Permeteu-me l’inici un xic irònic, però quan parlem de dotacions infermeres i resultats de salut en pacients no puc evitar fer aquesta mirada. L’evidència generada els últims 30 anys hauria de ser més que suficient perquè se sistematitzés l’avaluació de l’impacte de les intervencions infermeres, es regulés quines han de ser les dotacions dels hospitals i s’invertís en l'oferta pública de formació infermera. Linda H. Aiken, directora fundadora del Center for Health Outcomes and Policy Research de la Universitat de Pennsylvania, en va ser pionera i és una de les autores que més ha contribuït a generar una part important d’aquesta evidència.
L’altre dia, en Tino Martí, en un post, va comentar el llibre pòstum de Hans Rosling, Factfulness, segons molts, inclòs Bill Gates, el millor llibre de l’any 2017. Jo era seguidor del veterà professor suec de salut pública, especialment de les seves TED Talks, amb aquelles boles dinàmiques que tan bé expliquen l’evolució de l’esperança de vida des d’una perspectiva mundial. Alertat per en Tino, vaig comprar el llibre i me’l vaig empassar gairebé sense respirar. Vaig quedar tan impressionat i emocionat del que havia llegit que no em vaig poder estar d'escriure aquest post també inspirat en el llibre de Rosling.
Som molts els que pensem que la medicina en general i els metges en particular hauríem de dirigir el nostre esforç a prestar als pacients aquells serveis que els aporten valor. Aquest plantejament inundaria de perplexitat qualsevol profà: però és que els metges no fan pels seus pacients allò que realment els aporta valor?
És important conèixer el passat per entendre el present i esbossar el futur. Des de fa unes dècades s'actua sobre la base de la medicina basada en l'evidència, moviment que va suposar la transició cap a una pràctica metodològicament més pulcra. L'assistència basada en la tradició i en l'experiència empírica sucumbia en honor d'estudis ben estructurats. Aquest concepte revolucionari el va portar a ser nominat com una de les idees de l'any 2001 pel diari The New York Times.
Una mare demana hora al pediatre perquè la seva filla de tres anys ha passat mala nit i, quan se li pregunta, es queixa de les orelles. El metge, després de l’examen, confirma el diagnòstic i prescriu antibiòtic i analgèsic. La mare, que fa poc que ha vist a la televisió un informe sobre les resistències als antibiòtics, hi posa alguna tímida objecció, però la resposta del pediatre és contundent: si no ataquem l’otitis des del principi, la infecció pot arribar a afectar els ossets de l’oïda, i fins i tot els podria fondre.
Andy Brunning és un professor britànic editor d'un blog de gran impacte, “Compound Interest”, que produeix materials gràfics per a la millor comprensió de la química. Brunning, després d’una experiència compartida amb investigadors biomèdics, es va adonar de les tensions existents en aquesta camp i va editar un post excel·lent sobre quins són, segons el seu entendre, els eixos que caracteritzen la mala ciència, dels quals m'agradaria destacar els següents: titulars sensacionalistes, llenguatge especulatiu, conflictes d’interessos, confusió entre correlació i causalitat, resultats no reproduïbles i, massa sovint, mostres no representatives, absència de grup control, absència de doble cec i presentació de resultats parcials.
Durant les darreres dècades s'ha produït un augment dramàtic de la informació clínica disponible per als professionals sanitaris i s'han establert documents de referència de best practice en diferents àrees de la medicina. En són un exemple les nombroses guies de pràctica clínica elaborades per multitud d'institucions diferents. Malgrat la gran quantitat de crítiques que han rebut sobre les limitacions que presenten, la seva elaboració s'ha acompanyat d'un gran esforç per establir els estàndards de qualitat i d'una quantiosa publicació de literatura sobre les estratègies d'adopció de guies en la pràctica clínica. Tanmateix, davant tal abundància d'informació hi ha certs dubtes sobre si realment s'arriben a llegir i utilitzar. N'analitzarem les principals raons i veurem què es pot fer per canviar aquesta (manca de) pràctica, sota el prisma de l'economia del comportament.
"Por una Medicina Interna de Alto Valor" és un document redactat per un grup de treball (Varela J, Zapatero A, Gómez-Huelgas R, Maestre A, Díez-Manglano J, Barba R.) i editat per la SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna) que fa una anàlisi extensa sobre el valor del que és imprescindible en la pràctica d'aquesta especialitat, ressaltant el raonament clínic i la necessitat d'obtenir la major efectivitat possible per al bé de la salut de les persones. Com que no és un text enciclopèdic, aviat el relat va desenvolupant la seva tesi: l'internista, en la seva vocació generalista, sobreviu en un món desfavorable. En primer lloc, molts dels fons de recerca es destinen a contestar preguntes irrellevants per al seu treball diari. Les publicacions científiques oculten els projectes que no obtenen resultats significatius i, d'aquesta manera, les meta-anàlisis i les revisions sistemàtiques indueixen a un optimisme irreal. D'altra banda, continuant amb la tesi de l'entorn desfavorable, el sobrediagnòstic i, especialment, la reducció de llindars de factors de risc estan ocasionant una allau de pre-malalts que reclamen més proves i més medicaments. La societat del consum envaeix la medicina i, aquí, l'internista necessàriament es mou malament, ja que la incertesa, tan habitual a la clínica, és molt difícil d'explicar en una societat enlluernada per la tecnologia, la imatge, la cirurgia i els nous medicaments.
L'altre dia, Xavier Bonfill i Iain Chalmers van presentar l'edició en català del llibreTesting Treatments. Better Research for Better Healthcare. L'acte em va cridar l'atenció i, amb 12 anys de retard, em vaig motivar per llegir l'obra. Cal aclarir que el 2006, l'any de la seva primera edició, jo era directiu d'hospital i no tenia el cap, ni el temps, per a aquestes lectures. Potser algun dia haurem de parlar sobre què llegeixen els directius que llegeixen. Sigui com sigui, aquest text és considerat un dels que ha assentat les bases de la gestió clínica moderna, la que concentra el seu focus en l'efectivitat, un objectiu tan cobejat com difícil (1).
El periodista Nick Ross, a la presentació de la primera edició del llibre, va escriure: "Aquest llibre és bo per a la salut. Aporta llum sobre els misteris de com es prenen les decisions sobre la vida i la mort. Mostra com aquests criteris generalment tenen moltes falles i desafia els metges de tot el món a modificar les seves pràctiques". Per altra banda, Ben Goldacre, al pròleg de la segona edició (2011), fa una cita realment interessant: "La veritable finalitat del mètode científic és assegurar-se que la natura no ens porti erròniament a pensar que sabem alguna cosa que en realitat no sabem".
No fa massa vaig escriure sobre Ian Harris, un traumatòleg australià, després d'haver llegit el seu llibre "Surgery, the ultimate placebo". Recordo que Harris defensa el rigor en les indicacions quirúrgiques a partir d'haver observat que més de la meitat de la cirurgia que es practica no té prou suport d'evidència científica consistent. Ara he acabat el llibre "Do no harm" traduït al català per "Sobretot no facis mal", de Henry Marsh, un neurocirurgià anglès al dintell de la jubilació, i em veig immers inevitablement en la comparació entre els dos textos: el primer, el de Harris, és un assaig escrit per algú que estima la cirurgia i que creu que massa sovint es practica amb escàs rigor, mentre que el segon, el de Marsh, és una biografia de gran nivell literari, no en va ha rebut diversos reconeixements, elaborada a partir de les notes que el cirurgià ha anat prenent al llarg de la seva carrera. Marsh, com Harris, és un apassionat de la seva feina, però la seva aportació literària no procedeix de l'exaltació científica sinó dels aprenentatges que n'ha tret dels propis errors. El veterà neurocirurgià anglès no ha publicat cap recerca reveladora, no ha liderat cap descobriment innovador. La seva honestedat i les seves mans són la seva força.
James McCormack, un professor de farmàcia de la British Columbia University, en el seu canal de youtube, ha penjat un videoclip que adapta la cançó del grup Travelling Wilburys, "End of the Line", per escevenir "End of the Guidelines". El video comença amb l'escena de "La vida de Brian", on es veu el fals Jesucrist, l'actor Graham Chapman, quan es dirigeix als seus seguidors des de la finestra de casa seva per dir-los: "Esteu equivocats. No teniu cap necessitat de seguir-me. No heu de seguir ningú. Sigueu vosaltres mateixos. Cadascú de vosaltres és una persona diferent."
El Professor Ian Harris, autor del llibre, "Surgery, the ultimate placebo", és un traumatòleg que dirigeix una unitat de recerca focalitzada en els resultats de la pràctica quirúrgica a Sidney. Harris diu a la introducció del llibre: "La manca d'evidència permet que els cirurgians practiquin tècniques per la senzilla raó que s'han fet sempre, perquè les van aprendre dels seus mentors, perquè estan convençuts que allò funciona o simplement perquè les fa tothom. És més fàcil no tenir problemes si et comportes com la majoria dels col·legues. El meu argument -afirma l'autor- és que confiar en la tradició i en les percepcions sovint condueix, en termes d'efectivitat clínic, cap a resultats gens convincents."
Efecte placebo
Fa escassament un segle que els cirurgians practicaven sagnies per tractar persones que tenien malalties o manifestacions tan diverses com pneumònia, càncer, diabetis o icterícia. La sagnia reunia tots els requisits d'un bon placebo: era una tècnica invasiva, dolorosa, dràstica i estava basada en raonaments pseudocientífics. Diu Harris que, molts dels que se'n riuen de la manca de consistència i del risc real que la pràctica de les sagnies va comportar per a la humanitat des de les civilitzacions mesopotàmiques fins ben entrat el segle XX, quan els hi mostres que hi ha evidències que el que fan no respon bé a avaluacions metodològicament sòlides, es defensen amb arguments com que allò sempre s'ha fet d'aquella manera, assumint, a partir d'observacions personals, relacions de causa-efecte que no estan provades.
Aquesta setmana, gràcies a una entrada de Sergio Minué en el blog “El Gerente De Mediado”, he descobert la recent publicació d'"Ending Medical Reversal" (acabant amb la reversió mèdica). El llibre es refereix a situacions en què nous estudis més robustos que els preexistents contradiuen els estàndards de pràctiques comunament acceptades, que ara s'han demostrat ineficaces o fins i tot perjudicials.
Alguns recordarem exemples viscuts com l'ús de proteïna C activada per a la septicèmia, la quimoterapia a altes dosis combinada amb autotrasplantament de cèl·lules mare en càncer de mama metastàtic, la aprotinina en cirurgia cardíaca, o la teràpia hormonal substitutiva en dones postmenopàusiques. Totes elles es van utilitzar durant anys fins demostrar-se que eren nocives.
Encara no he pogut llegir el llibre, però sí un informe del mateix autor, el Dr. Vinay Prasad a Mayo Clinical Proceedings en el qual exposa la seva àmplia recerca. Al llarg de deu anys, es van publicar 363 estudis que avaluaven pràctiques establertes, de les quals 146 (40%), entre 12 i 19 a l'any, van ser revocades (1). L'autor explica en el següent vídeo que aquestes revocacions solen produir-se després de l'adopció precipitada de noves teràpies basada en estudis incomplets o inadequats.
Per a l'elaboració d'aquest post he triat 9 referències bibliogràfics que, segons la meva opinió, han estat fites claus per al desplegament de metodologies i instruments que han conformat la gestió clínica tal com l'entenem avui. Per fer-ho més entenedor, he emmarcat aquestes fites dins de 5 períodes rellevants: la introducció dels conceptes de qualitat a la dècada dels 60, els protocols a la dels 70, el consens a la dels 80, l'evidència a la dels 90 i la seguretat dels pacients a la primera dècada del segle XXI.
Qualitat
Avedis Donabedian va publicar "Evaluating the Quality of Medical Care" l'any 1966*, document que va sentar les bases per a la introducció de metodologia avaluativa a la pràctica mèdica, fins llavors un assumpte reservat i obscur. Els tres conceptes proposats per Donabedian: a) acreditació d'estructures, b) avaluació d'indicadors de procés, i c) avaluació d'indicadors de resultats; han estat extremadament útils per a la modernització dels serveis sanitaris. Anys més tard, el mateix autor va publicar a Science "The quality of medical care", article que va difondre l'interès per la medició de la qualitat a tot l'univers de la pràctica clínica, més enllà de l'àmbit estricte de la salut pública i de l'administració sanitària.
*El link porta a una reedició de 2005, ja que l'original no està disponible.
La setmana passada vam veure el biaix de l’statu quoa partir de l’article “Assessing Value in Health Care Programs”. Recordin que aquest biaix
es deu a la tendència humana a continuar fent les coses com sempre, sense
qüestionar-se massa el sentit del que es fa.
Però en aquest post vull
parlar de l’actitud innovadora, exactament la contrària, i de les dificultats inherents
als canvis en un entorn tan segmentat i regulat com el sistema sanitari. Per
aquest motiu he seleccionat tres exemples que il·lustren els obstacles que
molts professionals han de superar quan tenen ganes de canviar rutines o d’adoptar
un nou medicament del qual saben que ve avalat per l’evidència científica. Però
el problema rau en que per adoptar les novetats es requereixen inversions, o
senzillament més pressupost degut a que el nou medicament és més car. Llavors
la pregunta és, ¿qui paga la novetat si ens han dit que no podem gastar més?
Exemple 1 - Adherència
al tractament
Considerem un programa que podria millorar l'adherència al tractament,
la qual arriba escassament al 45%, després d'un infart de miocardi (Volpp 2012). Imaginem ara que un
programa nou preveu l'increment d’aquesta adherència fins al 70% i que com a
conseqüència hi hauria una reducció del 10% dels reingressos tant per nous
infarts de miocardi com per ictus o per a revascularitzacions, amb una reducció
de costos que podria recollir uns estalvis per a la mútua d’uns 2.000$ per cas
i per any. ¿Significa això que el programa no hauria de ser aprovat si el seu
cost fos de 3.000$ per cas i any?
En aquest supòsit és evident que el retorn de la inversió
calculada per al programa seria negatiu, ja que costaria més del que
estalviaria. Però fins i tot sent més car, ¿no seria millor invertir en ell que
no pas deixar que la baixa adherència al tractament provoqués les seves
conseqüències? Els autors de l’article ens recorden que la mortalitat per
infart de miocardi és més alta en els reingressos d'abans de 30 dies, i que
molts pacients, quan recauen en l’infart, moren abans d'arribar a l'hospital. En
aquesta innovació els únics guanyadors serien els pacients (amb menys
complicacions cardiovasculars), ja que tant la mútua com l’hospital hi perdrien.
Exemple 2- Dabigatran
versus Warfarina
Warfarina és un anticoagulant oral que actua mitjançant la inhibició
de factors dependents de la vitamina K. És una medicació que es fa servir sobretot
en pacients amb fibril·lació auricular per prevenir l’embolització a distancia
i evitar els ictus cerebrals. Els milions de persones grans a tot el món que
prenen warfarina necessiten controls periòdics de sang per garantir que el
nivell d’antocoagulació és l’apropiat i evitar així l’efecte advers de
l’aparició d’hemorràgies.
Dabigatran és un nou anticoagulant oral que actúa mitjançant la
inhibició directa de la trombina. Aquesta nova molècula ha aparegut a l’univers
de l’anticoagulació preventiva amb la intenció de desbancar la warfarina. Les
seves credencials són: més efectivitat en la prevenció d’ictus a igualtat de
risc de patir hemorràgia. La realitat és que el nou medicament està causant un
daltabaix en el món de la gestió clínica, i ho diré ras i curt: és 60 vegades
més car, però a canvi promet que no requereix controls.
Els estudis de cost-efectivitat de dabigatran versus warfarina són
contradictoris, ni ha de canadencs a favor de la nova molècula i d’anglesos en
contra. No en va no resulta gens fàcil comptar els costos reals de l’ús de la
warfarina, al marge del preu del medicament, amb les estructures que els
sistemes sanitaris tenen muntades per a fer els milions de controls que es
requereixen, a més a més dels costos de la mobilització periòdica de milions de
persones grans. Si s’aprova el canvi de medicament, els pacients sortiran guanyant, però el preu que
s’haurà de pagar serà una reforma del sector, amb inconvenients evidents.
Exemple 3 -Program of All Care for the Elderly (PACE)
PACE és un programa (només
EUA) de Medicare i Medicaid que ofereix la globalitat dels serveis sanitaris i
socials per a persones majors de 55 anys amb patologies cròniques i elements de
fragilitat, evitant, però, la franja de necessitats especials i final de vida.
PACE té cura a triar pacients per als quals la prevenció i la promoció de la
seva salut els pot mantenir allunyats de les institucions sanitàries, i per
això s'estimulen els controls preventius, l'exercici físic, les dietes, etc. (Post 19 de novembre)
El programa
s'organitza a través de "PACE Centers", que funcionen com a centres
de dia, consultoris mèdics, serveis d'infermeria, fisioteràpia i serveis
socials. En l'actualitat, després de 40 anys d’experiència, existeixen 35
programes PACE per tot el territori nord-americà. Els seus resultats són
controvertits i el seu cost/efectivitat no ha pogut ser clarament demostrat.
Sembla evident que si bé PACE redueix les hospitalitzacions i els ingressos en "nursing
homes", en canvi els costos dels programes són elevats. Però la qüestió que
ens interessa, en aquest post, és que
els programes PACE que han intentat reduir costos sobre la base d’aprimar
equips assistencials, no han aconseguit reduir les hospitalitzacions.
Discussió:
tornem-hi amb la llei de Sutton
Està bé la
idea de manllevar recursos d’actuacions poc convincents per conduir-los cap a
programes nous i amb resultats més bons, però no oblidem que Willie Sutton
havia de d’afinar molt l’enginy per saltar-se les mesures de seguretat dels
bancs que robava. L’hemeroteca diu que era el millor, però tot i així al final
el van enxampar. Doncs au, enginy i que no ens atenalli l’statu quo.
El proper
dilluns 11 de febrer vull parlar de l’impacte que les noves tecnologies de la
informació estan tenint en el món de la gestió clínica: la telemedicina, els
contactes telemàtics dels pacients amb el metges i les infermeres, la història
clínica compartida entre nivells assistencials, etc. Veurem si tanta inversió
està millorant resultats clínics de debò.
“En el països del
primer món, el tractament del càncer ha adoptat la cultura de l’excés: es
diagnostica en excés, es tracta en excés i es promet en excés.”
El titular que he
triat pertany a l’informe que “The Lancet Oncology Comission” va publicar ara fa un any, el qual anava signat per un
col·lectiu d’oncòlegs molt ampli. En el retall que els adjunto abaix poden
veure, a la dreta, l’encapçalament de la llista d’autors que s’estén al llarg
de dues pàgines.
Es tracta d’un
document important que repassa, amb esperit crític, totes les facetes de
l’abordatge del càncer en els països occidentals: el cost efectivitat, l’ús de
la tecnologia, la cursa embogida dels nous fàrmacs, l’adequació de la recerca,
el paper de l’oncologia mèdica, la quirúrgica, la radioteràpia, la genòmica, la
pal·liativa, però sobretot la pregunta que es fan els autors és si el camí que
segueix l’oncologia és el més apropiat, i si com a societat ens el podem
permetre.
Un parell de “perles” escollides del document:
Tant els oncòlegs,
com la indústria relacionada, haurien de ser més responsables i no acceptar
evidències subòptimes. Haurien de combatre contra l’ètica que defensa petits
resultats a qualsevol cost.
Proveir
tractaments fútils, com quimioteràpia a les darreres setmanes de vida, té
conseqüències econòmiques, però també compromet la qualitat de vida dels
pacients, perquè aquesta actitud fa que l’equip assistencial no posi el focus
en les pautes pal·liatives, segurament molt més necessàries.
I aquesta darrera “perla” em condueix a l’article que presento a continuació, escrit per dos oncòlegs pal·liatòlegs i publicat uns
mesos abans al New England.
“Bending the cost curve” és una frase que
ha fet fortuna en certs mitjans econòmics nordamericans, i que aplicada a la
sanitat, transmet la idea de repte, de “a veure si som capaços de tòrcer,
evidentment cap avall, la tendència estructuralment incrementalista dels
costos sanitaris”.
A l’article els
autors reflexionen sobre la innegable influència dels oncòlegs en els costos
dels procediments, malgrat que això no sempre es relacioni bé amb els resultats
clínics, o ho faci d’una manera minsa malgrat els esforços i els recursos
esmerçats. Es tracta d’un document que proposa recomanacions una mica més
pràctiques que l’anterior, i del qual n’he extret algunes de significatives:
Els pacients als quals se’ls administra
quimioteràpia haurien de ser capaços d’arribar caminant, sense ajuda, a
l’hospital de dia.
Als pacients amb metàstasis no se’ls hauria
de forçar la quimioteràpia fins a l’extrem d’haver de necessitar factors
estimuladors de cèl·lules blanques.
S’haurien de limitar la segona i tercera
línies de tractament en el càncer metastàsic de tumors sòlids a la monoteràpia
seqüencial.
Per acabar el post, els invito a veure què diu la American Society of Clinical Oncology (ASCO)
quan des de la iniciativa “Choosing Wisely” se’ls demana que es pronunciïn sobre 5 actuacions clíniques que
tant els oncòlegs com els pacients s’haurien de qüestionar.
Les recomanacions
són sorprenentment de caire limitatiu (recordi’s que vénen del món professional
i no de les mútues), i m’ha semblat interessant destacar-ne tres d’elles, degut
a que em sembla que a la pràctica habitual clarament no es compleixen:
No s’ha de fer servir tractament directament
anticancerós per a pacients amb mal estat general (3 ò 4), amb algunes excepcions
escasses justificades per evidències específiques o assaigs clínics.
No s’haurien de fer ni PET, ni TAC, ni
gammagrafies d’ossos a pacients acabats de diagnosticar de càncer de pròstata o
de mama, en estadiatges inicials i amb risc baix de metàstasis.
No s’haurien de demanar biomarcadors, ni PET,
ni TAC, ni gammagrafies d’ossos en els controls de seguiment de pacients
assimptomàtiques que van estar tractades de càncer de mama amb intencionalitat
curativa.
Discussió
Sabent que el gap
entre l’evidència científica i la pràctica clínica és abismal, sobretot quan en
el cas del càncer hi influeixen tants vectors emocionals, i econòmics, és bo
que els professionals, a través dels mitjans propis, es defineixin sobre
pràctiques que no fan més que desacreditar la pròpia professió, i que s’emetin
missatges sobre la importància d’avaluar els resultats clínics reals, més enllà
d’apreciacions personals i evidències “subòptimes”. En el nostre país, al revés
del que està passant en el món anglosaxó, es nota un silenci preocupant de les
societats científiques sobre aquests assumptes d’adequació de la pràctica
clínica i de cost-efectivitat.
I pel que fa al món
de la “gestió clínica”, també vull
ser crític, donat que els que ens hi dediquem no hem estat capaços, fins ara,
de desenvolupar indicadors que ens marquin on hi ha el malbaratament, o fins i
tot el patiment innecessari. ¿Com pot ser que avui siguem capaços d’analitzar la
mortalitat ajustada per risc d’una intervenció quirúrgica i, en canvi, no
disposem d’indicadors per esbrinar quan, i on, es produeix l’administració
injustificada o desproporcionada de tractaments tòxics a pacients en via
pal·liativa?
En el proper post de dilluns 31 vull fer-me ressò
d’iniciatives organitzatives complexes, i tossudes, que han obtingut bons
resultats, i ho faré arran de la propera publicació al Journal of Hospital Administration d’un article que recull
l’experiència de 12 anys a l’Hospital de Bellvitge, a càrrec d’en Xavier
Corbella i del seu equip.
El propòsit d'aquest bloc és compartir amb els col·legues, més enllà de les trobades formatives, els avenços en gestió clínica que esdevenen al món. O potser seria més apropiat parlar de les troballes que jo sigui capaç de descobrir, o bé que algú dels que visitin aquest bloc puguin aportar; i així podrem aconseguir que aquest fòrum sigui útil i entretingut.
Per començar el bloc m'agradaria parlar de les categories d'atenció als problemes de salut que John Wennberg explica en el seu darrer llibre "Tracking Medicine", una magnífica recopilació dels treballs de recerca de la seva dilatada carrera professional.
La primera de les categories de Wennberg seria l'atenció sanitària inqüestionablement efectiva, com la majoria de les immunitzacions o moltes de les intervencions preventives contrastades pels seus bons resultats. Segons l'autor, aquest grup de l'activitat sanitària representa el 15% del total, i en aquest assumpte els sistemes sanitaris han de vetllar per l'accessibilitat de la població a aquestes prestacions i, lògicament, han de combatre les tendències a la baixa utilització d'aquestes prestacions per part de la població més desafavorida.
L'atenció sensible a les preferències ocupa el segon grup amb un 25% estimat de l'activitat sanitària i correspon a aquells diagnòstics que tenen assignat un procediment, generalment quirúrgic, però que requereixen un consentiment per part del pacient, el qual pot decidir entre intervenir-se o no fer-ho o, en cas afirmatiu, sovint té un ventall de diversos procediments, amb diferents graus d'agressivitat i resultats.
El tercer grup és anomenat l'atenció sensible a l'oferta, que segons l'autor representa un 60% de l'activitat sanitària. A aquest grup s'hi adscriu la patologia crònica i la multipatologia que mostra consums de recursos molt variat, però estretament relacionats amb l'oferta de recursos instal·lada a cada territori.
A les següents entregues parlaré de cadascuna de les tres categories i dels diferents abordatges que la gestió clínica moderna n'hauria de fer.
