Humanisme i raonament enfront de la medicina de manual

Soledad Delgado
Vel de flor

De criadores a soleres

Amb l'arribada de la tardor, els camps de la meva terra s'omplen d'olor de most. Acabat d'extreure del raïm premsat, fermenta i després passa a botes de roure americà per a la criança. Les botes s'apilen en tres altures. De la inferior, la "solera", se n'extreu un terç del contingut per a consum. Aquesta part s'omple amb vi de l'altura intermèdia, la "1a criadora", i es fa el mateix amb aquesta, que rep vi de l'altura superior, la "2a criadora". Aquesta és la que rep el most fresc, ple de vida i potencial per desenvolupar. Aquest vi, encara jove, es va barrejant durant la criança amb vi ja madur, del qual adquireix algunes característiques i que refresca al seu torn amb l'aportació d'aromes i sabors nous, de manera que tots dos s'enriqueixen mútuament, abrigats per la capa de llevat que impulsa la criança biològica.

No fa gaires dies, en una guàrdia, em vaig veure embolicada en un debat sobre el valor de la troponina en un pacient amb fibril·lació auricular. El meu resident, amb un protocol estudiat a consciència, es basava en un valor normal de troponina que havia augmentat el 5% en una segona analítica (que, tot i així, continuava sent normal) per defensar l'ingrés en observació d'un pacient, però no pel motiu que el portava al nostre servei, que eren palpitacions, sinó escudant-se en la possibilitat que estigués infartat. Vaig intentar amb molta obstinació, i sense gaire èxit, fer-li veure que els nostres pacients no són un valor analític ni una radiografia: són persones que cal avaluar en conjunt, donant el valor necessari a la història clínica, a l'exploració i a les proves complementàries de què disposem. 

Mentre defensava el meu posicionament, recordava el llibre de Leana Wen MD i Joshua Kosowsky MD When doctors don't listen, en el qual estableixen un paral·lelisme entre la pràctica clínica actual i un "cookbook medicine" o receptari de medicina, on tot està mesurat i dirigit: si tens els símptomes A i les proves B, has de fer el test C i arribaràs al diagnòstic D. Utilitzant la mateixa frase que Wen en el seu llibre, vaig intentar fer-li veure que la millor manera de tractar els pacients és unir el coneixement científic, el sentit comú i l'art de la medicina, a vegades tan oblidat. Malgrat tots aquests arguments, el resident continuava aferrat a la troponina com a únic element que justificava la seva decisió. El debat va ser enriquidor: estàvem compartint punts de vista diferents i complementaris, científics i clínics. 

En aquest moment em va assaltar un dubte angoixant: si a les facultats de medicina es prioritza el coneixement científic a la formació pràctica i en humanitats, estarem formant metges que només vegin algorismes i resultats de proves complementàries? On quedarà ensenyar a cuidar la persona? L'angoixa es va acabar quan, mirant-lo fixament, li vaig dir: "Passem el pacient a la consulta i vegem què li passa".

En el llibre de Jordi Varela 5 intensitats de provisió per a 1 sanitat més valuosa trobem un capítol dedicat al valor de la formació mèdica, la recerca i la innovació del qual podem extreure les conclusions següents:

1. La recerca ha de sortir de l'àmbit científic i acostar-se a la realitat clínica, donant més importància a l'efectivitat que a l'eficàcia.
2. Innovar també ha de significar tenir capacitat crítica amb la manera de fer les coses, amb els protocols establerts, i plantejar noves formes que donin més valor a la pràctica mèdica.
3. Cal formar metges amb coneixements científics, investigadors i innovadors i que, a més a més, atresorin habilitats socials i comunicatives.

Tot això planteja la necessitat d'un canvi en el sistema de formació actual, el model de formació de Flexner, basat primer en la formació en ciències bàsiques (anatomia, bioquímica…), seguida de formació en el cos humà (sa i malalt) per acabar amb les pràctiques clíniques. Aquest canvi implica passar a un altre model de formació, com el proposat per Prasad i Cifu, la base del qual ha de ser el raonament clínic, la presa de decisions compartides i l'aprenentatge, és a dir, la clínica, i sobre aquesta se sustentarien les ciències bàsiques, sempre vinculades a la pràctica. 

Tres nivells en la formació, interrelacionats els uns amb els altres, la base fonamental dels quals està constituïda pel raonament clínic, la recerca i l'experiència. Nivells, formació, coneixements, adquisició de valor, nodrir-se de l'experiència… tot això em resulta familiar. 

El nostre celler, la sanitat, es nodreix dels millors fruits: estudiants als quals s'ha requerit l'excel·lència per accedir a les facultats de medicina. Un celler que té les millors botes: facultats i centres sanitaris on, sota la capa de llevat dels coneixements científics, la recerca i l'experiència, creixen i es desenvolupen professionals que van adquirint valors i augmentant encara més aquells que ja tenen. La nostra sanitat té un gran potencial, amb la millor matèria primera. Potser ha arribat el moment de canviar la manera de fer les coses. Fer prevaler la qualitat dels resultats i no la quantitat d'aquests. Per a això hem de continuar tenint els millors i no deixar que les millors collites se'n vagin a altres cellers. Cuidem-ne la criança i la formació perquè tinguin coneixements, però sobretot perquè siguin metges i practiquin aquest meravellós, i a vegades oblidat, art de la medicina.