Retornar responsabilitats a la societat

Self-care and health literacy, part and parcel of a viable #NHS | Dr Selwyn Hodge -https://t.co/cOumklJ5hg - #publichealth @gesclinvarela

— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) noviembre 5, 2015

El tweet del Dr. Josep Vidal-Alaball ens connecta al blog de NHS Confederation, des d'on el Dr. Selwyn Hodge, copresident de Self Care Forum, fa unes reflexions interessants sobre la necessitat de retornar a la societat la responsabilitat de tenir cura de la pròpia salut. Els que ja som prou grans -diu Hodge- recordem que abans a totes les cases hi havia un armariet (habitualment era una farmaciola en els lavabos) on hi havia els remeis i els materials de primers auxilis que tenien per finalitat resoldre de manera casolana tot el que es podia. La majoria de persones creien que, com que de metges n'hi havia pocs, era millor no molestar-los amb problemes de poca entitat i, si calia, el farmacèutic sempre el tenien més a mà. No cal dir que els nivells de comprensió (health literacy), més o menys encertada, de com s'havien d'abordar els problemes domèstics de salut eren elevats i es transmetien de manera natural d'una generació a una altra.

Efecte cacauet: una qüestió més de motivació que d'informació

A la dècada dels 70, Finlàndia tenia una de les taxes més elevades del món de malalties cardiovasculars. La seva dieta incloïa molts greixos, molt poca verdura i la taxa de tabaquisme era molt alta. Vint anys més tard la mort per malaltia cardiovascular havia caigut en un 65% i aquest país compta avui amb un dels índexs més baixos de consum de tabac i alcohol d'Europa. El secret d'aquest èxit va ser una campanya comunitària massiva d'incentius diversos. El projecte per a la prevenció de les malalties cardiovasculars de Karelia del Nord, que més tard es va ampliar a tota Finlàndia, es va centrar en incentius i no en persuasió. Vaig llegir aquesta història recentment en un article al British Medical Journal signat per una periodista, Sarah Strickland, que es preguntava si els incentius econòmics funcionen per aconseguir que la gent millori els seus hàbits saludables (1).

Pràctica clínica virtual (2) Telehealth, ara per ara només expectatives

La tecnologia de transmissió de dades està vivint una eclosió en tots els camps de les activitats socials i professionals i, com és lògic, s’observa, per part de la indústria especialitzada, un gran interès en introduir-la com instrument per a la millora de la qualitat de vida dels pacients crònics. Els dubtes, però, apareixen a la banda dels finançadors dels serveis sanitaris, degut a que es veuen forçats a aprovar unes noves inversions en aparells electrònics, els quals encara no han aconseguit demostrar uns resultats clínics prou bons com per compensar l’esforç.

Vist així, m’ha semblat que en aquesta segona entrega de la sèrie sobre “Pràctica clínica virtual” és oportú analitzar dos treballs, un anglès i un català, que volen contestar a la pregunta de si val la pena la inversió.

Aquest article de British Medical Journal recull un treball universitari anglès liderat per investigadors de Nuffield Trust que tenia per objecte avaluar l’efecte clínic de les intervencions domiciliàries amb intercanvi remot de dades entre pacients i professionals (telehealth). El treball es va efectuar comptant amb la col·laboració de 3.230 pacients afectats diabetis, MPOC o insuficiència cardíaca, de tres àrees geogràfiques (Cornwall, Kent i Newham) durant un període de 12 mesos entre els anys 2008 i 2009.

La intervenció va consistir en un servei de telehealth que incloïa, com a mínim, pulsioxímetre per als malalts respiratoris, glucòmetre per als diabètics i escales de pes per als cardiòpates. El grup control va continuar amb l’atenció sanitària estàndard sense cap suport de tecnologia en remot.

Els resultats van ser positius en el sentit que es va observar una reducció significativa tant en el nombre d’hospitalitzacions com en la mortalitat del grup intervingut amb telehealth, però en canvi no es va poder demostrar el cost-efectivitat del programa, donat que la disminució dels costos d’hospitalització no va poder compensar la inversió requerida.

Aquest portada de powerpoint correspon a la presentació dels resultats provisionals d’un assaig clínic (iCOR) del servei de Cardiologia de l’Hospital del Mar. Aquest treball pretén avaluar els resultats clínics en un grup de pacients amb insuficiència cardíaca d’alt risc mitjançant un programa combinat:  telemonitorització a domicili (dades en remot) i teleassistència d’una infermera. L’assaig de l’Hospital del Mar és més específic que el de Nuffield Trust i a més compta amb un suport sanitari més intens, però penso que val la pena veure’ls en el mateix post, perquè tots dos persegueixen el mateix, que no és altra cosa que demostrar l’efectivitat del suport de la tecnologia de la informació als pacients crònics.

De moment només he tingut accés a uns resultats provisionals (78 pacients) que el Dr. Comín ha facilitat en la presentació a dalt esmentada, on es mostra una reducció significativa d’hospitalitzacions i de costos, malgrat que, tal com avisen els autors de l’assaig, caldrà esperar a tenir els resultats finals per concloure.

Discussió

Les inversions en telehealth aplicades als pacients crònics necessiten demostrar de manera imperiosa que són capaces de reduir costos d’hospitalització, almenys a un nivell comparable a la inversió requerida. Però, fins i tot en el supòsit que això es pugui demostrar, els seguidors d’aquest bloc ja saben com de difícil és l’aplicació de la llei de Sutton (moure recursos des d’on són sobrers a programes aparentment més ben orientats).

Però si volem millores clíniques de debò no hem d’oblidar que encara més important que els aparells electrònics són els models organitzatius orientats a l’atenció continuada de la cronicitat, els professionals implicats i els malalts responsabilitzats de l’auto-cura, i quan tinguem aquests assumptes orientats, llavors sí que veig que els aplicatius de telehealth estan cridats a esdevenir instruments de suport molt útils.

Ah! I no oblidem que hem de fomentar la recerca avaluativa local, la qual és més concloent per al nostre medi que la feta fora.

Per al proper dilluns 25 de febrer tinc preparada la tercera entrega de la sèrie “Pràctica clínica virtual” que tractarà de les experiències en l’ús de l’e-mail entre pacients i professionals de la salut.

Pràctica clínica virtual (1) HealthConnect de Kaiser Permanente

Amb aquest post començo una sèrie de quatre articles que tractaran sobre el ventall de possibilitats que la introducció de les tecnologies de la informació està oferint a la pràctica clínica. En principi podria semblar desenfocat el títol genèric que he adoptat per a la sèrie: “Pràctica clínica virtual”, donat que començo per un post sobre història clínica informatitzada, que no deixa de ser un instrument digital per a la pràctica clínica “física”, però ja veurem com en propers posts, aquesta mateixa història clínica esdevindrà la plataforma tecnològica d’una pràctica clínica “virtual” que acabarà sent cada cop més extesa; i com a primer tast del que dic, vull parlar de HealthConnect, que és el nom de la història clínica informatitzada de Kaiser Permanente, però abans m’han de permetre una breu presentació d’aquesta asseguradora americana tan admirada entre els gestors sanitaris.

Breu ressenya de Kaiser Permanente

L'any 1933 el Dr. Sydney Garfield va establir un model de plans de salut de prepagament per als treballadors d'un aqüeducte del desert de California. Temps després, el 1938, Henry Kaiser va persuadir al Dr Garfield per extendre l'experiència a altres col·lectius de treballadors, tant a California com a Washington. Immediatament després d'acabar la guerra, l'any 1945, els plans de salut de Kaiser-Garfield es van obrir al públic en general. Aquests plans de salut es basaven, ja en un principi, en un model mutualístic de prepagament, una pràctica assistencial en grup, una visió poblacional de la prevenció i una informació clínica compartida. Aquest model contrastava radicalment amb les altres mútues, en un país que era i és el paradigma del pagament per servei.

Avui Kaiser és una mútua que funciona mitjançant un acord estable amb una corporació de metges anomenada Permanente. Té 9 milions d'assegurats en 9 estats, 36 hospitals, 533 centres de salut, 170.000 treballadors propis a més de 16.000 metges de Permanente, 48.000 M$ de pressupost i 2.000 M$ beneficis (2011).

Però aquestes xifres no són les que provoquen l’atenció d’aquest post. De fet, l'interès dels europeus per Kaiser Permanente neix a partir dels seus resultats, sobretot quan Chris Ham va publicar l'any 2003, al British Medical Journal, un treball en el que demostrava que per tractar 11 patologies molt comunes (ictus, fractura de fèmur, MPOC, asma, insuficiència cardíaca, infecció urinària, pròtesi de maluc, pròtesi de genoll, angina de pit, infart de miocardi i bypass coronari), Kaiser Permanente utilitzava tres vegades i mitja menys estades en llits d'aguts que el National Health Service anglès (Chris Ham 2003). Els mateixos anglesos apuntaven a la discussió de l'article quines creien ells que eren les causes dels bons resultats de Kaiser Permanente: 

• Model integrat (a través dels nivells)
• Gestió activa de pacients
• Programes específics per a crònics
• Ús de recursos intermedis
• Potenciació de l’auto-cura
• Lideratge (i implicació) dels metges

HealthConnect, un instrument molt potent per aconseguir els objectius de Kaiser Permanente

L’any 2003 Kaiser Permanente va posar en marxa HealthConnect, un sistema d’informació integral que conté el model d’història clínica de més abast dels Estats Units.

Degut a que aquest és un bloc d’avenços en gestió clínica, no és, per tant, el lloc adequat per destacar les característiques tècniques de HealthConnect. El meu interès per aquesta plataforma tecnològica rau en que les seves funcions responen fil per randa a les principals estratègies de Kaiser Permanente, recordin: model assistencial integrat, gestió activa de pacients, programes específics per a crònics i potenciació de l’auto-cura.

Per tant, des del meu punt de vista, el millor de HealthConnect és que és un instrument digital únic que dóna suport clínic a tots els professionals implicats en l’atenció continuada del pacient, des de la infermera d’atenció domiciliària, el dentista, el radiòleg, el metge d’urgències o la infermera de la planta d’hospitalització. Aquesta integralitat és molt lloable, tot i que no és única en el univers de les històries clíniques informatitzades, però donada la manera de treballar de Kaiser Permanente, aquesta plataforma tecnològica està resultant molt eficaç tant per als programes de prevenció de poblacions en risc, com per als de seguiment de pacients crònics, programes tots ells que es beneficien molt de la transversalitat del sistema.

Un altre dels punts forts de la plataforma és la gestió activa dels pacients, i avui dia la meitat dels mutualistes de Kaiser Permanente ja fan servir la pàgina web “My Health Manager” per consultar informació mèdica de la seva pròpia història clínica, per veure el seu historial de visites, recordar els contactes preventius pendents, programar i cancel·lar visites i, si cal, enviar missatges al seu equip assistencial de referència o al farmacèutic; i per a la potenciació de l’auto-cura, el sistema ofereix als mutualistes un recurs conegut com “Healthwise”, de consulta online, del qual ja en parlaré en un post d’aquesta mateixa sèrie.

Bibliografia

Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare Programme: analysis of routine data. BMJ 2003;327:1257

El proper post del dilluns 18 de febrer serà el segon de la sèrie “Pràctica virtual clínica” i tindrà a veure amb l’ús del mail com instrument de comunicació entre pacients i professionals del seu equip de salut. He pogut veure alguns resultats i sembla que hi ha bones notícies.

MPOC: es pot millorar la qualitat de vida dels pacients?

La Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica, com el seu nom indica, es caracteritza per una obstrucció crònica al flux aeri en els bronquis i, en contrast amb l'asma, aquesta limitació és poc reversible i empitjora de manera progressiva. El diagnòstic de MPOC es basa en l'espirometria, prova que està a l'abast de l'assistència primària i d'infermeres entrenades en la tècnica. Segons un estudi EPI-SCAN de 2006-2007, la prevalença de MPOC en la població espanyola de 40 a 80 anys és del 10,2% (IC 95% 9,2-11,1), amb una presència més forta en homes que en dones (Soriano 2010).

Per entendre més bé com es pot millorar la qualitat de vida dels pacients afectats per aquesta patologia crònica, he escollit una revisió sistemàtica, que no meta-anàlisi, publicada als Archives of Internal Medicine l’any 2007.

En aquesta revisió, els analistes van triar 32 estudis, dels quals 20 eren assaigs clínics, i van concloure que els programes que aconseguien reduir ingressos hospitalaris no programats en pacients amb MPOC havien de desplegar com a mínim dues de les següents característiques:

1. Plans d’actuació individualitzats per augmentar el nivell de coneixement dels símptomes i d’auto-cura per part dels malalts

2. Accessibilitat directa a serveis específics desplegats per un sol proveïdor de serveis sanitaris

3. Existència de guies de pràctica clínica ben conegudes i seguides per tots els actors, inclosos els pacients

4. Sistemes de registre clínic que donin suport al global dels processos assistencials

Els programes d’atenció a pacients amb MPOC que compleixen els requisits de la taula anterior redueixen visites a urgències i hospitalitzacions, però en canvi no aconsegueixen millorar els símptomes, ni la funció pulmonar, ni la qualitat de vida dels pacients. Per tant, les exacerbacions es donen igualment, tot i que moltes d’elles es tracten a domicili.

L’experiència local

A l’Hospital Clínic de Barcelona hi ha un grup molt actiu en el desplegament de programes per a pacients amb MPOC, i en un assaig clínic (Casas 2006) dut a terme a Barcelona i a Leuven (Bèlgica) van demostrar que una intervenció ”Integrated Care” amb pla terapèutic individualitzat compartit entre especialistes i metges de família, el suport d’una infermera gestora de casos i l’accessibilitat telefònica, a més d’un sistema d’informació basat en una pàgina web, es van aconseguir reduir els ingressos hospitalaris de manera significativa.

El mateix equip de pneumòlegs del Clínic, en un estudi anterior (Hernández 2003), van demostrar també que l’hospitalització a domicili de les exacerbacions dels pacients amb MPOC podia reduir costos, segons ells, en un 38%, tot augmentant la sensació de confort dels pacients i evitant els riscos de les infeccions hospitalàries.

Discussió

La pregunta inicial del post sobre si es pot millorar la qualitat de vida dels pacients amb MPOC no és fàcil de respondre, perquè es tracta d’una patologia de maneig complex, que acostuma a tenir una evolució progressiva amb períodes estables combinats amb exacerbacions. Per aquest fet, al marge de consideracions de cost-efectivitat, de les quals, per cert, no hi ha evidències encara prou sòlides (amb perdó dels companys del Clínic), sembla que el que s’imposa és l’abordatge multidisciplinar en l’àmbit comunitari (Integrated Care), combinat amb programes educatius que millorin l’auto-cura i, amb això, si bé no es pot incidir en l’evolució de la malaltia, almenys es pot fer la vida més fàcil i més confortable als malalts.

Pel que fa als, escassament evitables, ingressos hospitalaris, és molt convenient que els especialistes i les infermeres que es responsabilitzen del pacient durant l’ingrés siguin conscients que haurien de coordinar, tant com puguin, el moment i les condicions de l’alta, amb els col·legues de l’atenció primària, el quals després hauran de seguir treballant amb el pacient en el seu hàbitat natural.

Bibliografia esmentada

Soriano JB, Miravitlles M, Borderías L et al. Diferencias geográficas en la prevalencia de EPOC en España: relación con hábito tabáquico, tasas de mortalidad y otros determinantes. Arch Bronconeumol 2010;46(10):522-30

En el proper post de dilluns 29 d’octubre parlaré de l’experiència de la localitat anglesa de Torbay, on han aconseguit integrar tots els serveis comunitaris sanitaris i socials, amb la finalitat millorar l’atenció als pacients ancians fràgils, i així reduir-ne les hospitalitzacions.

L'atenció als diabètics. És prou bo el model local?

La diabetis mellitus tipus 2 té una prevalença del 8% a la població general i del 20% en els majors de 65 anys, i si es consideren totes les complicacions que se’n deriven, és evident que estem davant d’una de les malalties cròniques que més incideix en la vida quotidiana dels sistemes sanitaris. Per tant, tenir ben enfocat l’assumpte de la diabetis és molt rellevant.

El model espanyol (i català) d’atenció primària de salut va incorporar, des dels inicis de la seva reforma, a principis dels anys 80, un model integral d’atenció a la diabetis, amb suport puntual dels endocrinòlegs i, probablement per aquest motiu, els resultats que avui es registren són molt satisfactoris. Vegi’s sinó, a l’informe de l’OCDE de 2011, que quan s’analitza la taxa d’hospitalitzacions per ingressos deguts a diabetis mal controlada, Espanya mostra la taxa més baixa, d’entre un grup de 24 països.

A la part esquerra del gràfic, on hi ha les dades acumulades, es veu que els 3,3 ingressos per cent mil habitants i any que registra Espanya són la meitat que els del segon país de la llista, Israel; una cinquena part que els de Portugal; una sisena part que els d’Estats Units i del Regne Unit, i així fins a arribar als pitjors resultats de la sèrie, que són els d’Àustria, amb 187,9 ingressos per cent mil habitants i any.

A Catalunya, la base de dades de CMBD del CatSalut ha elaborat un programa per a la consulta d’indicadors de qualitat anomenat MSIQ (Mòduls per al Seguiment d’Indicadors de Qualitat), els quals tenen un apartat dedicat als ingressos potencialment evitables (Indicadors de Qualitat de la Prevenció). La següent taula està extreta de MSIQ, i en ella es pot observar com, en el període 2004-2011, a Catalunya hi ha una millora molt marcada de les hospitalitzacions atribuïdes a la diabetis o a les seves complicacions:

Hospitalitzacions evitables degudes a la diabetis o a les seves complicacions
Taxes d’hospitalitzacions anuals per cent mil habitants. Font: MSIQ CatSalut
	2004	2011
Ingressos per diabetis no controlada	5,9	2,5
Ingressos per complicacions de la diabetis a curt termini	17,8	13,9
Ingressos per complicacions de la diabetis a llarg termini	42,5	32,2
Ingressos per amputacions degudes a la diabetis	22,7	19,9

La creació de GEDAPS (Grups d’Estudi de la Diabetis a l’Atenció Primària) va donar més empenta i més instruments a l’assistència primària per fer una gestió clínica dels pacients amb diabetis tipus 2. Hi ha dues publicacions (Franch 2009, Mata-Cases 2012) vinculades a les activitats d’aquests grups, a més d’una altra publicació apareguda recentment a Diabetes Care (Vinagre 2012), que corroboren que els programes d’atenció a la diabetis des de l’atenció primària local estan en un procés prometedor de millora continuada.

La següent taula és un extracte del primer dels articles (Franch 2009) que fa una comparació temporal de dades espanyoles del període comprès entre 1996 i 2007:

Outcomes intermedis
	1996	2007
HbA1c <7%	43,0%	59,0%	Dif. sign.
HbA1c >10%	10,1%	4,6%	Dif. sign.
TA <140/90	59,1%	65,1%	Dif. sign.

Outcomes finals
	1996	2007
Retinopatia	34,3%	15,6%	Dif. sign.
Úlceres peu	5,7%	3,1%	Dif. sign.
Amputacions	2,4%	0,5%	Dif. sign.

L’hemoglobina glucosilada (HbA1c) és una prova de laboratori que registra el control o descontrol de la glucosa en sang de com a mínim les 4 setmanes anteriors al test. Noti’s que tenir el 59% de la població de diabètics en xifres per sota del 7% d’HbA1c (en tendència ascendent) i el 4,6% en xifres per sobre del 10% (en tendència descendent) són resultats clarament positius que no fan més que corroborar la bondat del treball continuat dels equips d’atenció primària sobre el grup de pacients amb diabetis tipus 2; sense menystenir les millores observades en les tres complicacions seleccionades a la taula anterior (retinopaties, úlceres de peu i amputacions), totes tres en clar descens. Els altres dos articles citats (Mata-Cases 2012 i Vinagre 2012) se cenyeixen a l’àmbit de Catalunya, però els resultats que mostren van en la mateixa línia positiva que l’estudi espanyol de GEDAPS (Franch 2009).

Menys satisfactoris són, en canvi, els resultats espanyols en els camps d’altres patologies cròniques com les respiratòries. A l’informe de l’OCDE s’observa com els 43,9 ingressos per cent mil habitants i any per asma i els 139 per MPOC fan que Espanya ocupi el lloc 16è i 8è respectivament. En ambdues patologies, la xifra d’ingressos evitables és francament millorable, sobretot si es tenen en compte els excel·lents resultats de la diabetis i les potencialitats del model d’atenció primària local.

Discussió

Els sistemes sanitaris occidentals tenen avui dues preocupacions que destaquen clarament per damunt de les altres: reducció pressupostària i malbaratament de recursos per desajustos en el tractament de pacients crònics. Pel que fa a la primera de les preocupacions no sé ben bé què dir, però pel que fa a la segona m’atreveixo a suggerir que per a l’abordatge dels pacients amb malalties cròniques, sobretot les més importants, s’adoptin les formules que tan bé estan funcionant per a la diabetis a Espanya (i a Catalunya):

1. Protagonisme exclusiu de l’atenció primària multidisciplinar: metges, infermeres, fisioterapeutes, treball social i treball a domicili. Potenciació de l’autocura dels pacients sempre que sigui possible.

2.  Suport a distància dels especialistes: pneumòlegs, cardiòlegs i geriatres, però sense integrar-se a l’equip de primària.

3.     Per a cadascuna de les patologies cròniques, considerar si convé fer una tria dels pacients més complexos, i més consumidors, per elaborar, si cal, programes específics amb equips diferenciats.

4.     I, per fi, la darrera baula: capacitat de compra (el commissioning anglès) per part de l’equip d’atenció primària que es fa responsable d’atendre la cronicitat. Aquesta, s’admetre, seria una iniciativa encara no provada.

Bibliografia referenciada anteriorment

OECD (2011), Health at a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing. Es pot descarregar lliurement.

Franch J, Artola S, Diez J, Mata M. Evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabético tipo 2 en atención primaria (1996-2007). Med Clin (Barc) 2010;135(13):600-7.

Mata-Cases M, Roura-Olmeda P, Berengué-Iglesias M, et al. Fifteen years of continous improvement of quality care of type 2 diabetes mellitus in primary care in Catalonia, Spain. Int J Clin Pract, March 2012;66,3:289-98.

Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, et al. Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in Catalonia (Spain). Diabetes Care 2012;35:774-9.

El proper dilluns 24 de setembre vull parlar de les fractures de fèmur de la gent gran com el problema de salut més ben correlacionat amb la seva pròpia taxa d’hospitalització, qüestió, però, que no deixa de ser un tecnicisme (tot i que interessant), perquè el que és més atractiu d’aquesta accidentalitat és saber per què ocorren les variacions, no en la pràctica clínica, sinó en la seva incidència. I la pregunta és: és possible influir-hi des de l’actuació comunitària?

Doncs, ja ho veurem.