Els programes de cribratge mancats d'avaluació independent

Jordi Varela

Editor

Un grup d'experts en programes de cribratge han publicat un article al BMJ, "Health screening needs independent regular re-evaluation", en el que reclamen establir nous criteris per avaluar la prevenció secundària de manera independent. Afirmen que aquests programes van néixer en unes determinades circumstàncies i que ara moltes d'elles, com la incidència de les malalties cribrades, els avenços diagnòstics o els nous tractaments han canviat força, cosa que fa que el balanç entre efectes positius i negatius dels cribratges ja no és el mateix. Els autors de l'article també diuen que els estudis que van justificar la creació de determinats programes no van tenir en compte l'impacte del sobrediagnòstic i del sobretractament, fet que, en el mòn real, ha empitjorat les estimacions en mortalitat i en anys de vida guanyats. 

Autorització exprés de medicaments, una arma de doble tall

Cristina Roure
Pantone 

L'aprovació de l'aducanumab per via accelerada, per la Food and Drug Administration (FDA), per al tractament de l'Alzheimer s'ha fet en contra de l'opinió unànime del seu Comitè Assessor en aquesta matèria, la qual cosa ha aixecat una enorme polseguera. Es tracta del primer fàrmac que ataca una suposada causa de la malaltia i no els símptomes d'aquesta i que ha generat una gran expectativa en una àrea terapèutica en què el buit és notable. 

“Make Evidence Based Medicine Great Again!”

Cristina Roure
Pantone 

“Make Evidence Based Medicine Great Again!” és el provocador títol d'una conferència que el Dr. Domenico Pagano va pronunciar en el 56è Congrés de la Societat Americana de Cirurgia Cardiotoràcica reivindicant la necessitat de restaurar el professionalisme, la integritat i la confiança en les dades o “proves” en medicina. La conferència és llarga, dura 55 minuts, però Pagano hi fa una brillant exposició sobre la creixent manipulació que ens ha conduït al fangar en què habita actualment la medicina basada en l'evidència (MBE).

Les dones mostren un perfil propi d'emmalaltir

Xavier Bayona

Gota a gota

Les dones en edat fèrtil han estat excloses de molts assajos clínics, cosa que ha estat justificada, entre d’altres raons, per la seva seguretat i la de la seva descendència. Totes les decisions, tant les que es prenen com les que no, tenen conseqüències. Així doncs, la recerca i les seves conclusions aplicades a la clínica s'han centrat majoritàriament en la fisiologia masculina. Tot això és important tant pel que fa a la gènesi d’evidència i la potenciació de la medicina de precisió, com per avançar en les pràctiques de valor i el Right Care.

Es podrien evitar les cascades de proves després d’una troballa incidental?

Les troballes incidentals fruit d’una prova diagnòstica o d’un cribatge estan sent un maldecap per a la medicina moderna, un problema que no fa més que créixer de la mà del refinament de la tecnologia de la imatge i de la genòmica. En alguns casos, les indagacions que segueixen a les troballes incidentals testifiquen l’existència de patologies silents, o en fase inicial, i una intervenció clínica a temps és realment efectiva, malgrat que en la major part de les situacions, les cascades de proves que se’n deriven acaben sent improductives, a més de potencialment perillosa, per a les persones que les pateixen. Es tracta d’un fenomen que genera angoixa en els hipotètics malalts i burnout en els professionals, els quals no saben com posar-hi seny, donat que un cop apareix alguna probabilitat que allò que s’ha trobat sigui perillós, la pressió per arribar fins al final és incontenible. Malauradament, l’evidència mostra que no hi ha indicis que el compliment de les guies de pràctica clínica sigui capaç d’aturar aquestes cascades un cop iniciades i, per altra banda, tampoc s’ha aconseguit demostrar que l’establiment de penalitzacions econòmiques o de co-pagaments puguin frenar el fenomen.

El suport emocional als pacients amb càncer, a propòsit de la psicooncologia

(Part I)

Si en el meu primer post, “I a nosaltres, quan ens toca?”, vaig abordar la necessitat d'impulsar la decisió clínica compartida en els trastorns mentals, a partir d'ara centraré el meu interès a comentar la importància que ha demostrat tenir suport emocional en el diagnòstic i tractament del càncer.

El diàleg clínic entre el metge i el pacient sobre el pronòstic i les cures del càncer en fases avançades influeix significativament en com avalua aquest tant els beneficis com els efectes secundaris del tractament. També afecta la manera com passa el temps en el període en què la seva vida acabarà i en com s'adapten els membres de la família a la malaltia i la mort del pacient. És molt important detectar les diferències personals quant a la necessitat de rebre informació. Mentre que un petit percentatge de pacients prefereix no ser informat, la major part considera molt valuosa tota la informació que rep relacionada amb el seu pronòstic i el seu tractament. L'intercanvi d'informació es produeix en una relació entre el professional i el pacient especialment sensible, en la qual han de mantenir una comunicació amb una càrrega emocional elevada i en la qual cal garantir que la informació sigui totalment compresa. És evident que el pacient, amb gran freqüència, presenta ansietat, entre molts altres factors, pels dubtes sobre el seu pronòstic, la càrrega familiar que ocasiona la malaltia o el resultat de les proves. I aquests nivells elevats d'ansietat afecten tant la relació interpersonal com el processament de la informació i de les decisions adoptades. És per tot això que la recerca en psicooncologia aporta diferents eines per afavorir tant el vincle terapèutic com la comprensió sobre la malaltia del pacient, tal com recull aquesta revisió recent.

La cirurgia i la gent gran

@varelalaf

Cada vegada hi ha més persones grans que es veuen en el tràngol de passar per quiròfan, especialment per a intervencions de recanvis de grans articulacions, per a reseccions de càncer colo-rectal o per patologies vasculars, per citar la casuística més freqüent. Moltes d’aquestes actuacions són agressives i generen riscos de complicacions en els postoperatoris, les quals sovint requereixen catèters, sondatges, sèrums, transfusions, intubacions, etc. Es generen, per tant, un munt de circumstàncies clíniques que indueixen a la immobilització, situació que afegeix una nova cadena de riscos, especialment de tromboembolisme, escares, infeccions, desorientació, deliris, desnutrició i deshidratació. 

Més sobre reversió mèdica, a propòsit del càncer de tiroides i del melanoma

@varelalaf

Segons Vinay Prasad, la reversió mèdica és la necessitat d’aturar una activitat clínica degut a que un estudi ben fet, normalment un assaig clínic amb indicadors finalistes, demostra que en la realitat no es compleixen els resultats desitjats, o que els efectes adversos no compensen els seus beneficis. Prasad afirma que la necessitat de reversió és transversal i afecta a totes les especialitats i, per defensar aquesta idea, a la seva conferència de Barcelona va oferir tres exemples ben diversos: la cateterització del Swan Ganz, el tractament hormonal per a dones post-menopàusiques i la col·locació de stents coronaris en pacients amb angina estable. Amb l’objectiu de documentar més casuística de necessitat de reversió, jo mateix, en els darrers mesos he escrit sobre les vertebroplàsties, les artroscòpies de genoll, les transfusions sanguínies, les estatines i les endoscòpies digestives, i ara tinc prou dades com per afegir a aquesta llista de reversions, els tractaments del càncer de tiroides i del melanoma.

Un 30% de les endoscòpies digestives tenen indicacions qüestionables

@varelalaf

En un article de la sèrie “Less is More” de Gastroenterology, tres digestòlegs, Shaheen, Fennerty i Bergman, després d’una àmplia revisió de la literatura, conclouen que el 30% de les endoscòpies digestives tenen indicacions qüestionables. Segons els autors, moltes guies de pràctica clínica estimulen el consum exagerat d’aquestes proves en situacions clíniques de dubtosa indicació, com per exemple les recomanacions per al seguiment dels pacients de baix risc de la malaltia de Barrett (reflux esofàgic), que segons ells son “acuradament equívoques”. Per altra banda, la cancerofòbia imperant fa recaure molta pressió en els gabinets d’exploració, els quals es veuen permanentment desbordats, no només per peticions poc apropiades, sinó per pautes de seguiment que s’avancen als requeriments exigits per les pròpies guies de pràctica clínica. 

La teoria dels reservoris i el sobrediagnòstic del càncer

La medicalització de la prevenció del càncer ha generat una certa confusió en moltes persones que han arribat a pensar que fent-se les revisions recomanades evitarien el risc de desenvolupar la malaltia, amb el que vindria a ser una semblança amb els controls anuals dels automòbils. La qüestió, no ben explicada ni entesa, és que moltes degeneracions canceroses de cèl·lules, especialment les glandulars (tiroides, mama i pròstata), no progressen, o ho fan d'una manera molt lenta. Els nostres cossos estan resignats, doncs, a conviure amb reservoris de càncer, per la qual cosa la seva detecció i tractament és una font de sobrediagnòstic. El següent gràfic del National Cancer Institute és molt il·lustratiu del fenomen.

El diagnòstic precoç del càncer colo-rectal, trenta anys després

Els sistemes sanitaris fa temps que planegen programes poblacionals per a la detecció precoç de certs càncers mitjançant tècniques diagnòstiques sorgides de l’àmbit de la clínica, com ara l’antigen prostàtic específic (PSA), les mamografies, les ecografies o l’estudi de sang oculta en femta, que és el cas que ens ocupa. Aquest assumpte està generant confusió en la societat, perquè una cosa és tenir cura de la pròpia salut i l’altra, ben diferent, és sotmetre’s a proves mèdiques per descobrir tumoracions en les seves fases inicials. D’altra banda, també es generen incomoditats entre els professionals, perquè no és el mateix atendre pacients que cerquen ajuda per problemes de salut, que proposar proves massives a la població sana.

@varelalaf

Mesurant l'efectivitat i el valor de la pràctica clínica

A les “XIV Jornadas de la Fundación Signo” de la setmana passada, Jens Deerberg-Wittram, Director de Boston Consulting Group, va fer la conferència inaugural “From volume to value”. Es va tractar d'un discurs molt oportú, en un moment en que el control obsessiu de pressupostos i llistes d’espera impedeix a clínics i gestors reflexionar sobre què aporta a la societat tanta activitat assistencial. El concepte de valor expressat per l’orador alemany és molt nou per als directius de la sanitat, els quals tendeixen a entendre l’efectivitat clínica com un concepte retòric més propi d’estudis epidemiològics.

El valor de les mamografies, a propòsit del nou escàndol britànic

A la sanitat pública del Regne Unit ha esclatat un nou escàndol: una fallada en els sistemes d’informació ha estat la culpable que 450.000 dones no hagin estat invitades al programa de cribatge del càncer de mama i, per aquest motiu, Jeremy Hunts, el ministre, ha hagut de donar explicacions al parlament sobre les 135-270 dones que s’estima que podrien morir, o haver mort, a causa de l’errada. Els experts creuen que, degut a això, el NHS haurà de provisionar uns quants milions de lliures per fer front a les previsibles reclamacions.

Recerca en càncer: “Little Science”, “Big Data” o “Big Science”

La durada i els costos dels assaigs clínics dels nous fàrmacs oncològics podrien aparentment ser reduïts, si en comptes de la supervivència s’utilitzen mesures subrogades, com la reducció del tumor o el temps de progressió, però una meta-anàlisi de 146 assaigs clínics de càncer colorectal i 191 de càncer de pulmó va descobrir que només el 10-16% de la supervivència era explicada per les esmentades variables. Una correlació, de totes totes, massa pobra. Per altra banda hi ha la qüestió de la metodologia emprada. Una revisió de 43 estudis va observar que, en el 81% dels casos, els resultats prometedors de la fase II (sense grup control) no aconseguien traslladar-los a la fase III (assaig aleatoritzat a doble cec). Aquesta darrera és una altra troballa gens favorable a les presses amb què molts fàrmacs oncològics són introduïts al mercat. Potser és per aquest motiu que, en una observació de 94 articles sobre el tema, Abola i Prasad, han descobert que, en la meitat d’ells, els redactors havien recorregut a adjectius del tipus: miraculós, revolucionari, innovador, meravellós, transformatiu, etc.

“Little Science”

Les persones afectades de càncers poc freqüents reclamen la bondat de les mesures subrogades i la validesa de la fase II per a l’aprovació dels nous fàrmacs, donat que als seus metges els és impossible aconseguir el nombre suficient de casos per desplegar estudis de supervivència de fase III. La raó que defensen és dramàtica: no tenen temps. Sota aquesta pressió, les agències reguladores es veuen empeses a aprovar nous productes dels quals només se sap que han aconseguit canvis anatomo-patològics esperançadors o reduccions revolucionàries dels marcadors tumorals. Poques pistes, però, sobre toxicitat, afectació de la qualitat de vida, ni lògicament supervivència.

Víctor Montori qualifica aquest fenomen de “Little Science”, en el sentit que avui a la majoria de centres universitaris es fa una recerca incapaç de fer plantejaments vàlids per a aquestes situacions. Valgui com exemple de l’abast del problema una avaluació que mostra que, la majoria dels medicaments oncològics aprovats per l’Agència Europea del Medicament en el període 2009-2013, van obtenir el vist i plau sense evidències suficients, i en els pocs casos que n’hi havia, els seus efectes eren marginals si es comparaven amb els tractaments existents.

“Big Data”

Per alguns, el “Big Data” hauria de ser una solució per als avenços terapèutics de les malalties rares o els càncers poc freqüents, donat que hauria de permetre analitzar munts de dades que farien que el nombre de casos, tot i que insuficients a nivell local, serien notables des d’un àmbit global. Malgrat disposar d’un plantejament metodològic atractiu, el “Big Data” està tenint problemes degut a la mala qualitat de les bases de dades clíniques, cosa que limita, i molt, els seus usos, especialment en avaluacions terapèutiques i anàlisis de causalitat. Com diu Montori: massa sovint el “Big Data” és simplement “not Great Data”.

“Big Science”

Vinay Prasad afirma que les persones amb càncers poc freqüents, o amb malalties rares, mereixen també una recerca de qualitat, és a dir, assaigs clínics en fase III, i per això cal que la ciència doni una resposta cooperativa, en comptes de competitiva. En aquesta línia ell mateix dona un exemple que confirma que això és possible. El càncer adrenocortical té una incidència molt baixa, mala resposta als tractaments i mal pronòstic. Malgrat això, FIRM-ACT va aconseguir elaborar un assaig clínic recol·lectant 304 malalts de 40 hospitals de 12 països diferents. Gràcies a aquesta iniciativa, es van poder provar, per primera vegada, diverses terapèutiques citotòxiques comptant, de manera sòlida, amb la supervivència com a mesura dels resultats.

Per afavorir la “Big Science” enfront de la “Little Science”, continua dient Montori, les institucions haurien de recompensar els científics generosos i col·laboratius que fomenten els projectes compartits entre les diferents comunitats de recerca i de pràctica clínica. Valgui un altre exemple de la importància d’aquesta visió: l’article que explica el descobriment del bosó de Higgs està signat per 5.154 científics. Algú pensa que la troballa s’hauria aconseguit sense haver reunit tant de coneixement?

Els pacients amb càncers poc freqüents haurien de demanar que els investigadors col·laboressin tant com fos necessari per a l’elaboració d’assaigs clínics robustos ben dissenyats, en comptes dels estudis apressats i entusiastes que els ofereixen ara.

Jordi Varela

Editor

La medicina preventiva i la gent gran

És sabut que observar una actitud saludable millora la qualitat i la quantitat de vida. Per tant, com a professionals de la clínica, quan tinguem cura de persones grans, convé estar sempre atents a promoure el menjar saludable i equilibrat, donar bons consells per reduir el sobrepès, fomentar l’activitat física i, sobretot, donar un cop de mà amb la solitud i l’aïllament al qual s’hi veuen abocats tants ancians. Fins aquí tothom d’acord, però el problema es planteja amb l’actitud de metges i pacients davant de la medicalització de la prevenció, la qual arriba a les edats avançades com un llast que les persones arrosseguen al llarg de la seva vida adulta.

Quins són els objectius dels programes de prevenció del càncer?

Vinay Prasad i Adam Cifu a "Ending Medical Reversal. Improving outcomes. Saving lives" afirmen, amb molt de seny, que per poder interpretar el sentit dels programes de prevenció secundària del càncer, cal preguntar-se sobre tres objectius: 1) haurien de descobrir els càncers abans d’hora, 2) haurien de reduir la mortalitat específica, i 3) haurien de disminuir la mortalitat general.

Els autors diuen que el que realment importa és l’objectiu 3, ja que els dos primers són purament instrumentals. Al cap i a la fi, si una persona sana accepta un cribatge, se suposa que és perquè vol viure més. Malauradament, les dades mostren que els programes preventius (càncer de colon, pròstata, mama, coll de cèrvix i pulmó) obtenen els següents resultats (amb petits matisos entre ells): a) objectiu 1: assolit, b) objectiu 2: feble, i c) objectiu 3: no assolit.

La medicina de precisió no pot donar l'esquena a les emocions

Aquesta setmana Jordi Varela ens porta en el seu post una visió crítica de la medicina de precisió, que ens mostra un escenari una mica menys triomfalista del que fins ara s'esperava d'ella. La medicina de precisió va néixer amb la intenció de donar millors respostes a espais d'incertesa davant problemes clínics des de diferents àmbits de la medicina com són la genòmica o el big data. Enllaçant amb aquest tema, no cal oblidar que fins i tot resultant més efectiva del que fins ara ha demostrat, seguim depenent del factor humà per arribar al millor resultat possible. I és que a l'hora de prendre decisions intervenen múltiples factors. Hi ha una part racional, que creiem que controlem, però sobretot hi ha una part emocional que ens acaba dirigint cap a aquell escenari en què creiem que estarem més còmodes.

Sobrediagnòstic: els perills de ser ric

Diversos estudis de base poblacional han demostrat que el nivell d'ingressos econòmics de les persones està relacionat amb la qualitat de la seva salut i amb els seus nivells de supervivència. Aquesta és una troballa que no fa més que confirmar el que intueix el sentit comú. Les persones benestants, en general, són més conscients, que el comú dels humans, que hi ha una manera saludable de viure la vida i, per això, els gimnasos s'han omplert de màquines, els entrenadors personals i les dietistes tenen més feina que mai i el mindfulness és un valor a l'alça. Cap estudi ha demostrat, però, que el major consum de serveis sanitaris per part de les persones benestants tingui cap influència en els bons resultats en termes de salut i mortalitat d'aquest grup poblacional.

El miratge del càncer dels rics

L'ús dels serveis sanitaris com un bé de consum, que s'observa especialment als que s'ho poden pagar, està donant senyals negatius, especialment en un dels terrenys més sensibles, el de la prevenció del càncer. Un article de H. Gilbert Welch i Elliott S. Fisher (Darmouth Institute), "Income and cancer overdiagnosis: when too much care is harmful", diu que, en els territoris nord-americans amb ingressos més alts, s'ha disparat la incidència de quatre càncers: mama, pròstata, tiroides i melanoma, en relació amb els territoris més pobres, sense cap reducció en la mortalitat. I la pregunta és: de què serveix anar a la cerca de càncers que encara no s'han manifestat clínicament si d'aquesta acció no se n'obté cap resultat? Malauradament, la resposta a aquesta pregunta no és neutra, no és que la prevenció secundària exagerada no serveixi de res, sinó que és negativa, ja que les conseqüències de l'inevitable sobrediagnòstic són palpables, amb la realització d'un munt d'intervencions, irradiacions i intoxicacions innecessàries.

Els resultats en salut, un assumpte de gestió clínica

Els resultats en salut (outcomes, en terminologia porteriana) són indicadors que acostumen a navegar pels mars de la salut pública, amb el benentès que els determinants no sanitaris són els que més influeixen en la salut de les persones i de les poblacions. Per altra banda, si ens cenyim a la pràctica clínica, els indicadors emprats per mesurar-ne la qualitat acostumen a estar marcats per la suposada idoneïtat dels seus processos. Posem per cas el grau de cobertura vacunal, els nivells d'hemoglobina glicosilada, la prescripció de genèrics, l'estada mitjana, la taxa de reingressos o les taxes d'infeccions nosocomials. Si bé es cert que alguns d'ells estan més o menys relacionats amb la salut de les persones (com, sense anar més lluny, l'últim exemple), els sistemes sanitaris s'acontenten amb les comparatives entre aquesta mena d'indicadors suposant que, si són bons, s'infereix que la provisió de serveis és de qualitat.

Amb la finalitat d'aconseguir que els resultats en salut puguin ser útils per mesurar la qualitat del treball clínic, International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) (una organització sense ànim de lucre que promou la definició de resultats específics per a cada procés clínic) organitza grups de treball combinats entre professionals clínics i pacients per definir quins outcomes es pensa que són els més valuosos.

Mesurar el valor dels fàrmacs contra el cáncer

Els fàrmacs contra el càncer, especialment els pal·liatius, són tòxics, cars i proporcionen beneficis en ocasions exigus, el que fa que sovint es qüestioni el seu valor per al pacient i per a la societat. També és veritat que les millores significatives en la supervivència d'alguns d'ells es veuen amenaçades per la dificultat en l'accés, degut a que el seu cost comença a ser insostenible. 

Tal com els vaig comentar fa alguns mesos, algunes societats científiques, com l'americana ASCO, però també l'europea ESMO i altres organitzacions, estan desenvolupant instruments per quantificar el valor que aporten els fàrmacs contra el càncer. L'objectiu és proporcionar informació exhaustiva clara, i no esbiaixada, per a la presa de decisions governamentals, o de les mútues, sobre l'accés als fàrmacs i sintetitzar, en una única mètrica, el balanç entre la magnitud i rellevància del benefici clínic esperable i el seu cost, és a dir el seu valor. Vegin de què es tracta en aquest vídeo de presentació de l'instrument desenvolupat per l'ESMO: Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS):