Evitar transfusions innecessàries: una pràctica de valor que necessitaria més suport

Només un 7% dels hospitals espanyols disposen de programes "Patient Blood Management"

El 2014, una meta-anàlisi i una revisió sistemàtica van demostrar que el fet de ser restrictius en la prescripció de les transfusions redueix complicacions cardíaques, risc de noves hemorràgies, infeccions i mortalitat, a més de millorar altres aspectes relacionats amb les complicacions, per la qual cosa els esforços dirigits a ajustar les indicacions a les estrictament necessàries estan considerats com pràctiques de valor, però per fer-les efectives s’han de vèncer resistències fortament arrelades en els costums. Els estudis observacionals venen mostrant enormes variacions en la taxa de transfusió per a un mateix procés clínic. Per posar un exemple, als EUA s'ha documentat una variabilitat del 7,8% al 92,8% en l'ús de sang a les intervencions de bypass coronari, la qual cosa és un reflex de la manca de rigor en aquesta pràctica clínica.

Recomanacions "no fer", molta feina per fer

En els darrers temps, nombroses societats científiques, agències de qualitat i revistes estan elaborant recomanacions per deixar de fer pràctiques clíniques que no estan suportades per prou evidència o que, senzillament, no aporten prou valor. La pàgina web "dianasalud.com" és un buscador de recomanacions "no fer", també conegudes per "right care", i ara mateix en té enregistrades 4.004 procedents de 25 fonts d'arreu del món. D'aquestes, les principals serien:

Estalviar sang: estratègies per trencar resistències

L'evidència és clara: evitar transfusions innecessàries salva vides i genera estalvis amb criteri clínic. La revista Nature es fa ressò d'aquest aforisme en un article que recull la recerca que ve insistint que de sang la justa i necessària (veure també en aquest blog: "Sang quanta menys millor"). Aquesta qüestió de la sang és ben curiosa, i contradictòria. No en va, per a les nacions modernes, poder disposar d'un sistema de donació voluntària és motiu d'orgull. Molta gent hi creu i, quan hi ha un desastre, la primera reacció de molts ciutadans és anar a fer cua per donar sang. I val a dir que l'evidència va a favor de la intuïció popular: les transfusions funcionen millor per als accidentats amb hemorràgies importants i per als pacients més complexos, però en canvi poden ser pernicioses per als pacients amb problemes més lleus.

Transfusió = trasplantament?

Els hematies transfosos tenen dos problemes, el primer és que en el procés d'emmagatzament perden flexibilitat, i això els pot fer reduir efectivitat en el transport d'oxigen, i el segon és que en realitat són cèl·lules alienes que contenen antígens (més enllà dels ABO i Rh) que desperten reaccions immunològiques d'intensitats diverses. Sobre aquestes qüestions fisiopatològiques no hi ha encara prou recerca, però molts creuen que en aquests dos punts es troba l'origen dels problemes transfusionals.

Pràctica mèdica inapropiada: els 10 articles top del 2013

Un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, han publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, "Update on Medical Overuse", que en el seu titular hi figurés alguna de les següents paraules: overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate o unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2013. Es van seleccionar 478 treballs que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la força dels resultats, els efectes potencials sobre el procés clínic analitzat i el nombre de pacients potencialment afectats.

Abans de presentar els top 10 de la pràctica mèdica inapropiada, però, m'ha semblat oportú traduir la definició que els autors fan del concepte Medical Overuse, ja que és el més complet dels que he vist fins ara.

"Medical Overuse és la provisió de serveis clínics quan els riscos de causar efectes indesitjables excedeixen els dels seus beneficis, quan les millores que es poden aportar són inapreciables o quan es creu que els pacients rebutjarien l'actuació si estiguessin ben informats. El concepte Medical Overuse inclou tant el sobrediagnòstic com el sobretractament. El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però també per actuacions terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades o per accions clarament excessives per a les expectatives d'un pacient en concret".

La gestió clínica com a motor de canvi, segons Richard Bohmer

Richard Bohmer és metge, professor de Harvard Business School i autor del llibre "Designing Care". En un article seu, Fixing Health Care on the Front Lines, Bohmer defineix els tres pilars que haurien de fonamentar la gestió clínica moderna, i que en resum serien: a) aplicar de manera rigorosa les millors pràctiques, b) abordar els processos complexos amb mecanismes de prova-error, i c) aprendre de l'activitat diària. "Quasi cap organització sanitària està avui preparada per excel·lir en els tres fonaments esmentats -diu l'autor-. De fet, la majoria de proveïdors de serveis clínics estan mancats de capacitat adaptativa als reptes que els imposa la ciència, la innovació i la pressió social, ben al revés del que passa a altres indústries, que viuen en constant renginyeria dels seus models per adaptar-los a les necessitats canviants del seu cor business".

Aplicar de manera rigorosa les millors pràctiques

Les guies de pràctica clínica (GPC) i les recomanacions sustentades per evidències fortes han de tenir la seva traducció en rutes assistencials (veure Care Delivery Value Chain). Les organitzacions modernes saben que les GPC no són un assumpte només de metges, i per això apliquen molt d'esforç en l'elaboració de plans que les facin factibles. Tothom qui tingui alguna cosa a veure hi ha d'estar implicat. Transformar una GPC en un procés operatiu equival a millorar-ne l'efectivitat clínica. Alguns exemples: a) l'aplicació de metodologia industrial als processos protocolitzabables de cirurgia cardíaca a Mayo Clinic, b) els codis infart i els codis ictus que s'han desplegat amb resultats excel·lents a moltes comunitats autònomes, i c) el desenvolupament de models organitzatius que tenen per objecte reduir les resistències als antibiòtics (PROA) o a evitar les transfusions sanguínies innecessàries (PBM).

Iniciatives "Triple Aim": tothom hi guanya

L'Institute for Health Improvement dels EUA ha proposat que reconeguem com a Triple Aim els projectes clínics que aconsegueixin el triple objectiu de a) millorar l'experiència dels pacients, b) millorar els resultats clínics i c) reduir costos. I esclar, si el triangle Triple Aim ens acaba sortint equilàter, l'èxit del projecte hauria d'estar garantit: pacients satisfets, professionals engrescats i gestors veient com els recursos s'assignen de manera més adequada a com es feia anteriorment.

D'acord amb aquest línia, en aquesta tercera recopilació d'estiu he triat 6 posts que parlen de 4 projectes Triple Aim: programes d'optimització d'ús d'antimicrobians, programes d'estalvi de sang, sistemes de suport a la sol·licitud de diagnòstic per imatge en base a l'evidència i un assaig clínic per adequar la prevenció del càncer colo-rectal. Aquests projectes s'fegeixen als que ja vaig triar en una de les recopilacions de l'estiu passat (És l'hora del professionals): fast-track de cirurgia colo-rectal, gestió infermera de la demanda, bacterièmia zero i edusepsis (un projecte per reduir la mortalitat per sepsis a les UCI).

En resum: experiències transformadores liderades per professionals que obtenen bons resultats i estalvien. Que gaudeixin la recopilació.

Antibiòtics: resistències i costos
La pèrdua progressiva d'activitat dels antimicrobians en front dels microorganismes més actius a la patologia infecciosa, especialment en el marc hospitalari...
Llegir més

Resistències microbianes: un exemple Triple Aim
Com a continuació del post de 17 de març sobre antibimicrobians i resistències, donada la importància del tema, en aquest post vull presentar el disseny d'una matriu...
Llegir més

Estalvi de sang = més qualitat, menys morbimortalitat, menys costos

Al post de divendres passat vam veure com una meta-anàlisi demostrava que la restricció de transfusions de sang millorava resultats clínics i disminuïa mortalitat. Amb aquelles dades, un es podria preguntar: és que la sang no és prou segura? Però a la que treus el nas al debat científic, ja veus que no estem davant d'un assumpte de seguretat, sinó d'efectivitat clínica i de reaccions adverses immunitàries no prou ben conegudes fins avui. És probable, diuen els experts, que els hematies transfosos disposin d'una capacitat funcional minvada degut al propi procés d'emmagatzematge i als atacs del sistema immunitari. En canvi, les pautes de promoció d'eritropoiesi poden posar en circulació hematies joves i propis, altament competitius en funcionalitat. Segons un comentari recollit d'una conferència d'Axel Hofmann: "La nostra pròpia sang és encara el millor líquid que pot córrer per les nostres venes".

Sang: quanta menys millor

Se acabó mito de transfundir si Hb<8 Poner límite en 7 mejora resultados (NNT 33) http://t.co/PYuoQzVM4s Vía @ernestob
— Enrique Gavilán (@enriquegavilan) febrero 10, 2014

El Dr. Enrique Gavilán obté, amb aquest, el tercer tweet de la setmana. El primer va ser referent a la gènesi de noves malalties i el segon a la poca consistència de la meitat de les recomanancions de l'OMS. Aquest tweet triat avui ens porta cap a l'univers de la indicació de les transfusions de sang.

L'article referenciat ha estat publicat aquest mateix mes a l'American Journal of Medicine. Es tracta d'una meta-anàlisi i una revisió sistemàtica. Els investigadors americans que signen el treball van rastrejar Medline per cercar assaigs clínics controlats que comparessin resultats clínics de grups de pacients amb els quals s'havien emprat criteris restrictius (Hb <7g/dL) per a la indicació de transfusió de sang, amb els resultats que havien obtingut altres pacients que s'havien transfós amb criteris més liberals. Finalment es van seleccionar tres assaigs amb 2.364 participants, en els quals la meta-anàlisi va mostrar que els pacients que havien sofert criteris restrictius en la indicació de la transfusió havien mostrat, de manera significativa, menys síndromes coronaris, menys hemorràgies, menys infeccions bacterianes i menys mortalitat que els que s'havien transfós amb criteris més liberals.