En salut digital també cal prevenir el sobrediagnòstic

Xavier Bayona
Gota a gota

Segons l'Organització Mundial de la Salut, la salut digital és tot allò que incorpora l'ús de tecnologies digitals orientades a la millora de la salut. El terme salut digital prové d'e-health (ús de la tecnologia de la informació i les comunicacions en suport a la salut i àmbits relacionats). La salut mòbil (m-health) és un subconjunt de l'e-health i es defineix com l'ús de tecnologies sense fil mòbils per a la salut. L’ús de ciències computacionals avançades en big data, genòmica i intel·ligència artificial es considera també salut digital.

La salut digital s’està introduint en molts espais privats i professionals. És una gran onada que si no la surfegem ens engolirà. Sovint és qualificada de font d’avenç i innovació, però hem de ser curosos a avaluar-la perquè podria tenir efectes indesitjats com ara el sobrediagnòstic. Ja s’ha definit en algun post publicat amb anterioritat què és el sobrediagnòstic. Només cal remarcar que el sobrediagnòstic no erra en el diagnòstic, sinó en el pronòstic de la malaltia diagnosticada.

El sobrediagnòstic

L’increment del sobrediagnòstic es produeix en part per l'avenç constant de la tecnologia, amb proves més noves i més sensibles. Amb els avenços que s’estan duent a terme en big data hi hauria la possibilitat teòrica d'utilitzar una gran quantitat de dades generades cada dia en el sistema sanitari per trobar pistes que puguin orientar a malalties no diagnosticades.

El cribratge tradicional ha consistit a fer tests i proves complementàries que s’apliquen a persones que a priori es consideren sanes, a fi de detectar possibles patologies de manera precoç. Hi ha força controvèrsia en la pràctica de diferents cribratges poblacionals que han estat analitzats en aquest blog (vegeu entrada prèvia del Dr. Varela). 

Tot i la creença popular que el diagnòstic precoç pot millorar els resultats de salut de les persones i reduir costos sanitaris, la veritat és que després de més de vint anys de programes de cribratge els resultats esperats no s’han materialitzat. Capurro i col·laboradors, en un article d’opinió recent a la revista JAMA, assenyalen que a Austràlia es calcula que es produeix entre un 18 i un 24% de sobrediagnòstic en tots els càncers.

La salut digital com a font d’informació

A través de la salut digital hi haurà la possibilitat, en un futur no gaire llunyà, d’obtenir informació a través de telèfons intel·ligents i altres dispositius (rellotges amb detectors, per exemple) que, mitjançant intel·ligència artificial i machine learning, podrien desenvolupar estratègies de diagnòstic precoç de malalties. Cal tenir present que hi ha dispositius que fan lectures que treuen conclusions i fan recomanacions sobre l'estrès, el ritme cardíac i/o la saturació d’oxigen de l’usuari. Les preguntes que cal fer, davant d’un futur que ja ha arribat, són:

1. La vigilància de la salut ha de sortir dels serveis sanitaris?
2. L’aparell utilitzat és un dispositiu mèdic? És a dir, permet prendre decisions clíniques?
3. Els suggeriments que emet el dispositiu són més beneficiosos que perjudicials?

Sobre el paper, la possibilitat d’incrementar determinats diagnòstics precoços a través de la salut digital no és forassenyada. Però aquests diagnòstics precoços, en moltes circumstàncies, podrien produir beneficis limitats i un predomini d’efectes adversos a conseqüència de la pràctica de proves, exploracions i tractaments innecessaris. El problema està servit. El sistema de salut i la societat han de ser curosos en la definició de medical device i de malaltia (de vegades definida com l’absència de salut).

Prevenir el sobrediagnòstic

Els assajos clínics aleatoritzats són la forma òptima d’avaluar el diagnòstic portat a terme per eines digitals calculant paràmetres com sensibilitat, especificitat i probabilitats de predicció. Aquestes mètriques ens permeten quantificar riscos i beneficis. La dificultat rau en el fet que els assajos clínics són molt costosos en recursos i temps. Per pal·liar això, Capurro (citat anteriorment) relata que es podrien utilitzar bancs de dades d'informació longitudinal del pacient (dades recollides durant períodes de temps llargs) per analitzar les trajectòries històriques de diferents malalties i identificar aquells subgrups de pacients que no es veuran afectats de manera significativa per una determinada malaltia. Aquest enfocament basat en dades es podria emprar per millorar les definicions de la malaltia tenint en compte les trajectòries dels pacients i identificar els atributs clínics que en el futur podrien permetre distingir amb més precisió un diagnòstic d'un sobrediagnòstic.

La intel·ligència de l’anàlisi de les dades clíniques (ciència de les dades) és una necessitat i les agències d’avaluació de les tecnologies sanitàries hi tenen molt a dir per afinar l’ús adequat de les noves tecnologies, afavorir diagnòstics correctes i evitar convertir en malalts persones que no ho són.

La salut digital ha vingut per quedar-se. Hem de ser curosos en els usos que li donem i en la definició d’algoritmes que generin recomanacions. Les estratègies basades en l’anàlisi de gran quantitat de dades longitudinals poden ajudar a prevenir el sobrediagnòstic digital i a entendre millor el curs de les malalties. 

Per millorar cal mesurar, però amb això no n’hi ha prou

Xavier Bayona
Gota a gota

En la gestió d’organitzacions i sistemes sanitaris hi ha aspectes que ningú no discuteix avui dia: qualitat, seguretat i millora contínua. Per avançar en qualsevol dels grans elements destacats és imprescindible mesurar, però mesurar què i per a què? En diferents posts del blog s’han fet reflexions entorn de diferents aspectes i, en un d’ells, el Dr. Varela ens deia “per valorar la qualitat d’un producte hi ha quasi tantes opinions com persones, l’assumpte és molt més sensible quan es tracta de serveis sanitaris”. 

La teoria del colesterol continua sota sospita

Xavier Bayona
Gota a gota

Si atenem la definició de salut de l'OMS (1946), “La salut és un estat de complet benestar físic, mental i social, i no solament l'absència d'afeccions o malalties”, tots estem malalts. Ja hem insistit anteriorment que tenir un factor de risc no significa estar malalt ni implica desenvolupar una malaltia. Emmalaltir requereix la concurrència d’altres factors (altres factors de risc i condicionants) que provoquen que una malaltia s’acabi desenvolupant. Hi ha moltes persones amb molts factors de risc que no acabaran desenvolupant cap malaltia relacionada. 

Les dones mostren un perfil propi d'emmalaltir

Xavier Bayona

Gota a gota

Les dones en edat fèrtil han estat excloses de molts assajos clínics, cosa que ha estat justificada, entre d’altres raons, per la seva seguretat i la de la seva descendència. Totes les decisions, tant les que es prenen com les que no, tenen conseqüències. Així doncs, la recerca i les seves conclusions aplicades a la clínica s'han centrat majoritàriament en la fisiologia masculina. Tot això és important tant pel que fa a la gènesi d’evidència i la potenciació de la medicina de precisió, com per avançar en les pràctiques de valor i el Right Care.

Doctor, faci'm una revisió de salut, però que sigui completa

Xavier Bayona
Gota a gota

La necessitat de disminuir l'angoixa per la incertesa deguda a la possibilitat d'emmalaltir i morir és una de les raons més freqüents que s'amaguen darrere la demanda d'un estudi "preventiu" de salut. El propòsit de la revisió de salut és detectar la malaltia de manera precoç, prevenir que es desenvolupi i/o brindar tranquil·litat. Els estudis generals de salut (revisions sistemàtiques) impliquen múltiples proves en una persona que no se sent malalta i són un element comú de l'atenció mèdica al món occidental.

Disminuir les pràctiques sense valor: les tres E

Xavier Bayona
Gota a gota

La reflexió sobre augmentar el valor de la pràctica clínica és una constant en aquest blog. En concret, i molt resumidament, tenim dues estratègies: potenciar pràctiques contrastades que han demostrat valor afegit i desestimar aquelles que no n'aporten.

Pla de cinc punts per augmentar el valor de la pràctica clínica

Jordi Varela
Editor

En un recent article publicat a Medicina Clínica, "Cinco recomendaciones para aumentar el valor de la práctica clínica" vaig proposar un pla amb la vista posada en una pràctica clínica més valuosa i, donada l'actualitat del tema, em permeto reproduir-lo en part en aquest post. Cal destacar que aquest pla no admet ni proves pilot ni mitges tintes, sinó que hauria d'executar-se amb una perspectiva de canvi organitzacional en profunditat, amb l'objectiu de generar un perfil institucional de valor i excel·lència.

Sobrediagnòstic i sobretractament en malalties infeccioses: 25 mites

El sobrediagnòstic es defineix com el diagnòstic d'una afecció que, si no es detectés, no produiria símptomes ni causaria danys a un pacient durant tota la seva vida, cosa que es produeix cada vegada més com a conseqüència de la detecció precoç del càncer i altres afeccions i també en les afeccions infeccioses de gran prevalença en atenció primària.

L'abast del sobrediagnòstic com a resultat dels serveis prestats en l'atenció primària no és tan conegut com el produït pels càncers indolents de mama, pròstata, tiroide i pulmó ni el relacionat amb la malaltia renal crònica, la depressió i el trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat. El sobrediagnòstic és una conseqüència coneguda de tots els exàmens de detecció precoç i es pot suposar que es produeix en molts contextos clínics.

Protegir els cuidadors, una prioritat

@varelalaf

“Espero que us vagi bé. A Itàlia estem vivint una emergència molt excepcional ocasionada per un virus fins ara desconegut. La meva recomanació és que els treballadors sanitaris us ho heu de prendre molt seriosament des del principi... A Itàlia hi està havent massa professionals infectats." Aquest és un extracte del missatge que una bona amiga, Paola Obbia, presidenta de l’associació italiana d’infermeria comunitària, ens va enviar ara fa uns dies, acompanyat d’un informe de l’OMS que explica quines haurien de ser les mesures de protecció dels treballadors sanitaris en aquesta crisi. La qüestió és que, ara per ara, els epidemiòlegs ens diuen que el període d’incubació de la malaltia és d’uns 5 ò 6 dies, però que la infecciositat comença un o dos dies abans dels símptomes, la qual cosa explica, en part, la seva elevada contagiositat. Amb tot això, les preguntes que ens fem els professionals: metges, infermeres, auxiliars d’infermeria, administratius, personal de la neteja i la llarga llista d’altres col·laboradors, són:

Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2018

Per sisè any consecutiu, un equip d'experts liderat per Daniel Morgan, de la Universitat de Maryland, ha publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, 2019 Update on Medical Overuse, en els quals hi ha alguna de les següents paraules clau: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate i unnecessary. La revisió es va limitar a l'any 2018 i es van seleccionar 839 articles que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.

Hipertensió arterial: si us plau, no perdem el cap

Tot i que estic segur que és força coneguda la diferència entre un factor de risc i una malaltia, em permeto la llicència d’iniciar aquest post definint-los. Factor de risc (hipertensió arterial, hipercolesterolèmia…) és aquella situació que s’ha relacionat amb el possible desenvolupament d’una malaltia (pot ser que la malaltia no es desenvolupi mai tot i que es presentin un o més factors de risc), mentre que malaltia és l’alteració en l’estat de l'organisme o d’algun òrgan que interromp o pertorba les funcions vitals, amb afectació de l’estat de salut (cardiopatia isquèmica, embòlia…). 




"Casual Friday" una innovació organitzativa quadruple aim en atenció primària

Moltes vegades no som conscients que podem avançar en models organitzatius de valor que compleixen les condicions del quàdruple objectiu (quadruple aim): millorar l'experiència del pacient, millorar la salut de la població, tenir un cost raonable i millorar l'experiència del professional.


L'accessibilitat és un debat permanent en atenció perquè els equips atenen totes les persones que estan programades i les que demanen ser ateses sense cita prèvia. Però si l'accessibilitat es mesura com la possibilitat de trobar una cita prèvia amb el professional de referència, l'espera per ser atès en agenda programada es pot allargar massa sovint fins a dues o tres setmanes i, de vegades, més i tot. Diversos equips d'atenció primària (EAP) han resolt aquest problema a través del "Casual Friday", entre els quals els companys de l'EAP Vinyets de Sant Boi de Llobregat.

Prevenir el burnout i retenir talent a les organitzacions sanitàries

Estem vivint una època convulsa, en la qual estan passant moltes coses en els entorns econòmic i polític, i els professionals de diferents sectors –i concretament els del sector sanitari– demostren sense embuts el seu sentiment de malestar. Aquest sentiment, resultant de diferents causes, és el que es coneix com a burnout, o síndrome del professional cremat.

Una de les causes del burnout, reconeguda en diferents articles científics i en diferents reivindicacions professionals, és l’excés de burocràcia. La Dra. Melinda Ashton, de Hawaii Pacific Health, organització sanitària sense ànim de lucre, explica al New England Journal of Medicine, l’estratègia que aquesta ha seguit per a disminuir la burocràcia i augmentar la satisfacció dels professionals mitjançant un programa que va iniciar al final de 2017 i que ha anomenat “Desfer-se de les coses estúpides”.

El futur del Sistema Nacional de Salut

Fa poc més d’un any i mig es va publicar un article editorial a la revista The Lancet titulat “The future of the NHS” en el qual es comença mencionant les conclusions d’un informe recent de la Cambra dels Lords que afirma que el sistema sanitari i social és insostenible i està a punt de fer fallida. Una remor que a casa nostra també es va sentint.

El paral·lelisme que es pot establir amb el nostre sistema sanitari és absolut i convida a diferents reflexions. La planificació a curt termini supeditada a l’agenda política és difícil de gestionar ateses les necessitats reals de la ciutadania. La població necessita una acció de planificació a més llarg termini que permeti la continuïtat dels projectes més enllà del rèdit electoral necessari cada pocs anys.

La meva UBA no funciona, però no me la toqueu, si us plau

Els països occidentals amb els sistemes sanitaris més eficaços i eficients disposen d'una atenció primària forta, que vertebra els serveis de salut al seu voltant promovent el treball en equip, multidisciplinari, facilitant la capacitat de gestió que es transfereix als equips mitjançant autonomia de gestió o gestió autònoma, de manera que aquesta, l'atenció primària, sigui la porta d'entrada al sistema, i oferint una àmplia cartera de serveis en aquest nivell.
Fotografia: @AP12causas

Però malgrat  que hi ha un consens internacional, sovint les polítiques i la planificació sanitàries no es mouen en aquest sentit i, en el nostre entorn, allò que és recomanable topa frontalment amb interessos diversos que n'impedeixen el desenvolupament adequat.

Si us plau, vingui a veure’m a casa

Cada cop és més freqüent la necessitat d’atendre als nostres pacients a casa. El paradigma de l’augment de l’esperança de vida, la cronicitat i la complexitat ens ha portat a que el domicili sigui un lloc d’atenció sanitària cada dia més freqüent. Els nostres pacients ho necessiten i nosaltres, els hi ho debem. En un article editorial recent de la revista Atención Primaria, juntament amb els meus companys Esther Limón i Francisco Cegri, reflexionem sobre l’atenció domiciliària al segle XXI. 

Val a dir que els canvis poblacionals i de les necessitats de salut ens han portat a una situació on l’atenció domiciliària és imprescindible organitzar-la de la forma més assenyada possible. Hi ha diferents equips professionals que ofereixen atenció a casa. L’atenció primària, PADES i hospitalització a domicili són els més freqüents, però no s’ha d’oblidar que n'hi ha d’altres, com els equips de suport a la cronicitat o els serveis socials que també hi tenen el seu paper.

El diagnòstic centrat en el pacient

Des de fa anys, aquest blog ha dedicat moltes línies a les decisions clíniques compartides. Fa poc, al British Medical Journal un article obria la porta a una nova línia de treball: el diagnòstic centrat en el pacient. En el diagnòstic, la presa de decisions compartida està infraestudiada, és diferent que en la presa de decisions sobre el tractament i és una bona línia de treball que pot ajudar a avançar en les preferències del pacient sobre la seva salut.

La presa de decisions compartida va més enllà del simple intercanvi d'informació: cal posar l’èmfasi en la deliberació col·laborativa —que sovint és iterativa entre pacients, familiars i clínics— per avançar en els resultats desitjats pel protagonista del procés, el pacient.

Cal replantejar el que estem fent amb la pediatria a l’atenció primària?

A l’atenció primària comptem amb uns professionals excepcionalment preparats que són els pediatres. Aquests facultatius s’han format a l’atenció hospitalària, amb l’objectiu de donar resposta al nen malalt, i per això els ha calgut adquirir certes habilitats i competències pròpies d’aquesta especialitat. Molts pediatres han acabat treballant a l’atenció primària per diferentes motivacions, tot i tenir una formació eminentment hospitalària, i és que l’atenció primària en el nostre model sanitari (Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud) inclou el pediatre com un dels perfils professionals per abordar aspectes de salut en menors de 15 anys.

Si llegim el document de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, “Competencias pediátricas específicas de atención primaria” podem veure el detall del que s’espera d’un pediatre que desenvolupa les seves funcions a l’atenció primària. També podem consultar el que es descriu que cal seguir en el programa específic durant la seva formació especialitzada, i podem veure que hi ha una petita rotació per l’atenció primària que no tots els residents acaben fent.

A propòsit del bicentenari de l’estetoscop

Si hi ha un símbol universal de la professió sanitària, a més de la bata blanca, sens dubte el trobem en el fonendoscopi. Laennec, el 1816, a l'Hospital Necker de París, va començar els seus primers estudis en l'auscultació mediata amb un instrument al qual va donar el nom d'estetoscopi, derivat de les paraules στηθος (pit) i σκοπεω (examinar). Fins aquell moment l’auscultació es feia amb l’escolta directa posant l’orella damunt del pit (ja realitzada per Hipòcrates). Aquesta, l’escolta directa, tenia les seves limitacions pràctiques tant per les limitacions en la transmissió de sons com per temes de pudor relacionats amb el gènere del pacient si era dona (els metges eren majoritàriament homes) o la higiene.

Millorar les urgències i els serveis del territori: defragmentant el sistema

En diversos articles d’aquest blog es pot llegir que un dels reptes a vèncer en el nostre i a la majoria de sistemes sanitaris és l’excessiva fragmentació en l’atenció sanitària que condueix de forma inevitable a duplicitat de proves i a altres disfuncions que creen bosses d’ineficiència i malfuncionaments. Diverses propostes han estat donades per a millorar la contnuïtat assistencial i disminuir la fragmentació amb l’objectiu de millorar la qualitat de l’atenció al ciutadà, augmentant l’eficàcia i l’eficiència del sistema.

De la fragmentació tampoc se n’escapen els serveis d’atenció a les urgències i les emergències. Així si mirem cap el NHS, podem trobar un informe fet pel Royal College of Emergency Medicine amb la Patients Association (Time to Act–Urgent Care and A&E: the patient perspective) publicat el maig del 2015, que conclou que els serveis d’urgències d’atenció primària han d’estar amb els dels hospitals. En aquest sentit, ja l’any 2013, Bruce Keogh, director mèdic del NHS, va fer la mateixa recomanació. A l'informe del 2015 es comenta que els serveis d'ubicació conjunta haurien d'incloure els metges d’urgències, metges de família, personal d'infermeria, equips d’atenció a la fragilitat, de cures pal·liatives i de salut mental. També es comenta que els farmacèutics i dentistes podrien contribuir a l'eficiència i l'eficàcia del servei.