Sobrediagnòstic i sobretractament en malalties infeccioses: 25 mites

El sobrediagnòstic es defineix com el diagnòstic d'una afecció que, si no es detectés, no produiria símptomes ni causaria danys a un pacient durant tota la seva vida, cosa que es produeix cada vegada més com a conseqüència de la detecció precoç del càncer i altres afeccions i també en les afeccions infeccioses de gran prevalença en atenció primària.

L'abast del sobrediagnòstic com a resultat dels serveis prestats en l'atenció primària no és tan conegut com el produït pels càncers indolents de mama, pròstata, tiroide i pulmó ni el relacionat amb la malaltia renal crònica, la depressió i el trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat. El sobrediagnòstic és una conseqüència coneguda de tots els exàmens de detecció precoç i es pot suposar que es produeix en molts contextos clínics.

El sobrediagnòstic pot causar danys als pacients perquè pot donar lloc a sobretractament (amb possibles toxicitats associades), ansietat o depressió relacionada amb el diagnòstic i l'etiquetatge, o simplement per la càrrega financera ineficient que porta implícit. 

Carles Llor és un metge de família de gran talent i un investigador reconegut, autor de magnífics treballs sobre malalties infeccioses en atenció primària. Llor descriu, en un article publicat el 2018, 25 mites que s'atribueixen a l'atenció primària, però que estan vigents en altres entorns assistencials del nostre sistema sanitari.

A continuació enumero els 25 mites que destaquen Llor i col·laboradors en el seu article, al meu entendre, de gran importància atesa l'elevada prevalença d'aquestes situacions (i decisions) en l'activitat diària dels clínics:

1. Recomanar antibiòtics d'ampli espectre en infeccions bacterianes.
2. Recomanar pautes antibiòtiques estàndard en comptes de pautes curtes en les infeccions del tracte respiratori.
3. Les vies aèries baixes i el tracte urinari són estèrils en condicions normals.
4. El diagnòstic de la faringitis per estreptococ β-hemolític del grup A és clínic.
5. L'exsudat faringi és sinònim d'etiologia estreptocòccica.
6. Prescriure antibiòtics en la faringoamigdalitis davant un resultat negatiu de la prova de detecció antigènica ràpida.
7. Demanar un estudi radiològic per fer el diagnòstic de rinosinusitis aguda.
8. L'otitis mitjana aguda s'ha de tractar sistemàticament amb antibiòtics.
9. El tractament simptomàtic pot ser útil en el refredat i en la tos aguda: mucolítics, antihistamínics, descongestius, antitussígens i expectorants.
10. Prescriure antibiòtics en infeccions del tracte respiratori inferior davant un episodi de tos i esput purulent en pacients sense MPOC i sense sospita de pneumònia.
11. El diagnòstic de pneumònia pot ser clínic.
12. Cal esperar com a mínim un mes i mig abans de repetir l'estudi radiològic en una pneumònia adquirida a la comunitat per monitorar-ne la curació.
13. Prescriure macròlids en casos de pneumònia atípica.
14. Pautar tractament antibiòtic dual en la pneumònia adquirida a la comunitat.
15. Prescriure pautes llargues de corticoides orals en les exacerbacions moderades i greus de MPOC.
16. Tractar les bacteriúries asimptomàtiques.
17. Practicar un examen mitjançant tira reactiva en pacients amb sonda vesical i en pacients institucionalitzats sense clínica de cistitis aguda.
18. Administrar un antibiòtic profilàctic quan es fa un recanvi de sonda urinària.
19. Tractar directament amb antibiòtics totes les dones amb clínica clara de cistitis aguda.
20. Tractar pacients amb antibiòtics quan l'orina és tèrbola i fa mala olor.
21. La candidúria en un pacient portador de sonda urinària s'ha de tractar.
22. L'aïllament de Pseudomonas aeruginosa en un exsudat òtic obliga a fer un tractament intensiu.
23. En l'otitis externa, el tractament oral és més eficaç que el tòpic.
24. Tots els flegmons dentals s'han de tractar amb antibiòtics.
25. Tot abscés cutani ha de ser tractat amb antibiòtic. 

El nostre país és un dels màxims prescriptors d'antibiòtics. L'ús innecessari d'antibiòtics és la causa més important de generació de resistències a la comunitat. És per això que clarificar aquests mites ajudaria a fer un ús més racional dels antimicrobians, en reduiria substancialment la prescripció i mitigaria per consegüent l'important problema de resistència antimicrobiana, alhora que contribuiria a disminuir el sobrediagnòstic i el sobretractament.