Les readmissions (II). Quines experiències estan donant resultats?

Els “Serveis de Recerca del Congrés d’EUA (CRS)” van publicar el setembre de 2010, com a suport a la reforma Obama (PPACA), un informe sobre les càrregues per a Medicare de les readmissions hospitalàries. L’informe, molt ben documentat, parteix de la base que el 17,6% de les factures de les altes que els hospitals remeten a Medicare es deuen a readmissions que es produeixen abans dels 30 dies de l’alta. Per tant, els dos economistes que signen l’informe van suposar que en les readmissions hi havia un graner on es podrien recollir estalvis per a Medicare, tenint en compte, a més a més, que les variacions entre territoris feien preveure que un ajust en el model de contractació podria ser fructífer.

Del document m’ha agradat la classificació que fa de les actuacions dirigides a reduir readmissions, actuacions que com es veurà, perquè siguin efectives han de ser ajustades a la complexitat dels pacients triats.

Model 1: malalt molt complex, actuació intensiva

Transitional Care Model

Aquest model va orientat a pacients amb diagnòstics múltiples i risc elevat de reingrés. En un assaig clínic (Naylor 2004) es van triar pacients geriàtrics amb insuficiència cardíaca i una mitjana de 5 comorbiditats. La intervenció va consistir en:

• Infermeres amb experiència de treball en equip multidisciplinar psicogeriàtric de com a mínim dos mesos

• Visites diàries al pacient durant l’estada hospitalària

•  Programació de com a mínim 8 visites a domicili durant els tres primers mesos després de l’alta

• Disponibilitat telefònica

Resultats de l’assaig: un any després de l’alta, els pacients intervinguts havien reduït les readmissions en relació al grup control, fins a l’extrem que els economistes van considerar que el balanç econòmic analitzat del Transitional Care Model havia generat uns estalvis de 37,6%, després de fer un balanç entre els costos del programa per una banda i la reducció d’ingressos per l’altra.

Model 2: malalt complex, actuació lleugera

Care Transitions Interventions

En un altre assaig clínic (Coleman 2006) es van escollir pacients amb necessitats sanitàries complexes, però sense arribar a exigir criteris tan extrems com a l’assaig de Naylor. La intervenció va consistir en:

• Infermeres amb formació específica en coaching (amb recursos per ensenyar a pacients i familiars sobre com gestionar els símptomes de les malalties)

• Visites al pacient durant l’estada hospitalària

• Programació d’una visita durant els tres primers dies després de l’alta

• Programació de tres trucades telefòniques de seguiment

Amb aquest programa cada infermera pot manegar un grup de 24 – 28 pacients, per la qual cosa els autors creuen que aquest és un model barat i de fàcil aplicació, i que, segons l’assaig, té reduccions significatives de readmissions en un període de 180 dies. Aquest treball no té estudi de costos com l’anterior.

El document del “Congress” considera que aquest format light del Transitional Care Model està estès a 140 organitzacions, com seria l’exemple de Kaiser Colorado, que ha demostrat que el programa ha aconseguit reduir les readmissions del 14% al 2,4%, amb uns estalvis de 4 M$.

Model 3. Malalt complex, actuació de coordinació (experiència local)

Programa Pre-Alt

Si hagués de categoritzar el programa Pre-Alt, programa que està implantat, amb major o menor fortuna, a la majoria d’hospitals locals, d’acord amb la categorització americana del informe del “Congress”, el definiria com “Care Transition Coordination”. La intervenció Pre-Alt té les següents característiques:

•  Infermeres hospitalàries gestores de casos

•  Identificació de pacients susceptibles i planificació de l’alta de manera precoç

• Notificació de la previsió de l’alta a l’equip d’atenció primària (normalment a una infermera) amb una anticipació de 24/48 hores abans de l’alta

• Gestions imprescindibles per garantir que el pacient contacti amb algun professional (normalment una infermera) de l’equip d’atenció primària durant les primeres 24/48 hores després de l’alta

En el nostre model, amb una atenció primària molt més ben implantada que a EUA, el programa Pre-Alt aporta ponts de coordinació, en el benentès que una bona transferència entre nivells és millor que la descoordinació habitual. Malauradament no puc defensar aquest programa amb una avaluació sostenible metodològicament.

Discussió

Els programes de transferència de pacients entre hospital i domicili per als pacients complexos o molt complexos són una peça valuosa en l’abordatge de la cronicitat i la fragilitat. Com bé se sap, per a aquests malalts, cada cop més freqüents, els actuals models organitzatius de la sanitat són un llast que no fa més que empitjorar resultats clínics i costos.

Els hospitals, mentre no es decideixin a desenvolupar unitats integrades, han de trobar fórmules que amoroseixin els resultats nefastos de la descoordinació, per tant, cal que prenguin bona nota que implantar programes de transició aporta eficiències al sistema, i confort al pacients.

Si es vol fer un test senzill sobre el grau de descoordinació en una àrea determinada, només cal preguntar a un metge de família d’aquell indret sobre si rep informació, per via professional, quan un dels seus pacients ingressa a l’hospital; i si es vol fer un test ràpid de l’accessibilitat dels pacients crònics complexos als recursos adaptats a les seves característiques, s’ha de preguntar a un dels malalts si sap què ha de fer quan té una exacerbació del seu estat clínic habitual, i no val la resposta de trucar l’ambulància i anar a urgències.

Bibliografia esmentada

Naylor MD, Brooten DA, Campbell RL, Maislin F, McCauley KM, Schwartz JS. “Transitional Care of Older Adults Hospitalized With Heart Failure: A Randomized, Controlled Trial.” Journal of the American Geriatric Society, vol. 52, no. 5, 2004.

Coleman EA, Parry C, Chalmers S, Min SJ. “The Care Transitions Intervention: Results of a Randomized Controlled Trial.” Archives of Internal Medicine, vol. 166, no. 17, 2006.

Per al proper dilluns 22 d’octubre he preparat un post sobre les dificultats de prevenir les exacerbacions dels pacients amb malaltia pulmonar obstructiva crònica en l’àmbit comunitari, i veurem si hi ha possibilitats d’evitar els ingressos continuats.

Les readmissions. Quines són les millors polítiques per reduir-les?

Per elaborar el post de les readmissions he triat tres publicacions, la primera d’elles ofereix una opinió crítica de la manera com aborden el tema les asseguradores públiques americanes, la segona recull el punt de vista, també crític, de dos metges d’hospital, mentre que la tercera és una revisió promoguda per “The Commonwealth Fund” sobre quines són les polítiques dels hospitals nordamericans que estant tenint les taxes de readmissions més baixes de tot el país.

Primera publicació

Segons aquest article, CMS (l’ens públic que gestiona a EUA els contractes de Medicare i Medicaid) calcula, ara, les mitjanes de l’índex de readmissions a 30 dies de pacients que han estat ingressats per infart de miocardi, pneumònia i insuficiència cardíaca. Si els índexs d’un hospital superen la mitjana, CMS el penalitza amb una reducció de les tarifes de tots els ingressos de l’any següent, en proporció a la desviació de les readmissions de les tres patologies monitorades. S’estima que, per al 2013, en algun centre concret, el càstig pot arribar a ser de fins al 3% de la facturació. Ah! I no hi haurà premi per als hospitals que tinguin índexs més baixos que la mitjana.

Amb aquest nou model de contractació, els hospitals americans han de fer front a dos tipus de desincentius: els costos directes dels programes per reduir readmissions i la caiguda d’ingressos econòmics resultant de la corresponent disminució de les admissions de pacients.

Per altra banda, a l’article es diu que la mútua privada Geisinger HSPC ha creat una tarifa “bundle” per a procediments quirúrgics. Aquest pack (o bundle) inclou l’admissió inicial i tots els serveis associats, readmissions també, durant un període de 90 dies. En essència, Geisinger, amb aquesta acció, ha posat en marxa el concepte de garantia sanitària d’un mes per a intervencions quirúrgiques. A la llum de l’experiència Geisinger, doncs, els autors proposen que CMS faci un increment tarifari a canvi que els hospitals assumeixin el risc de les readmissions.

Segona publicació

Segons els dos metges que signen l’article, només una petita part de les readmissions a 30 dies són previsibles (sembla que una revisió recent diu que un 27%, d'un rang que va del 5 al 79%, van Walraven 2011) i, a més a més, afirmen que moltes de les causes dels reingressos són degudes a circumstàncies dels propis pacients, o del seu entorn comunitari, totes elles lluny de l'abast de l'hospital. Els autors defensen que no està clar que les readmissions siguin un reflex de la poca qualitat assistencial dels centres, degut a que índexs de reingressos alts poden ser conseqüència d'una baixa mortalitat, o bé d’una bona accessibilitat a l'hospital.

“Com a clínics reconeixem que tant els plans d'alta hospitalària com la coordinació assistencial són sovint poc efectius. De vegades veiem com es produeixen reingressos perquè no hem estat capaços de preveure els reptes que el pacient ha de fer front un cop torna a casa, o bé no hem tingut en compte les dificultats del propi pacient per connectar amb el seu equip d'atenció primària. Per aquest motiu, els clínics hem de redoblar esforços per garantir els aspectes que estan al nostre abast, com la conciliació de la medicació en el moment de l'alta o les gestions per garantir una visita post-alta al metge de família o a la infermera comunitària (...) Els clínics estem més motivats per la prevenció dels reingressos en els primers 3 dies, o fins i tot els primers 7 dies després de l'alta, perquè creiem que això està més a la nostra mà. Pensem que CMS podria requerir garanties als hospitals per aquest període, i fins i tot penalitzar-los per això”.

“La nova política de reduir readmissions a 30 dies els diu clarament als hospitals que han de posar el focus en uns esdeveniments que no estan al seu abast, i això tindrà repercussions negatives, perquè els hospitals s'oblidaran de potenciar les millores internes de qualitat i seguretat clínica, que aquestes sí que són part de les seves responsabilitats”.

Tercera publicació

Aquest informe de “The Commonwealth Fund” extreu lliçons dels 4 hospitals nordamericans que, en un benchmarking, presenten les taxes de readmissions més baixes:

•  Inverteixen en qualitat: si millora la qualitat de l’atenció i la seguretat clínica, afirmen, les taxes de readmissions baixen.

• Utilitzen a bastament tecnologia de la informació i tenen software d’estratificació de pacients com a instrument bàsic de gestió integrada.

•  A l’ingrés identifiquen pacients de risc de manera molt prematura i garanteixen un bon treball intern en equip multidisciplinar.

•  Eduquen els pacients i les seves famílies en el maneig de condicions i símptomes i s’asseguren que hi ha comprensió de cadascun dels temes importants.

•  Mantenen una línia calenta amb el pacient després de l’alta: telèfon, telemonitorització o altres pràctiques.

•  Arrengleren esforços entre l’hospital, la primària i altres serveis comunitaris per garantir el continuum assistencial.

Discussió

Les readmissions hospitalàries són un fenomen de diverses causalitats, que van des de la manifestació d’algun error mèdic (una dehiscència de sutura), d’un fracàs terapèutic (una dosificació desencertada), fins a la descoordinació entre l’hospital i l’atenció primària quan es gestionen pacients crònics amb necessitats assistencials complexes. Segons la meva opinió, els models de pagament per “bundle” a risc dels hospitals són adequats per als primers casos, però en canvi no sembla que hagin de ser un bon instrument per als darrers.

Crec que els metges que signen el segon article l’encerten, amb la petita salvetat que el seu punt de vista és massa hospitalari, la qual cosa limita molt els seus raonaments. De fet, ells mateixos reconeixen que hi ha readmissions que es couen en el domicili, un cop el pacient hi ha tornat, i diuen que és una llàstima que allà no se sigui més efectiu.

Però penso que el desllorigador el dóna l’informe de “The Commonwealth Fund”. Observi’s les polítiques seguides pels centres amb baixos nivells de readmissions, i es veurà que el que cal potenciar és la gestió integrada entre nivells, més enllà de la simple coordinació, que tot i lloable, és clarament insuficient per als pacients crònics amb necessitats sanitàries complexes.

Bibliografia esmentada

van Walraven C, Bennett C, Jennings A et al. Proportion of hospital readmissions deemed avoidable: a systematic review. CMAJ, April 19, 2011;183(7):391-402.

Per al proper post de dilluns 15 d’octubre he fet una cerca de programes orientats a reduir readmissions de grups de pacients complexos, com “Multifit for patients” de Kaiser Permanente per a pacients cardíacs, “Transitional Care Model” (més complex) o “Care Transition Interventions” que és un model que ja han adoptat 140 organitzacions a EUA.