divendres, 24 de gener de 2020

Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2018









Per sisè any consecutiu, un equip d'experts liderat per Daniel Morgan, de la Universitat de Maryland, ha publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, 2019 Update on Medical Overuse, en els quals hi ha alguna de les següents paraules clau: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate i unnecessary. La revisió es va limitar a l'any 2018 i es van seleccionar 839 articles que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.


Els lectors d'aquest blog ja saben que la revista JAMA Internal Medicine, sota l'etiqueta "Less is More", distingeix les publicacions que pretenen racionalitzar les actuacions mèdiques. La importància d'aquesta iniciativa rau en el fet que les sobreactuacions en l'àmbit de la salut són una causa important d'efectes adversos (danys) i malbaratament de recursos. Però, abans de presentar els darrers top 10 de la recerca en "right care", em sembla oportú, com en els anys anteriors, traduir la definició que els autors fan del concepte "Medical Overuse" (actuació mèdica exagerada), ja que és la descripció més completa de les que he vist fins ara.

"Medical Overuse" (actuació mèdica exagerada) és la provisió de serveis clínics quan els riscos de causar efectes indesitjables excedeixen els dels seus beneficis, quan les millores que es poden aportar són inapreciables o quan es creu que els pacients rebutjarien l'actuació si estiguessin ben informats. El concepte "Medical Overuse" inclou tant el sobrediagnòstic com el sobretractament. El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però també per actuacions terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades o per accions clarament excessives per a les expectatives d'un pacient en concret".
L'article se centra en treballs publicats en llengua anglesa i val la pena tenir-lo en compte perquè aporta un punt de reflexió, a manera de toc d'atenció per a l'entorn sanitari en conjunt, en el qual el sobrediagnòstic i el sobretractament són presents, sens dubte, amb tot el que els dos problemes comporten.

Aquesta iniciativa dels millors articles del corrent Right Care estableix els premis anuals per a la recerca científica que aporta més valor a la pràctica clínica. Els guanyadors de l'edició de 2018 han estat:

1) Mesurar la procalcitonina no redueix la durada dels tractaments antibiòtics en condicions reals
Es van analitzar un total de 1.656 pacients que van acudir a 14 serveis d'urgències dels Estats Units amb una infecció respiratòria de vies baixes d'instauració aguda, els quals van ser assignats a l'atzar per mesurar-los la procalcitonina amb suggeriments de llindar de tractament i un paquet de millora (educació, indicacions i comentaris) o sotmetre'ls a l'atenció habitual. Tot i que la procalcitonina pot estar associada a una infecció bacteriana, no va millorar l'ús d'antibiòtics per part dels professionals.
Huang DT, Yealy DM, Filbin MR et al.; ProACT Investigators. Procalcitonin-guided use of antibiotics for lower respiratory tract infection. N Engl J Med. 2018;379(3):236-249.

2) Hi ha presència d'incidentalomes en el 22% - 38% de les ressonàncies magnètiques i tomografies computades
En una revisió exhaustiva de 20 revisions sistemàtiques (240 estudis primaris), O'Sullivan i col·laboradors van trobar una detecció generalitzada d'incidentalomes. La proporció de pacients als quals es van practicar tècniques d'imatge i van ser diagnosticats amb un incidentaloma va ser més gran en tomografia computada de còlon (38%; IC 95%, 21% - 57%), ressonància magnètica cardíaca (34%; IC 95%, 22% - 46%), ressonància magnètica de columna (22%; IC 95%, 19% - 26%) i ressonància magnètica cerebral (22%; IC 95%, 14% - 31%). De les anormalitats detectades incidentalment, les que tenen més probabilitats de ser càncers malignes van implicar la mama (42%; IC 95%, 31%-54%) i la tiroide (28%; IC 95%, 20%-37%).
O’Sullivan JW, Muntinga T, Grigg S, Ioannidis JPA. Prevalence and outcomes of incidental imaging findings: umbrella review. BMJ. 2018;361:k2387 

3) El 9% de les dones que moren de càncer (pulmó i còlon), a l'estadi IV continuen sotmetent-se a una mamografia
Sadigh i col·laboradors van trobar que moltes dones amb càncer avançat se sotmeten a una mamografia i a les proves addicionals resultants. Així, a una proporció significativa de dones amb càncer avançat se'ls va practicar una mamografia de detecció innecessària.
Sadigh G, Duszak R Jr,Ward KC et al. Downstream breast imaging following screening mammography in medicare patients with advanced cancer: a population-based study. J Gen Intern Med. 2018;33(3):284-290

4) Els programes de detecció precoç del càncer de pulmó s'haurien d'adaptar al risc individual de cada pacient per aconseguir els resultats favorables desitjats
Les proves de detecció, incloent-hi les centrades en el càncer de pulmó, tenen una eficàcia que depèn del risc de malaltia previ a la pràctica de la prova. El principal benefici en relació amb els danys l'obtenen els pacients amb risc més elevat de patir càncer.
Caverly TJ, Fagerlin A, Wiener RS et al. Comparison of observed harms and expected mortality benefit for persons in the Veterans Health Affairs Lung Cancer Screening Demonstration Project. JAMA Intern Med. 2018;178(3):426-428

5) Els serveis d'urgències prescriuen massa freqüentment antibiòtics (39% de totes les visites)
Palms i col·loboradors van trobar una associació important entre l'atenció urgent i l'ús excessiu d'antibiòtics. El tractament amb antibiòtics en afeccions en què no estan indicats destaca entre les formes més comunes d'ús excessiu d'antibiòtics en l'atenció ambulatòria, i aquest ús inadequat es produeix en més d'un terç de les visites d'atenció urgent. S'ha d'animar els pacients a acudir als seus metges d'atenció primària sempre que això sigui possible. Els centres d'atenció urgent no tenen relació continuada amb els pacients i, encara que en molts casos són una alternativa convenient a l'atenció primària, haurien de millorar la seva tendència a sobretractar.
Palms DL, Hicks LA, BartocesM et al. Comparison of antibiotic prescribing in retail clinics, urgent care centers, emergency departments, and traditional ambulatory care settings in the United States. JAMA Intern Med. 2018;178(9):1267-1269 

6) El tractament de l'hipotiroïdisme subclínic no té cap efecte en els resultats clínics
Feller i col·laboradors recomanen evitar el tractament de l'hipotiroïdisme subclínic en pacients amb símptomes de lleus a moderats. Una revisió sistemàtica i una metanàlisi de 21 assajos clínics aleatoris van comparar la teràpia amb hormones tiroïdals respecte a placebo o cap tractament en 2.192 dones adultes no embarassades amb hipotiroïdisme subclínic i van concloure que la teràpia amb hormones tiroïdals no estava associada a la qualitat de vida (diferència de mitjanes estandarditzada -0,11; 95% IC, 0,25 - 0,03) o símptomes relacionats amb la tiroide (diferència de mitjanes estandarditzada, 0,01; IC 95%, 0,12 - 0,14).
Feller M, Snel M, Moutzouri E et al. Association of thyroid hormone therapy with quality of life and thyroid-related symptoms in patients with subclinical hypothyroidism: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2018;320(13):1349-1359

7) En una metanàlisi, l'ús d'opioides per al dolor crònic no oncològic no va mostrar beneficis clínicament significatius
Una revisió sistemàtica i una metanàlisi de 96 assajos clínics aleatoris van avaluar l'associació dels opioides amb el dolor i la capacitat funcional en un grup de pacients que patien dolor crònic no cancerós. En l'anàlisi agrupada, els opioides es van associar a reducció del dolor en comparació amb el grup placebo però, si bé la reducció va ser estadísticament significativa, la magnitud de l'efecte (-0,79 cm en una escala analògica visual de 10 cm) no va assolir el llindar de significació clínica (per a tots els assajos i també per a aquells que presentaven grau d'evidència d'alta qualitat). De la mateixa manera, hi va haver una petita millora estadísticament significativa en el funcionament físic associat als opioides en comparació amb el placebo que no va assolir significació clínica.
Busse JW, Wang L, Kamaleldin M et al. Opioids for chronic noncancer pain: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2018;320(23):2448-2460

8) La profilaxi de l'úlcera d'estrès en pacients ingressats a la unitat de vigilància intensiva no és efectiva
Segons Krag i col·laboradors, el benefici de la profilaxi de l'úlcera d'estrès de rutina en pacients ingressats en una unitat de cures intensives (UCI) és insignificant. En un assaig clínic, les diferències no van ser significatives (mortalitat del 31,1% amb pantoprazol i del 30,4% amb placebo). La profilaxi de l'úlcera d'estrès no s'ha d'utilitzar de manera rutinària en malalts hospitalitzats. Els pacients que reben profilaxi per a l'úlcera d'estrès sovint continuen el tractament innecessàriament després de l'ingrés i fins i tot després de l'alta.
Krag M, Marker S, Perner A, et al.; SUP-ICU trial group. Pantoprazole in patients at risk for gastrointestinal bleeding in the ICU. N Engl J Med. 2018;379(23):2199-2208

9) L'ús d'oxigen suplementari en pacients amb nivells normals d'oxigen no aporta beneficis, sinó més aviat perjudicis
Chu i col·laboradors van trobar que l'ús indiscriminat de l'oxigenoteràpia augmenta el risc de mortalitat entre els pacients amb malalties agudes amb un risc relatiu de mortalitat d'1,21; IC 95%, 1,03 - 1,43 i una NNT de 71. S'ha d'evitar, doncs, l'ús d'oxigen suplementari quan els pacients mostren valors basals de saturació d'O2 superiors al 94%.
Chu DK, Kim LH-Y, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. The Lancet. 2018;391(10131):1693-1705

10) La reforma de la responsabilitat mèdica als EUA es va associar amb una reducció de proves invasives en cardiopatia isquèmica
Les troballes d'aquest estudi proporcionen evidència que els metges que s'enfronten a una menor pressió legal per suposades negligències toleren millor la incertesa clínica en la petició de proves i en la prescripció del tractament dels pacients amb coronariopaties.
Farmer SA, Moghtaderi A, Schilsky S et al. Association of medical liability reform with clinician approach to coronary artery disease management. JAMA Cardiol. 2018;3(7):609-618

A aquells que estiguin interessats a consultar els cinc posts anteriors sobre els millors treballs de recerca a Medical Overuse, els hi facilito els enllaços: 2017, 2016, 2015, 2014 i 2013.

Cap comentari:

Publica un comentari