Es podrien evitar les cascades de proves després d’una troballa incidental?

Les troballes incidentals fruit d’una prova diagnòstica o d’un cribatge estan sent un maldecap per a la medicina moderna, un problema que no fa més que créixer de la mà del refinament de la tecnologia de la imatge i de la genòmica. En alguns casos, les indagacions que segueixen a les troballes incidentals testifiquen l’existència de patologies silents, o en fase inicial, i una intervenció clínica a temps és realment efectiva, malgrat que en la major part de les situacions, les cascades de proves que se’n deriven acaben sent improductives, a més de potencialment perillosa, per a les persones que les pateixen. Es tracta d’un fenomen que genera angoixa en els hipotètics malalts i burnout en els professionals, els quals no saben com posar-hi seny, donat que un cop apareix alguna probabilitat que allò que s’ha trobat sigui perillós, la pressió per arribar fins al final és incontenible. Malauradament, l’evidència mostra que no hi ha indicis que el compliment de les guies de pràctica clínica sigui capaç d’aturar aquestes cascades un cop iniciades i, per altra banda, tampoc s’ha aconseguit demostrar que l’establiment de penalitzacions econòmiques o de co-pagaments puguin frenar el fenomen.

La tecnologia ens ajuda a ser més humans

“Aprendre a llegir és el més important que m'ha passat a la vida”, reconeixia Vargas Llosa en el seu discurs de recepció del Premi Nobel. Comparteixo amb ell gran part de la percepció, encara que he tingut algunes experiències més importants. Aquesta tasca és consubstancial al metge, una de les armes que ajuda a l'indispensable vessant humanista de la medicina.

Quan llegeixes Daniel Kahneman a Pensar rápido, pensar despacio t'adones de com funciona el raonament humà. Hi ha un sistema 1 que opera de manera ràpida i automàtica: implica poc esforç i ofereix poca sensació de control; gràcies a ell responem de manera automàtica el resultat de 3 + 3. I també hi ha un sistema 2, que necessita més atenció i concentració, porta aparellada més reflexió i ens ajuda, per exemple, a entendre (o no) les fases de desescalada de l'epidèmia de COVID-19. 

Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2018

Per sisè any consecutiu, un equip d'experts liderat per Daniel Morgan, de la Universitat de Maryland, ha publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, 2019 Update on Medical Overuse, en els quals hi ha alguna de les següents paraules clau: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate i unnecessary. La revisió es va limitar a l'any 2018 i es van seleccionar 839 articles que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.

A la recerca de les coses que fem sense motiu

A l'àmbit sanitari hi sol haver una estima especial per la tradició o l'antiguitat que no sempre es tradueix en una millor atenció clínica. La realitat és que hi ha coses que nosaltres, els professionals, fem sense el contrast d'una evidència adequada o, simplement, sense que aquestes actuacions aportin un valor suficient.

La iniciativa Choosing Wisely es va posar en marxa fa uns anys des d'una institució nord-americana privada, quan aquesta va considerar necessari suggerir a les societats científiques d'aquell país el desenvolupament d'unes recomanacions sobre pràctiques clíniques que tant els metges com els pacients ens hauríem de replantejar.

Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2017

Per cinquè any consecutiu, un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, ha publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, "2018 Update on Medical Overuse", en els que hi figurés alguna de les següents paraules clau: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate and unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2017. Es van seleccionar 910 articles que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.

Un 30% de les endoscòpies digestives tenen indicacions qüestionables

@varelalaf

En un article de la sèrie “Less is More” de Gastroenterology, tres digestòlegs, Shaheen, Fennerty i Bergman, després d’una àmplia revisió de la literatura, conclouen que el 30% de les endoscòpies digestives tenen indicacions qüestionables. Segons els autors, moltes guies de pràctica clínica estimulen el consum exagerat d’aquestes proves en situacions clíniques de dubtosa indicació, com per exemple les recomanacions per al seguiment dels pacients de baix risc de la malaltia de Barrett (reflux esofàgic), que segons ells son “acuradament equívoques”. Per altra banda, la cancerofòbia imperant fa recaure molta pressió en els gabinets d’exploració, els quals es veuen permanentment desbordats, no només per peticions poc apropiades, sinó per pautes de seguiment que s’avancen als requeriments exigits per les pròpies guies de pràctica clínica. 

Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2015

Un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, han publicat, per tercer any consecutiu, una revisió sistemática d'articles editats en anglès, "2016 Update on Medical Overuse. A systematic Review", que  hi figurés alguna de les següents paraules clau: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate i/o unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2015. Es van seleccionar 821 treballs (gairebé el doble que l'any anterior) que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.

Abans de presentar els top 10 de la recerca en "right care", però, m'ha semblat oportú traduir la definició que els autors fan del concepte Medical Overuse (actuació mèdica exagerada), que van publicar en la primera edició (sobre treballs del 2013), ja que és la descripció més completa de les que he vist fins ara.

Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2014

Un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, han publicat, per segon any consecutiu, una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, "Update on medical practices that should be questioned in 2015", que en el seu titular hi figurés alguna de les següents paraules: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate o unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2014. Es van seleccionar 440 treballs que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.

Abans de presentar els top 10 de la recerca en pràctica mèdica inapropiada, però, m'ha semblat oportú traduir la definició que els autors fan del concepte Medical Overuse (actuació mèdica exagerada), que van publicar en l'edició anterior (la de 2014 sobre treballs del 2013), ja que és la descripció més completa de les que he vist fins ara.

L'exploració física es reivindica

El síndrome vestibular agut, caracteritzat per mareig, nàusea i vòmit, sovint és degut a una neuritis local de l'oïda interna, tot i que el metge no pot oblidar que en aquestes simptomatologies ha de descartar l'ictus vertebrobasilar, una etiologia menys freqüent, però lògicament força més greu. He triat aquesta afecció degut a que el neuròleg David Newman-Toker de Johns Hopkins (i el seu equip) han sistematitzat HINTS (Head Impuls, Nistagmus and a Test Skew), una exploració que no requereix res més que una mica d'ofici bàsic de neuròleg: a) es demana al pacient que mogui el cap mirant fixament el nas de l'observador, b) es valora el nistagmus en la mirada lateral, i c) es tapa un ull del pacient amb la mà mentre l'altre mira fixament el nas de l'observador i després es destapa sobtadament. En el benentès que els metges de família i els metges d'urgències saben fer (i probablement fan) l'exploració neurològica essencial davant d'un síndrome vestibular persistent, haurien de tenir present que l'estudi publicat per l'equip de Newman-Toker a la revista Stroke afirma que HINTS ha demostrat un 100% de sensibilitat i un 96% d'especifitat a l'hora de descartar un ictus vertebrobasilar en persones amb síndrome vestibular agut, uns valors que superen els de la ressonància magnètica nuclear.

Pràctica mèdica inapropiada: els 10 articles top del 2013

Un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, han publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, "Update on Medical Overuse", que en el seu titular hi figurés alguna de les següents paraules: overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate o unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2013. Es van seleccionar 478 treballs que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la força dels resultats, els efectes potencials sobre el procés clínic analitzat i el nombre de pacients potencialment afectats.

Abans de presentar els top 10 de la pràctica mèdica inapropiada, però, m'ha semblat oportú traduir la definició que els autors fan del concepte Medical Overuse, ja que és el més complet dels que he vist fins ara.

"Medical Overuse és la provisió de serveis clínics quan els riscos de causar efectes indesitjables excedeixen els dels seus beneficis, quan les millores que es poden aportar són inapreciables o quan es creu que els pacients rebutjarien l'actuació si estiguessin ben informats. El concepte Medical Overuse inclou tant el sobrediagnòstic com el sobretractament. El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però també per actuacions terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades o per accions clarament excessives per a les expectatives d'un pacient en concret".

Caçar zebres a Texas o perquè els metges demanen massa proves

El teorema de Bayes estima la probabilitat que succeeixi un esdeveniment si abans n'ha ocorregut un altre. Si sentim un tro es probable que aviat comenci a ploure, tot i que no és segur. A la biomedicina li interessa més, però, la formulació probabilística a la inversa, perquè sovint quan es fa una observació volem cercar-ne la causa: "Si, per exemple, et trobes en un ranxo a Texas i sents trotar cavalls, quina probabilitat hi ha que s'acosti un ramat de zebres?" El Dr. Saurabh Jha, radiòleg, blogger i col·laborador del BMJ, diu que ja n'hi ha prou de caçar zebres a Texas. "El raonament clínic de molts metges avui -explica el Dr. Jha- s'ha oblidat del pensament bayesià i ha abraçat, en canvi, la tesi de més val gestionar un fals positiu que un fals negatiu."

Quan li van preguntar, a la dècada dels anys 20 del segle passat, a George Mallory, un alpinista anglès, que per què volia pujar a l'Everest, va contestar que perquè la muntanya era allà. Segons el Dr. Jha, a molts metges els passa el mateix que a Mallory: demanen proves perquè les poden demanar. En el seu article al BMJ, el radiòleg explica el cas d'un pacient del Dr. Watson, un metge producte d'una refinada formació, llegit i detallista, però mancat de la capacitat deductiva del famós ajudant de Sherlock Holmes. Si tenen ocasió de llegir l'escrit, veuran com per a l'estudi d'aquell cas, res li sembla elemental al Dr. Watson, fins a l'extrem que a cada cavall hi veu una oportunitat per a una zebra. "Les zebres són intel·lectualment excitants", acaba afirmant el Dr. Jha.