Humanisme i raonament enfront de la medicina de manual

Soledad Delgado
Vel de flor

De criadores a soleres

Amb l'arribada de la tardor, els camps de la meva terra s'omplen d'olor de most. Acabat d'extreure del raïm premsat, fermenta i després passa a botes de roure americà per a la criança. Les botes s'apilen en tres altures. De la inferior, la "solera", se n'extreu un terç del contingut per a consum. Aquesta part s'omple amb vi de l'altura intermèdia, la "1a criadora", i es fa el mateix amb aquesta, que rep vi de l'altura superior, la "2a criadora". Aquesta és la que rep el most fresc, ple de vida i potencial per desenvolupar. Aquest vi, encara jove, es va barrejant durant la criança amb vi ja madur, del qual adquireix algunes característiques i que refresca al seu torn amb l'aportació d'aromes i sabors nous, de manera que tots dos s'enriqueixen mútuament, abrigats per la capa de llevat que impulsa la criança biològica.

Decisions sanitàries "sorolloses"

Pedro Rey
Comportament saludable 

Daniel Kahneman

Fa unes setmanes, Paco Miralles va publicar en aquest mateix blog el post "En medicina hi ha massa soroll", on ressenyava l'últim llibre del psicòleg i premi Nobel d'Economia Daniel Kahneman (juntament amb Olivier Sibony i Cass Sunstein) Ruido. Un fallo en el juicio humano. Atès que el mateix Paco comentava que el soroll en les decisions "podria donar per a uns quants posts", m'he animat a fer una crítica una mica més extensa del que el lector pot trobar en el llibre.

A la medicina hi ha massa soroll

Paco Miralles
Nos omnes male

Fa unes setmanes vaig acabar l'últim llibre de Daniel Kahneman, que porta per títol Ruido, un fallo en el juicio humano. Kahneman és un expert en psicologia del judici i la presa de decisions. Per l'extrapolació dels seus treballs al comportament dels mercats li van atorgar el premi Nobel d'Economia l'any 2002. El seu llibre anterior, Pensar rápido, pensar despacio, va ser tot un èxit i em sembla una lectura molt recomanable.

Les facultats de medicina, encallades en les reformes

Jordi Varela

Editor

A principi de segle XX, Abraham Flexner va establir les bases de la formació moderna dels metges. Eren temps en què la ciència demanava pas i era imprescindible que metges i cirurgians deixessin enrere la imatge de bruixots i barbers. Per aquest motiu, Flexner va proposar que les facultats de medicina comencessin els plans formatius per les ciències bàsiques, per continuar amb el coneixement del cos humà i acabar amb les rotacions clíniques, com un toc final de realitat. El model flexnerià ha evolucionat i, sense renunciar als seus principis, al llarg de la segona meitat del segle passat ha anat desenvolupant el concepte de currículum amb una visió cada vegada més completa del procés d'aprenentatge. Des de llavors, el progrés de l'educació mèdica ha estat molt notable, però no sempre s'ha sabut donar resposta a les demandes de formar metges amb els requeriments que exigien l'evolució dels temps.

Pla de cinc punts per augmentar el valor de la pràctica clínica

Jordi Varela
Editor

En un recent article publicat a Medicina Clínica, "Cinco recomendaciones para aumentar el valor de la práctica clínica" vaig proposar un pla amb la vista posada en una pràctica clínica més valuosa i, donada l'actualitat del tema, em permeto reproduir-lo en part en aquest post. Cal destacar que aquest pla no admet ni proves pilot ni mitges tintes, sinó que hauria d'executar-se amb una perspectiva de canvi organitzacional en profunditat, amb l'objectiu de generar un perfil institucional de valor i excel·lència.

A la recerca del raonament clínic perdut

En un post anterior, "Contra la medicina de manual", vaig analitzar la preocupació de dos metges de les urgències del Brigham and Womens' Hospital pels excessos de la medicina de manual, en el seu llibre "When doctors don't listen. How to avoid misdiagnoses and unnecessary tests". En aquesta mateixa línia, els vull parlar de Jerome Kassirer, John Wong i Richard Kopelman, tres autors que el 1991 van publicar "Learning Clinical Reasoning", una obra de referència que va establir les bases del raonament clínic, mitjançant el procés inferencial de generació d'hipòtesis diagnòstiques, el seu posterior refinament amb l'elaboració d'un diagnòstic de treball, la petició sustentada de proves complementàries, el maneig del teorema de Bayes, els models causals, la verificació diagnòstica i la presa de decisions terapèutiques. Vint anys més tard, els mateixos autors van publicar la segona edició del llibre, i en la seva presentació van dir que es van veure obligats a actualitzar-lo pel fet que, en els últims temps, la pràctica de la medicina havia sofert canvis molt profunds. Segons ells, el triatge ràpid a les urgències i la reducció de les estades hospitalàries estan forçant els metges a ser menys contemplatius, i sovint se'ls veu curtcircuitant el procés diagnòstic, o bé retallant minuts del temps dedicat a l'entrevista o a l'exploració, el que intenten compensar enviant ràpidament els pacients a la realització de proves diagnòstiques. Aquesta obsessió pel rendiment dels metges va en detriment de la reflexió sobre el que s'ha après en les observacions realitzades i l'establiment d'una relació qualificada amb el pacient. Els autors afirmen que el procés diagnòstic, tal com es coneixia, ha quedat substituït per "dóna-li un cop d'ull i demana-li un TAC".

Caçar zebres a Texas o perquè els metges demanen massa proves

El teorema de Bayes estima la probabilitat que succeeixi un esdeveniment si abans n'ha ocorregut un altre. Si sentim un tro es probable que aviat comenci a ploure, tot i que no és segur. A la biomedicina li interessa més, però, la formulació probabilística a la inversa, perquè sovint quan es fa una observació volem cercar-ne la causa: "Si, per exemple, et trobes en un ranxo a Texas i sents trotar cavalls, quina probabilitat hi ha que s'acosti un ramat de zebres?" El Dr. Saurabh Jha, radiòleg, blogger i col·laborador del BMJ, diu que ja n'hi ha prou de caçar zebres a Texas. "El raonament clínic de molts metges avui -explica el Dr. Jha- s'ha oblidat del pensament bayesià i ha abraçat, en canvi, la tesi de més val gestionar un fals positiu que un fals negatiu."

Quan li van preguntar, a la dècada dels anys 20 del segle passat, a George Mallory, un alpinista anglès, que per què volia pujar a l'Everest, va contestar que perquè la muntanya era allà. Segons el Dr. Jha, a molts metges els passa el mateix que a Mallory: demanen proves perquè les poden demanar. En el seu article al BMJ, el radiòleg explica el cas d'un pacient del Dr. Watson, un metge producte d'una refinada formació, llegit i detallista, però mancat de la capacitat deductiva del famós ajudant de Sherlock Holmes. Si tenen ocasió de llegir l'escrit, veuran com per a l'estudi d'aquell cas, res li sembla elemental al Dr. Watson, fins a l'extrem que a cada cavall hi veu una oportunitat per a una zebra. "Les zebres són intel·lectualment excitants", acaba afirmant el Dr. Jha.