a visitar-se, la seva preocupació, que no es resolia donant-li simplement un diagnòstic i un tractament. Quan ens toca viure aquestes situacions, ens resulta traumàtic, frustrant i desconcertant. D'altra banda, poden derivar en sobreactuacions que no fan altra cosa que conduir al sobretractament arran de la demanda reiterada del pacient en diferents punts del sistema. Això por ser degut al fet que la solució clínica que oferim no resol altres preocupacions que no han estat identificades en l'entrevista clínica, o al fet que les expectatives del pacient no s'han ajustat a uns resultats realistes i aquestes, per tant, esdevenen inassolibles.

El valor de les mamografies, a propòsit del nou escàndol britànic

A la sanitat pública del Regne Unit ha esclatat un nou escàndol: una fallada en els sistemes d’informació ha estat la culpable que 450.000 dones no hagin estat invitades al programa de cribatge del càncer de mama i, per aquest motiu, Jeremy Hunts, el ministre, ha hagut de donar explicacions al parlament sobre les 135-270 dones que s’estima que podrien morir, o haver mort, a causa de l’errada. Els experts creuen que, degut a això, el NHS haurà de provisionar uns quants milions de lliures per fer front a les previsibles reclamacions.

Quins són els objectius dels programes de prevenció del càncer?

Vinay Prasad i Adam Cifu a "Ending Medical Reversal. Improving outcomes. Saving lives" afirmen, amb molt de seny, que per poder interpretar el sentit dels programes de prevenció secundària del càncer, cal preguntar-se sobre tres objectius: 1) haurien de descobrir els càncers abans d’hora, 2) haurien de reduir la mortalitat específica, i 3) haurien de disminuir la mortalitat general.

Els autors diuen que el que realment importa és l’objectiu 3, ja que els dos primers són purament instrumentals. Al cap i a la fi, si una persona sana accepta un cribatge, se suposa que és perquè vol viure més. Malauradament, les dades mostren que els programes preventius (càncer de colon, pròstata, mama, coll de cèrvix i pulmó) obtenen els següents resultats (amb petits matisos entre ells): a) objectiu 1: assolit, b) objectiu 2: feble, i c) objectiu 3: no assolit.

La medicina de precisió no pot donar l'esquena a les emocions

Aquesta setmana Jordi Varela ens porta en el seu post una visió crítica de la medicina de precisió, que ens mostra un escenari una mica menys triomfalista del que fins ara s'esperava d'ella. La medicina de precisió va néixer amb la intenció de donar millors respostes a espais d'incertesa davant problemes clínics des de diferents àmbits de la medicina com són la genòmica o el big data. Enllaçant amb aquest tema, no cal oblidar que fins i tot resultant més efectiva del que fins ara ha demostrat, seguim depenent del factor humà per arribar al millor resultat possible. I és que a l'hora de prendre decisions intervenen múltiples factors. Hi ha una part racional, que creiem que controlem, però sobretot hi ha una part emocional que ens acaba dirigint cap a aquell escenari en què creiem que estarem més còmodes.

Les biopsies de mama no són infalibles

Las biopsias de mama dejan espacio para la duda #SegPac #Ptsafety http://t.co/xBQWd2zMfh

— AEGRIS (@AEGRIS2) julio 5, 2015

Res en medicina és infal·lible i, pel que sembla, les biòpsies de mama tampoc. Aquest tweet d'AEGRIS, Asociación Española de Gestión de Riesgos y Seguridad del Paciente, ens condueix a un article de The New York Times, que es fa ressò d'un treball avaluatiu de JAMA Network on s'analitza la concordança entre patòlegs a l'hora de dictaminar biòpsies de tumoracions mamàries. Es tracta d'un estudi que va mobilitzar 115 patòlegs, als quals se'ls van distribuir mostres histològiques de casos de càncer de mama invasiu, de carcinoma ductal in situ (DCIS), d'hiperplàsia amb atípies y de casos amb lesions no canceroses.

Què passaria si decideixo no fer res?

La revista TIME ens ha sorprès amb una pregunta en portada: "Què passaria si decideixo no fer res?" Desiree Basila, una professora de 60 anys, acabava de ser diagnosticada d'un carcinoma ductal in situ (DCIS en anglès) i, atabalada per l'agressivitat de les propostes de tractament que se li oferien, va començar a indagar pel seu compte i es va adonar que hi havia molts elements desconeguts sobre la progressió d'aquesta mena de lesió i, a més a més, va veure que no hi havia acord en la comunitat científica sobre quina havia de ser la terapèutica més apropiada per al seu cas. Per aquest motiu va prendre una decisió valenta, va demanar a la seva oncòloga no fer res, la qual cosa es va traduir en dos controls a l'any i un tractament amb tamoxifè, un medicament que bloqueja els estrògens que podrien fer créixer el tumor.

El cas de Desiree Basila és força valuós perquè quan va prendre aquesta decisió, ara fa 8 anys, encara no se sabia que la mortalitat de les dones amb DCIS, al marge del tipus de tractament que adoptin, és del 3,3%, xifra comparable a la de la població general, i tampoc se sabia que la quimioteràpia no té cap efecte sobre els tumors en estadiatge inicial. Però per entendre més bé la pressió que va haver de suportar Desiree, caldria afegir que l'actitud de la majoria d'oncòlegs, fins i tot en els casos de DCIS, era, i continua sent, la de "quant abans millor i quant més millor".

Sobrediagnòstic? El meu metge no me n'ha parlat mai

Overdiagnosis? My Doctor Never Mentioned It, Patients Say http://t.co/bIEKKIuj9U

— Martine Ehrenclou (@Med_writer) Mayo 22, 2015

En un estudi publicat a Health Affairs (Ong, 2015), s'estima que als Estats Units, cada any, es sobrediagnostiquen 20.000 dones de càncer de mama. Sense menystenir el valor de la prevenció secundària, ara ja hi ha programes preventius amb prou recorregut com per disposar d'estimacions rigoroses sobre els efectes secundaris que porten implícits, d'entre els que destaca el risc de sobrediagnòstic.

No es podrien explicar millor els números del càncer?

Cristina Roure ens explicava en un post de la seva sèrie "Pantone", en aquest blog, una experiència que Gerd Gigerenzer, Director del Max Planck Institute for Human Development de Berlin, va escriure en el llibre "How to know when numbers deceive you", en la qual més de la meitat dels ginecòlegs enquestats no van encertar, després d'haver vist les dades científiques publicades, quina era la probabilitat de tenir càncer d'una dona assimptomàtica amb una mamografia preventiva positiva. De fet l'error de la majoria dels col·legues va ser monumental: van dir que era d'un 90% quan en realitat era d'un 10%.

En un post recent vaig comentar el llibre de Peter Ubel "Critical Decisions", en el qual l'autor demostra quina és la força emocional dels números, tant per als pacients com per als metges. En aquesta línia, certament preocupant, els vull presentar un bri d'esperança. Hi ha maneres de presentar els números per reduir el desconcert regnant. Molts experts ens vénen avisant que hem de fugir dels percentatges, dels inefables formatgets i dels riscos relatius, i ens hem d'acostumar a parlar als pacients de números reals, pictogrames amb persones i riscos absoluts. Per fer-me entendre els presento un parell de gràfics del Harding Center for Risk Literacy, centre que està en l'òrbita de Gigerenzer i del Max Planck. El primer d'ells és un pictograma sobre l'avaluació dels programes preventius de càncer de pròstata a base de controls de PSA i tacte anal de la glàndula.

“Too much mamography” o el miratge dels cribatges

El BMJ ha publicat recentment els resultats d’un estudi canadenc aleatoritzat que demostra que la mamografia anual en dones assimptomàtiques menors de 60 anys no suposa cap avantatge en la reducció de la mortalitat per càncer de mama respecte l’examen físic sense mamografia i, en canvi, es tradueix en més d’un 20% de sobrediagnòstic. L’article s’acompanya d’un editorial titulat “Too much mamography” que suggereix la necessitat de replantejar-se les polítiques de cribatge de mama igual que s’ha fet amb el cribatge del PSA en el cas del càncer de pròstata. 

Pot resultar una mica contraintuïtiu pensar que una prova que pot detectar precoçment un càncer, i per tant oferir la oportunitat de tractar-lo abans, no redueixi la mortalitat, però és que sovint no només els ciutadans sinó també els professionals tenen dificultats per interpretar els beneficis i riscos dels cribatges i per comunicar-los amb claredat als pacients a l’hora de prendre la decisió de participar o no en el programa. Gerd Gigerenzer, Director de l’Institut Max Plank per al desenvolupament humà de Berlin ho explica molt bé en el seu llibre Calculated Risks. How to know when numbers deceive you¹.