La llar com a centre d’operacions sanitàries i socials

Nota dels editors: Aquest post va ser publicat el 2 de març, però degut a l'avenç de l'epidèmia que es vivia en aquell moment, creiem que no va merèixer l'atenció habitual dels nostres lectors, per la qual cosa hem decidit donar-li una segona oportunitat.

@varelalaf

Les persones, mentre gaudeixen d’independència, reben els serveis sanitaris en instal·lacions homologades, en les quals els professionals treballen en un entorn que els és propici, on gestionen tot el que pot influir en la qualitat del seu treball, com els sorolls, els llums, els ordinadors, els aparells clínics, les sales d’espera, etc. Per contra, quan les persones esdevenen dependents, la seva llar va agafant protagonisme. Es tracta, però, d’un lloc aliè per als professionals, sovint amb dificultats d’accés i ple d’imprevistos. La qüestió és que molts metges i infermeres prefereixen no haver de sortir de la seva zona de confort i, probablement per aquest motiu, els programes d’atenció domiciliària decauen cada cop que hi ha restriccions pressupostàries o agendes massa plenes.

Les visites a casa, un observatori que no s’hauria de perdre

El nord-americans, quan han posat en marxa les Accountable Care Organizations (ACO), una iniciativa vinculada a l’Obamacare, expliquen (a “Eyes in the home”) que se n’han adonat de la importància de les visites domiciliàries, justament per clissar de primera mà com viuen les persones, observar si hi ha signes de deixadesa i brutícia a la casa, com tenen la farmaciola, com tenen la nevera, què mengen, quin clima familiar s’hi respira, quines prestacions fan els cuidadors (si n’hi ha), com són els veïns, etc. Tot plegat, diuen, dona moltes pistes per ajustar les estratègies clíniques a cada situació. El mateix estudi indica que el coneixement de l’entorn domiciliari, per part de l’atenció primària, és imprescindible per gestionar apropiadament les transferències dels pacients complexos quan són donats d’alta dels hospitals.

Segons la Central de Resultats d’AQuAS, en els centres d’atenció primària catalans, l’any 2015, un 10,5% de les persones majors de 74 anys es beneficiaven del programa d’atenció domiciliària, xifra que, malauradament, ha baixat al 8,2% el 2018, amb una variabilitat entre centres que va del 3,7% al 16,1%. Aquestes dades confirmen la tendència a descuidar els programes d’atenció domiciliària, un reflex més d’una atenció primària massa aclaparada per la pressió de la demanda i massa poc atenta a la realitat que viuen les persones més sensibles a les actuacions proactives.

Els serveis domiciliaris integrats, un model amb futur

Més enllà de les visites domiciliàries, els serveis que es presten a les llars de les persones amb necessitats socials i sanitàries complexes, si volen ser realment efectius, requereixen el treball d’equips multidisciplinars que, partint de l’avaluació integral, elaborin plans individualitzats conjunts entre serveis sanitaris i socials, tinguin capacitat de gestionar els recursos necessaris i que, a més a més, ofereixin una prestació continuada que eviti les llacunes dels caps de setmana i festius.

La situació actual està molt lluny, però, del model integral desitjat. Mentre que l’atenció primària està ofuscada amb unes agendes impossibles, veiem com a les llars de les persones malaltes s’hi despleguen tota mena de serveis, des dels de les pròpies infermeres d’atenció primària, els de l’hospitalització a domicili, l’atenció pal·liativa, les treballadores familiars dels ajuntaments, l’oxigenoteràpia, la fisioteràpia, etc. Al marge del valor intrínsec de cadascun d’aquests serveis, que el tenen, és indubtable que hi ha necessitat de coordinació dels serveis oferts.

Al Canadà, amoïnats per aquest mateix problema, estan avaluant l’efectivitat de diversos models que forcen a la integració dels serveis. Del document “Integrated Home Care and Primary Health Care. A Pan-Canadian Perspective”, vull destacar el model que proposen des de Winnipeg Regional Health Authority.

Fixin-se que en el gràfic tot gira a partir d’un petit equip (microteam), una derivada de l’atenció primària, que utilitza una metodologia que anomenen C.A.R.E. (un “Chronic Care Model” adaptat), el qual disposa de suport territorial de serveis de salut mental, suport social, residències (quan calguin), etc. El punt fort del model és que el pacient i el petit equip, amb la llar com a centre de les seves activitats, tenen la clau de l’ús dels serveis de suport.

Descuidar el treball domiciliari té costos

Un equip d'investigadors de John Hopkins, en un estudi observacional, ha estimat que l'any 2015 Medicare hauria gastat més de 4.000 milions de dòlars com a conseqüència d'un suport domiciliari insuficient a persones grans amb dificultats per exercir les seves activitats de la vida diària.

En resum, els equips d’atenció primària haurien de conèixer millor com viuen les persones grans, fràgils i vulnerables per ajustar més bé les seves activitats clíniques i, quan apareguin les dependències, haurien de ser capaços de vertebrar tots els serveis requerits, l’única manera possible d’evitar tanta fragmentació ambiental, a més de reduir despeses innecessàries.

Jordi Varela
Editor