El potencial de les decisions compartides

El projecte Essencial de l'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya va celebrar una Jornada de reflexió sobre el nivell d'implementació de les recomanacions per evitar pràctiques clíniques de poc valor (ja en són 60 des del 2013) i per aquest motiu els responsables d'Essencial van tenir la bona pensada d'invitar Glyn Elwyn, investigador especialitzat en decisions compartides de Dartmouth Institute, a fer la conferència inaugural.

Segons Elwyn, com s'observa a la diapositiva: "Les decisions compartides són una manera d'actuar en la qual els metges i els pacients prenen decisions conjuntament, fent ús de la millor evidència disponible sobre les probabilitats de beneficis i efectes adversos de cada opció, comptant que els pacients reben el suport necessari per obtenir informació contrastada sobre les seves preferències". En aquesta línia, una revisió sistemàtica de Cochrane Collaboration demostra que les persones que han tingut l'oportunitat de prendre decisions clíniques amb el suport de materials específics (decision aids) admeten que se senten més preparades, més informades i tenen les idees més clares sobre el valor dels seus processos clínics, i probablement són més conscients dels riscos de cada pas que adopten.

Clam per la fi de les guies de pràctica clínica

James McCormack, un professor de farmàcia de la British Columbia University, en el seu canal de youtube, ha penjat un videoclip que adapta la cançó del grup Travelling Wilburys, "End of the Line", per escevenir "End of the Guidelines". El video comença amb l'escena de "La vida de Brian", on es veu el fals Jesucrist, l'actor Graham Chapman, quan es dirigeix als seus seguidors des de la finestra de casa seva per dir-los: "Esteu equivocats. No teniu cap necessitat de seguir-me. No heu de seguir ningú. Sigueu vosaltres mateixos. Cadascú de vosaltres és una persona diferent."

Els metges han de promoure que els pacients gravin les consultes?

Should doctors encourage patients to record consultations? http://t.co/tbS7m6Z7vg Read the debate & vote in our poll pic.twitter.com/WO4tEcz9kS
— The BMJ (@bmj_latest) enero 8, 2015

Ara fa uns mesos vaig comentar un article de Glyn Elwyn, professor de Darmouth Institute, que tractava del que ell anomenava Patientgate, una manera original de titular el debat sobre la gravació de les visites mèdiques per part del pacients. Ara, British Medical Journal, hi torna amb un "Head to Head" entre el professor Elwyn, a favor, i el Dr. Laurence Buckman, metge de família anglès, més aviat poc entusiasta amb la idea.

El plantejament que la revista fa als dos experts és força avançat, almenys des de la nostra òptica local, donat que al Regne Unit el registre de les visites mèdiques per part dels pacients és legal, fins i tot quan no hi ha consentiment per part del metge.

Entrevista motivacional i decisions compartides

El professor Glyn Elwyn de The Darmouth Center (veure el post "Patient Centered. avaluant l'impacte") i els seus col·laboradors han escrit un article a Annals of Familiy Medicine "Share Decision Making and Motivational Interviewing: Achieving Patient-Centered Care Across the Spectrum of Health Care Problems" que penso que és rellevant i que vull compartir. Com diu el professor Elwyn en el video, molts metges creuen que això de l'atenció centrada en el pacient va de ser amables i oberts a les opcions que els plantegen els malalts, però malauradament aquest assumpte és força més complicat, i si es vol avançar en aquesta línia caldrà més ofici, més instruments i sobretot més avaluació.

L'entrevista motivacional i la decisió clínica compartida -afirmen els autors del treball d'Annals- són dues metodologies prou conegudes i molt útils per potenciar l'estratègia de l'atenció centrada en el pacient (ACP), en el benentès que l'ACP ja ha estat associada a la potenciació de l'auto-cura, a les millores a l'adherència a la medicació i, en alguns casos, fins i tot, als resultats clínics (veure bibliografia a l'article referenciat).

Atenció centrada en les persones: el gran repte

D'acord amb un l'informe del Institute of Medicine, "Crossing the quality chasm", l'atenció centrada en les persones (ACP) és la provisió de serveis sanitaris que és respectuosa amb les preferències, les necessitats i els valors de les persones, i a més garanteix que aquesta política es mantindrà al llarg de tot el procés clínic. Aquest és, crec, el gran repte de la readaptació de la provisió de serveis sanitaris que, per ara, tenim pendent.

En aquesta segona recopilació d'estiu, he triat 8 posts que sobre aquest tema han aparegut a "Avenços en Gestió Clínica". Les matèries tractades van des dels conceptes (medicina mínimament disruptiva, deprescribing...) fins als instruments de suport a les decisions clíniques compartides (decisions aids). Ah! I no es perdin el treball avaluatiu de l'equip liderat per Glyn Elwyn (post de 2 de juny).

Que gaudeixin de la selecció i no dubtin que, qualsevol pas en la direcció de l'ACP, pot ser un gran avenç per a les reformes més autèntiques del sistema sanitari.

Medicina mínimament disruptiva (1)

"Amb l'atenció als crònics, menys pot ser més". The Wall Street Journal va publicar el passat 8 d'abril una entrevista al Doctor Víctor Montori...

Llegir més

Deprescribing: medicina mínimament disruptiva (2)

Cristina Roure, Directora del Servei de Farmàcia Integral del Consorci Sanitari de Terrassa i Vicepresidenta de l'Acadèmia...

Llegir més

Patient centered: avaluant l'impacte

En el seu darrer post, Josep Manuel Picas explicava un marc conceptual per desplegar una medicina centrada en el pacient i, per continuar amb el mateix tema, que s'ho mereix, em sembla oportú parlar de dues avaluacions, aparentment contradictòries, sobre l'impacte que, en el consum de recursos sanitaris, pot tenir una pràctica més orientada a l'opinió del pacient.

La primera de les avaluacions correspon a una revisió Cochrane de 2012, basada en 115 estudis i 34.444 participants, que conclou que la medicina basada en la preferència dels pacients redueix l'intervencionisme quirúrgic i la pràctica dels cribatges, en favor d'opcions més conservadores; i en alguns treballs sobre patologies específiques afirmen que aquestes reduccions poden ser del 20%, o fins i tot superiors.

Una altra revisió sistemàtica elaborada per The Darmouth Center for Health Care Delivery, sobre 7 estudis, amb la intenció d'analitzar l'impacte en costos de les decisions compartides, arriba a la conclusió que, amb l'evidència a la mà, no es pot afirmar que aquesta pràctica assistencial produeixi estalvis, si bé tampoc indueix a costos addicionals. En el video podem veure l'investigador principal, Thom Walsh, explicant la metodologia de la revisió, i el reconegut professor en la matèria, Glyn Elwyn, dient que implicar més els pacients en les decisions clíniques és positiu, millora molts aspectes del procés assistencial i, probablement, fins i tot és cost-efectiu, però que ara per ara convindria que els que prometen que en això han trobat la clau per combatre el malbaratament, haurien de ser més continguts.

Puc gravar la visita, doctor?

Doctors on the record | BMJ http://t.co/aM8PIUCiFh
— Ignacio Riesgo (@iriesgo) marzo 19, 2014

Ignacio Riesgo, metge, gestor i consultor. Sempre ha exercit els seus càrrecs amb ofici i professionalitat. A l'actualitat és impulsor de VPR Consultores, a més de bloguer i tuitaire ben documentat. Dons bé, feta la presentació, el tweet de Riesgo ens condueix a un editorial del British Medical Journal que es fa ressò del que ja s'anomena Patientgate, un corrent que defensa la bondat de la gravació de les visites mèdiques per part dels pacients. Glyn Elwyn, l'autor del treball, és professor a Darmouth Center for Health Care Delivery Service i coautor del llibre "Share decision making: evidence based patient choice".