dilluns, 29 de juny de 2020

Es podrien evitar les cascades de proves després d’una troballa incidental?








Les troballes incidentals fruit d’una prova diagnòstica o d’un cribatge estan sent un maldecap per a la medicina moderna, un problema que no fa més que créixer de la mà del refinament de la tecnologia de la imatge i de la genòmica. En alguns casos, les indagacions que segueixen a les troballes incidentals testifiquen l’existència de patologies silents, o en fase inicial, i una intervenció clínica a temps és realment efectiva, malgrat que en la major part de les situacions, les cascades de proves que se’n deriven acaben sent improductives, a més de potencialment perillosa, per a les persones que les pateixen. Es tracta d’un fenomen que genera angoixa en els hipotètics malalts i burnout en els professionals, els quals no saben com posar-hi seny, donat que un cop apareix alguna probabilitat que allò que s’ha trobat sigui perillós, la pressió per arribar fins al final és incontenible. Malauradament, l’evidència mostra que no hi ha indicis que el compliment de les guies de pràctica clínica sigui capaç d’aturar aquestes cascades un cop iniciades i, per altra banda, tampoc s’ha aconseguit demostrar que l’establiment de penalitzacions econòmiques o de co-pagaments puguin frenar el fenomen.


Una enquesta de l’American College of Physicians a gairebé mil internistes conclou que on cal posar l’accent per prevenir els excessos de proves és justament en la pràctica de les decisions compartides abans de prescriure la prova inicial. És a dir, segons els internistes enquestats, les persones, abans d’acceptar un test diagnòstic o una prova d’imatge, haurien de ser conscients dels dilemes que es poden trobar després. Per il·lustrar aquest plantejament, res millor que un exemple.

El cribatge del càncer de pulmó

Malgrat la pressió ambiental, el nostre sistema públic  de salut considera que encara no hi ha prou evidència com per aprovar el cribatge selectiu de càncer de pulmó per a fumadors, entre els 55 i els 80 anys, mitjançant la realització anual d’un TAC de baixa dosi, . Als Estats Units, en canvi, la recomanació és vigent, amb la condició imposada als beneficiaris de Medicare i Medicaid d’atendre una visita prèvia de decisió compartida on l’interessat, un cop es confirma que reuneix els criteris d’inclusió, és informat que, com a conseqüència del cribatge al qual és candidat, de cada 1.000 persones com ell o ella, 3 evitaran morir de càncer de pulmó, però 18 no, 365 rebran alguna tipus de falsa alarma en alguna de les proves (noti’s que si es compleix tot el programa es poden rebre fins a 25 TAC), que provocaran que 25 persones acabaran fent-se una biòpsia que serà negativa, 3 de les quals patiran complicacions derivades de la punxada. Per acabar, el gràfic també informa que 4 de les persones cribades patiran sobrediagnòstic, motiu pel qual seran tractades innecessàriament de càncer de pulmó, havent de patir els riscos inherents al tractament.

Els investigadors afirmen que, després de rebre la informació, alguns candidats decideixen no entrar en programa (no diuen quants), de tota manera sembla que almenys els que ho fan, tenen una visió més realista dels beneficis i dels riscos i, per tant, estan més preparats per sentir-se responsables d’una probable i arriscada bateria de proves.

Ara per ara no sé sap l’impacte d’implicar les persones en la prescripció de la prova desencadenant de les cascades de posteriors indagacions, però aquest sembla l’únic camí per aconseguir que el que pugui venir després sigui, com a mínim, més compartit entre les parts.


Jordi Varela
Editor

Cap comentari:

Publica un comentari