L’any 2012, The Lown Institute va convocar una conferència a Boston amb el lema Avoiding Avoidable Care (evitant l'assistència evitable), de la qual va sorgir Right Care Alliance, una coalició de clínics, pacients i líders comunitaris que té per finalitat aconseguir una atenció sanitària més valuosa i equitativa i, en el mateix any, naixia Choosing Wisely, una iniciativa d’una organització nord-americana d’internistes (ABIM), que va tenir la idea de demanar a les societats científiques que cadascuna elaborés una llista de pràctiques clíniques que, degut al seu baix valor, tant els metges com els pacients s’haurien de qüestionar. El projecte va començar amb la participació de 9 societats i ara ja en són més de 80 que han produït 656 recomanacions, a més d’estendre’s a 25 països, com per exemple Canadà, Regne Unit, Japó, Itàlia i Països Baixos. La campanya, en termes de màrqueting, ha estat un èxit, però malauradament els resultats, si el que es pretenia era reduir les pràctiques clíniques de baix valor, no estan sent, ni de bon tros, encoratjadors. Valgui com exemple una revisió sistemàtica de 131 articles avaluatius de l’impacte de Choosing Wisely que no acaba sent massa concloent.
En la gestió d’organitzacions i sistemes sanitaris hi ha aspectes que ningú no discuteix avui dia: qualitat, seguretat i millora contínua. Per avançar en qualsevol dels grans elements destacats és imprescindible mesurar, però mesurar què i per a què? En diferents posts del blog s’han fet reflexions entorn de diferents aspectes i, en un d’ells, el Dr. Varela ens deia “per valorar la qualitat d’un producte hi ha quasi tantes opinions com persones, l’assumpte és molt més sensible quan es tracta de serveis sanitaris”.
Quan les persones immobilistes volen aigualir un projecte innovador acostumen a menystenir-lo amb frases com: “El paper ho aguanta tot” i, de fet, si parlem de variacions de la pràctica clínica, se’ls hauria de donar la raó, especialment si ens fixem en l’escàs impacte que Darmouth Atlas, després de 50 anys, ha tingut en la millora del sistema sanitari nord-americà. John Wennberg, el seu creador, va tenir la idea de publicar mapes de taxes poblacionals de freqüentació als serveis sanitaris, amb la creença que si els professionals i els governants s'adonaven dels enormes desequilibris que aquests mapes mostraven, això els esperonaria a posar en marxa mesures per reduir-los, però la realitat sembla poc impressionable per epidemiòlegs ben intencionats.
Els sistemes sanitaris destinen molts recursos a elaborar bateries d'indicadors que, des de diverses perspectives, analitzen la qualitat assistencial; bé sigui en termes d'efectivitat, bàsicament mortalitat i reingressos; d'homologació de processos, com ara les hores per a la intervenció després d'un ingrés urgent per fractura de fèmur o el temps porta-agulla en el tractament de les persones amb infart agut de miocardi, o de seguretat dels pacients, com per exemple, el nombre de bacterièmies provocades pels cateterismes o el nombre de caigudes dels pacients ingressats. Donem per fet, malauradament, que l'experiència dels pacients i la mesura dels resultats que realment interessen a les persones malaltes, ara per ara, queden lluny dels marcs avaluatius de la qualitat assistencial.
Les variacions de la pràctica clínica venen sent estudiades des de fa molts anys. Recordi's John Wennberg o John Appleby, per destacar dos dels analistes comentats en aquest blog, sense que els seus treballs, i molts d'altres de semblants, hagin tingut cap repercussió significativa en la pràctica clínica real i, ara, amb tanta informació acumulada sobre variacions, la pregunta és si aquest fenomen seguirà sense premis ni càstigs gaire temps més. Podria ser que als finançadors no els interessés promoure el valor dels serveis que paguen?
Nota dels editors: Aquest post va ser publicat el 2 de març, però degut a l'avenç de l'epidèmia que es vivia en aquell moment, creiem que no va merèixer l'atenció habitual dels nostres lectors, per la qual cosa hem decidit donar-li una segona oportunitat.
Les persones, mentre gaudeixen d’independència, reben els serveis sanitaris en instal·lacions homologades, en les quals els professionals treballen en un entorn que els és propici, on gestionen tot el que pot influir en la qualitat del seu treball, com els sorolls, els llums, els ordinadors, els aparells clínics, les sales d’espera, etc. Per contra, quan les persones esdevenen dependents, la seva llar va agafant protagonisme. Es tracta, però, d’un lloc aliè per als professionals, sovint amb dificultats d’accés i ple d’imprevistos. La qüestió és que molts metges i infermeres prefereixen no haver de sortir de la seva zona de confort i, probablement per aquest motiu, els programes d’atenció domiciliària decauen cada cop que hi ha restriccions pressupostàries o agendes massa plenes.
Un 88% de la demanda assistencial requereix algun tipus de coordinació
Si donem un cop d’ull a les memòries dels centres d’atenció primària veurem que totes donen molta importància a la quantitat de visites, especialment dels metges de família, en el sentit que a més visites menys esperes. Descontent amb això, he punxat el document d’atenció primària de la Central de Resultats de l’AQuAS, un dels sistemes d’avaluació més avançat del món, i hi he observat que, a més a més de l’eficiència, s’hi recullen dades d’efectivitat, de qualitat, de pràctiques de valor i de desenvolupament de tecnologies de la informació. Menció a part mereixen els indicadors d’adequació, ja que són els únics que, ni que sigui de manera indirecta, donen una estimació del treball col·laboratiu dels equips d’atenció primària, en el benentès que si els ingressos evitables i el nombre de malalts polimedicats estan en quotes baixes, deu ser un senyal que en aquell equip hi ha alguna forma de model integrat de la feina clínica.
Mentre els plans de salut de les conselleries parlen d'experiència dels pacients, resultats i integració, els respectius serveis autonòmics de salut s'entossudeixen a retre comptes de satisfacció, activitat i processos.
A les “XIV Jornadas de la Fundación Signo” de la setmana passada, Jens Deerberg-Wittram, Director de Boston Consulting Group, va fer la conferència inaugural “From volume to value”. Es va tractar d'un discurs molt oportú, en un moment en que el control obsessiu de pressupostos i llistes d’espera impedeix a clínics i gestors reflexionar sobre què aporta a la societat tanta activitat assistencial. El concepte de valor expressat per l’orador alemany és molt nou per als directius de la sanitat, els quals tendeixen a entendre l’efectivitat clínica com un concepte retòric més propi d’estudis epidemiològics.
Vinay Prasad (Universitat d’Oregon) i Adam Cifu (Universitat de Chicago), autors de “Ending Medical Reversal: Improving Outcomes, Saving Lives” (Johns Hopkins University Press, 2015), assenyalen 146 pràctiques clíniques que s’haurien de deixar de fer perquè s’ha demostrat que no aconsegueixen allò que prometien. La llista d’aquestes pràctiques afecta tot el ventall de l’activitat sanitària, però, fent-hi una lectura detallada, s’ha observat que hi ha quatre especialitats significades: cardiologia, ginecologia, ortopèdia i medicina familiar. És per aquest motiu que la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària (SCGS), en la seva Jornada Anual que celebrarà el proper 18 de maig, de comú acord amb l’equip del projecte Essencial d’AQuAS, ha organitzat un debat entre un dels autors del llibre, Vinay Prasad, i representants de les 4 especialitats esmentades: Xavier Viñolas, president de la Societat Catalana de Cardiologia (SCC), Juan José Espinós, ginecòleg de l’Hospital de Sant Pau, Joan Miquel, ortopedista de l’Hospital d’Igualada i Marta Expósito de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC). El debat, que comptarà amb la moderació de Sandra García Armesto, directora del “Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud”, té per objecte, no només conèixer de primera mà el treball de Vinay Prasad, sinó saber també què en pensen d’aquestes pràctiques els especialistes relacionats i quin és l’impacte en el nostre entorn, en tants aspectes diferenciat del d’Estats Units.
Molt sovint els pacients han de decidir entre dues o més opcions per fer front a un procés clínic, o senzillament per triar entre prendre estatines o no fer-ho. Llavors ve el moment aquell de "Escolti, si fos la seva mare, vostè què faria?". I, en aquest punt, el professional de la salut se sent autoritzat per adoptar l'actitud paternal que el pacient li reclama. Però això és contrari al canvi dels temps, al reconeixement de l’autonomia dels individus i a la necessitat d’un model de relació més participatiu i deliberatiu.
Molt sovint els pacients han de decidir entre dues o més opcions per fer front a un procés clínic, o senzillament per triar entre prendre estatines o no fer-ho. Llavors ve el moment aquell de "Escolti, si fos la seva mare, vostè què faria?". I, en aquest punt, el professional de la salut se sent autoritzat per adoptar l'actitud paternal que el pacient li reclama. Però això és contrari al canvi dels temps, al reconeixement de l’autonomia dels individus i a la necessitat d’un model de relació més participatiu i deliberatiu.
Per poder avaluar les institucions sanitàries en funció del valor que aporten cal mesurar resultats en salut, però els esforços per aconseguir-ho estan donant fruits descoratjadors. Les iniciatives de pagament per objectius van a la deriva en un oceà d'indicadors que no acaben de traduir-se en res massa operatiu. Per posar alguns exemples, als EUA, CMS (Medicare i Medicaid) maneja quasi mil indicadors per promoure nous models de finançament (veure a Health Affairs Blog "The Quality Tower of Babel") i, no tant lluny, al darrer informe de la Central de Resultats de Catalunya (AQuAS) s'hi comptabilitzen més de 300 indicadors. Tot fa pensar que els excessos d'informació no aportaran llum si abans no som capaços d'aclarir què vol dir aportar valor a la salut de les persones i, per fer-ho entenedor, aniria va bé distingir entre dues aproximacions diferents:
Cal tenir una gran idea per progressar? En un món farcit d'innovacions, d'acord amb el "Forum on Healthcare Innovation" que es va reunir a Harvard el 2012 i, a manca d'una gran idea, el més útil per innovar és tenir l'habilitat de saber introduir petites modificacions a la pràctica clínica real.
A la reunió del Forum es van definir 5 imperatius (potser seria millor dir-ne recomanacions) per a la innovació en la provisió de serveis sanitaris:
1. L'objectiu central de tota innovació ha de ser aportar més valor a la salut de les persones. Recordin la "Triple Aim": més qualitat, millor percepció del pacient, menys costos.
2. La millora de processos és la inversió més cost/eficient per a la innovació. Fixin-se en el diagrama d'impacte de qualitat i costos reproduït més avall. Hi ha 5 elements amb balanç positiu en aquests dos paràmetres (marc verd a dalt a la dreta): millores en els processos, anàlisi de dades, gestió de malalties, més funcions per al personal no-mèdic i nous models de pagament dels servei.
Ara fa una mica més de 9 mesos, en concret el 29 d'abril de 2013, vaig publicar un decàleg de com estalviar amb criteri clínic, que ha rebut 7.395 visites a slideshare. Donat l'interès observat pel tema, he cregut convenient elaborar ara una actualització d'aquell treball, ja que, durant aquest període, les fonts documentals del que podríem anomenar fenomen "Right Care", han tingut una gran evolució, que no fa més que reflectir l'interès que des de molts punts de vista genera la necessitat d'orientar les pràctiques clíniques cap al valor que realment aporten a la salut de les persones.
Cal fer canvis estructurals als sistemes sanitaris? R Saltman ho recomana davant l'era de "l'austeritat perllongada" http://t.co/s0J0bgifDF
— Elena Torrente (@etorrente) October 23, 2013
Richard Saltman és professor de política i gestió sanitàries a la Universitat d'Emory a Atlanta i és, juntament amb un dels seus estudiants, Zachary Cahn, l'autor de l'article publicat al BMJ, al qual ens ha enviat el tweet de la setmana. Però abans de veure què diu Saltman, seria tot un detall presentar a l'autora del tweet seleccionat: Elena Torrente és politòloga i màster en gestió pública, està especialitzada en el sector sanitari i treballa a AQuAS.
Aproximació 1: Metodologia de consens per elaborar una llista d'indicadors pertinents i factibles
Un equip tècnic liderat per la Dra. Mireia Espallargues de l'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) ha elaborat una proposta d'indicadors per avaluar els programes de cronicitat. El resultat del treball és producte d'una dinàmica basada en la metodologia "Health Consensus"(un Delphi evolucionat) que ha comptat amb la participació de més de 500 professionals. Els experts invitats han proposat indicadors i els han prioritzat atenent-se a criteris d'importància, factibilitat i capacitat de mesurar el grau d'integració clínica dels programes d'atenció a la cronicitat. Finalment, en el document, es pot veure una llista de 18 indicadors, la majoria de resultat intermedi (com per exemple hospitalitzacions potencialment evitables), alguns de resultat final (com per exemple mortalitat hospitalària) i un d'estructura (història clínica compartida).
Dijous passat l'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) va presentar el 5è informe de la Central de Resultats. Aquesta és la segona vegada que l'informe es publica sense anonimitzar i la primera que ho fa amb dades obertes (open data). Per tant, qualsevol ciutadà se les pot baixar en excel per treballar-les segons el seu propi criteri. També hem de celebrar que el format de l'informe sigui més analític amb aportacions d'experiències específiques. Pel que fa als interessos d'aquest blog, em vull fer ressò de la novetat de la dimensió d'"Adequació", amb 11 indicadors, que se centren només en la naturalesa de l'activitat dels hospitals.
Les iniciatives per advertir de pràctiques clíniques que no aporten cap valor, o que n'aporten poc, són un producte avançat de la medicina basada en l'evidència. Aquesta cultura, que té la força de la raó, topa sovint amb diverses limitacions per influir en la pràctica real de la medicina. La primera d'elles rau en un pecat original, donat que la majoria d'assaigs clínics deixen fora les persones molt grans i les pluripatològiques, la segona té a veure amb les dificultats d'adaptar les guies de pràctica clínica a les circumstàncies reals que envolten a cada pacient i la tercera és la influència d'altres actors, com la indústria o la cultura popular, per exemple, a l'hora d'influir en les decisions clíniques.
Aquest assumpte de les pràctiques de poc valor és un dels més nuclears dels que vinc tractant en el blog, i per tant vull explicar la meva opinió de tres de les principals fonts que ara per ara ens estan nodrint d'informació.
"Do not do" recommendations de NICE
Aquesta iniciativa emana del buidat que experts de NICE han fet de les seves pròpies guies de pràctica clínica. Es tracta d'una llista de 799 recomanacions (12/9/12) que abasten totes les especialitats. És evident que no són prohibicions, però en canvi els experts de la prestigiosa agència ens adverteixen que aquestes pràctiques no tenen prou suport científic.
Per il·lustrar com funcionen aquestes recomanacions, he triat cinc exemples de les qüestions que NICE creu que no s'haurien de fer:
Indicar histerectomia com a primera elecció en casos d'hemorràgies, fins i tot fortes
Receptar antipirètics per prevenir convulsions febrils
Indicar bevacizumab com a primera línia en casos de metàstasis de càncer colorectal
Rasurar les zones de pell que s'han de preparar quirúrgicament
Hospitalitzar dones amb hipertensió gestacional
"Choosing Wisely" ABIM Foundation
ABIM és una fundació privada nord-americana que, segons consta a la seva pàgina web, té per missió fomentar el professionalisme entre els metges. "Choosing Wisely" és una iniciativa d'aquesta fundació per donar suport als metges que vulguin reduir l'ús exagerat de proves i procediments, i a més a més pretén ajudar també als pacients a que escullin les seves opcions de manera intel·ligent i efectiva.
"Choosing Wisely" ha optat per demanar a les societats científiques que es defineixin en decisions clíniques de la seva especialitat que, segons elles, tant metges com pacients s'haurien de qüestionar. Vegem a continuació cinc exemples d'actuacions que, segons "Choosing Wisely", seria millor evitar:
Demanar electrocardiogrames, o altres proves cardíaques, a persones de baix risc cardíac sense símptomes (American Academy of Family Physician)
Demanar electroencefalogrames per als mals de cap (American Academy of Neurology)
Aprofitar el cateterisme cardíac post infart per implantar stents a artèries que no n'han estat responsables (American College of Cardiology)
Indicar biomarcadors, o PET, o TAC o gammagrafies en els controls de seguiments de dones assimptomàtiques que havien estat tractades de càncer de mama amb finalitats curatives (American Society of Clinical Oncology)
Indicar alimentació per alguna mena de tub en pacients amb demència avançada (American Academy of Hospice and Palliative Medicine)
No es perdin el vídeo on la Dra. Christine Cassel, Presidenta d'ABIM Foundation i Mr. Jim Guest, President de Consumer Reports, expliquen l'abast de "Choosing Wisely", tant pel que fa al suport que donen als metges com als pacients.
Projecte "Essencial" d'AQuAS
L'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) va presentar fa poc en societat el projecte "Essencial", una iniciativa a mig camí entre NICE i ABIM, en el sentit que tot i que el projecte neix en el marc de l'Agència, aquesta institució té la voluntat de cercar l'aval de les societats científiques. A la pàgina web d'AQuAS podran consultar les 10 primeres recomanacions publicades, amb el compromís dels promotors d'oferir ampliacions i actualitzacions periòdiques.
Vegem una tria de tres activitats clíniques que tant l'Agència com les societats científiques corresponents creuen que no hi ha prou suport científic com per aconsellar la seva pràctica:
Continuar rehabilitant pacients amb ictus més enllà de 12 mesos (amb el suport de la Societat Catalana de Neurologia)
Indicar proves d'imatge a pacients amb lumbàlgia durant les primeres 6 setmanes en absència de signes d'alerta (amb el suport de la Societat Catalana de Radiologia i Diagnòstic per la Imatge)
Receptar inhibidors de la bomba de protons (IBP) en malalts polimedicats o majors de 65 anys que no rebin antiinflamatoris no esteroides (pendent de suport)
Discussió
És curiós comparar les tres fonts citades anteriorment per veure les diferents polítiques de recomanacions que pretenen reduir pràctiques clíniques que no aporten valor, o que n'aporten poc.
NICE ha elaborat, i manté, una llista extensa de recomanacions a partir de l'evidència acadèmica, i aprofita el segell oficial (i el propi prestigi) per llançar un missatge clar: "No s'ha de fer".
ABIM, des d'una posició independentment, ha aconseguit que siguin les pròpies societats científiques les que es pronunciïn sobre l'assumpte. Per tant les seves recomanacions tenen a més de la força de l'evidència, el suport de l'associacionisme professional. Per contra, el producte final és irregular, i mentre algunes societats científiques es mullen, altres simplement naveguen. Suposo que no se'ls hi ha escapat la subtilesa dels americans quan encapçalen un fenomen de tipus negatiu, amb un lema clarament positiu: "Escollint sàviament", ben lluny de l'enfocament anglès.
AQuAS, per la seva banda, aprofita el treball previ de les dues iniciatives esmentades, però també treballa les propostes amb grups d'experts i amb societats científiques. Així veiem com algunes de les seves primeres recomanacions són força valentes, i si consulten la seva pàgina web veuran que s'aporten textos explicatius amb dades i indicadors per a les avaluacions posteriors; i això sí que és singular d'"Essencial", perquè a les iniciatives anglesa i americana no se'ls veu cap intencionalitat avaluadora.
En la meva opinió aquestes llistes de pràctiques clíniques que aporten poc valor són instruments valuosos per a la millora de l'efectivitat clínica, però sense treball intern a cada grup professional i sense ajustaments avaluatius en els models de pagament, preveig que els avenços seran limitats.
Per al proper dilluns 13 de maig vull explicar iniciatives dirigides a reduir la infecció hospitalària i els costos que se'n deriven. I per a aquest assumpte només he seleccionat projectes que procedeixen de metges que, en un moment donat, van repensar el que feien, per veure si fent-ho d'una altra manera podien millorar resultats. Només projectes bottom-up, que dirien en anglès.
Personal Health
Record (PHR) és un recurs electrònic que conté informació clínica necessària
perquè les persones prenguin decisions que afecten la seva salut.
Un tret comú de les
plataformes PHR que he consultat és l’accessibilitat que el pacient té
d’alguna part “rellevant” d’informació de la seva història clínica
(informes d’alta hospitalària, informes d’urgències, resultats de laboratori,
etc).
A més hi ha altres
característiques de PHR remarcables, que no totes les plataformes contenen, ni
tenen resolt de la mateixa manera:
Programació de
visites mèdiques, d’infermeria i de proves.
Auto-monitorització
d’alguna variable rellevant: glucèmia, tensió arterial, exercici físic, ingesta
calòrica, pes, etc. El propi pacient és responsable de mantenir aquesta part de
PHR. És molt útil per a poblacions de risc i per a pacients crònics.
Control de medicació
i gestió de receptes.
Accés a imatges
radiològiques. Aquesta és una part tècnicament sofisticada que s’acostuma a
veure encara en desenvolupament.
Gestió de la pòlissa
d’assegurança (només les PHR americanes).
Plataformes PHR
genuïnament americanes:
Aquesta iniciativa
va néixer a Veterans Administration (VA) i ara s’ha estès a Medicare i a
nombroses asseguradores privades. Blue Button ha esdevingut una icona de la
reforma Obama, i el més remarcable és que el programa ha aconseguit que 450
organitzacions s’hagin compromès a omplir de contingut la plataforma. Per posar
un exemple, dues
associacions d’infermeres s’han animat en una campanya que promou que les
infermeres facin servir Blue Button per connectar amb els pacients més aïllats.
La Carpeta Personal de Salut promoguda per l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQUAS)
Es tracta d’una iniciativa encara incipient que arriba a uns 800 pacients i que contempla l’accés a informes clínics rellevants i també permet l’auto-monitorització d’algunes patologies cròniques. Les altres característiques pròpies de PHR encara estan en fase de desenvolupament.
Resultats
Donada l’evolució constant i frenètica de la introducció de les tecnologies de la comunicació a la pràctica clínica, les avaluacions encara són molt inicials, però de les que he tingut accés, en destacaria tres:
A National Action Plan to support consumer engagementvia e-health. Informe elaborat per experts del govern federal nordamericà publicat fa un mes (febrer 2013) a Health Affairs. Aquest article fa una anàlisi de l’estat de la implantació de l’e-health a EUA, del qual es conclou, en línies generals, que el 65% de la població adulta estaria interessada a accedir on-line a la seva informació clínica, malgrat que els professionals potser no ho estan tant, ja que aquest fet els implica canvis a la manera de treballar; i tampoc ajuda que no hi hagi massa disponibilitat de plataformes digitals adequades. Tot plegat fa que, segons l’informe, a EUA només el 17% de la població té avui accés a serveis de plataformes PHR.
Association of online patient acces to clinicians and medical records with use of clinical services.Article avaluatiu publicat a JAMA el 2012 que analitza el comportament de un grup d’usuaris de “My Health Manager” i que conclou, contra el que es podria preveure, que les persones que fan servir aquest PHR de Kaiser Permanent són més consumidors que els no usuaris: es visiten més, truquen més, van més a urgències i s’hospitalitzen més.
Dos articles avaluatius, un sobre PHR i hipertensió arterial i l’altre sobre PHR i diabetis, conclouen que les carpetes personals per a pacients crònics han d’anar acompanyades de programes de continuïtat assistencial. Es tracta, doncs, de plataformes molt útils com a complement, però no com a substitució.
Discussió
Les carpetes personals de salut (PHR) són de ben segur un excel·lent instrument, sobretot si són interactives i permeten que el pacient s’impliqui en l’auto-cura. Penso que també haurien de ser una finestra d’internet perquè les persones afectades d’alguna malaltia crònica o greu tinguin un lloc “segur i fiable” on poder consultar.
Fixin-se, però, en el treball que he citat anteriorment de JAMA (gràcies Miguel Angel Mañez@manyez per l’aportació) que es podria interpretar en el sentit que les carpetes personals de salut serien un talismà per a les persones més hipocondríaques, la qual cosa fa miques les previsions, ja que ara es veu que l’aproximació digital de serveis al ciutadà, no redueix la seva dependència del sistema sanitari, sinó que aglutina les persones més demanadants i les fa consumidores d’un nou servei.
Per al proper dilluns primer d’abril tinc preparada l’edició del setè capítol de “Pràctica clínica virtual” sobre Telecare o com practicar assistència sanitària a distància.
