Nou decàleg: 10 estratègies per millorar resultats i estalviar amb criteri clínic

Ara fa una mica més de 9 mesos, en concret el 29 d'abril de 2013, vaig publicar un decàleg de com estalviar amb criteri clínic, que ha rebut 7.395 visites a slideshare. Donat l'interès observat pel tema, he cregut convenient elaborar ara una actualització d'aquell treball, ja que, durant aquest període, les fonts documentals del que podríem anomenar fenomen "Right Care", han tingut una gran evolució, que no fa més que reflectir l'interès que des de molts punts de vista genera la necessitat d'orientar les pràctiques clíniques cap al valor que realment aporten a la salut de les persones.

Com diagnosticar el sobrediagnòstic

En un recent editorial de BMJ, en el marc de la campanya "Too much medicine", el professor Paul Glasziou i l'editora Fiona Godlee, entre altres autors, parlen del fenomen del sobrediagnòstic i analitzen les seves característiques, i donat que aquest és un concepte trending, crec que és bo que hi parem atenció.

En una medicina prèvia als programes de cribatge del càncer tal com els coneixem avui, les persones es diagnosticaven d'acord amb l'aparició dels primers símptomes. Era la part del iceberg que surava. Però com que se sospitava, amb raó, que quan hi havia manifestacions ja feia temps que la malalaltia es coïa per sota de la percepció clínica, es va creure que s'havien de desenvolupar tècniques diagnòstiques que permetessin veure la part de l'iceberg per sota de l'aigua, amb la pressumpció que quan abans es detectés el procés patològic engegat abans es podria actuar i, per tant, el pronòstic seria més bo.

Però ara es veu que les coses no acaben d'anar plenament com es desitjava. En general es pot afirmar que gràcies als programes de cribatge s'han millorat els pronòstics, però malauradament no la mortalitat, i les veus crítiques a això de furgar per les parts invisibles del iceberg tenen arguments per dir que el diagnòstic precoç detecta molts casos que potser no haurien emergit mai i que és aquest fenomen el que fa millorar supervivències de manera artefactada.

La sobrietat de la medicina necessària

El post de dilluns passat l'obria amb la campanya "Too much medicine" del British Medical Journal i en aquest vull fer esment de la iniciativa "Less is more" de "JAMA Internal Medicine" (abans "Archives") que va començar a l'abril de 2010 amb la finalitat d'estar atents als efectes secundaris de proves diagnòstiques i tractaments dels quals, d'entrada, no s'espera que aportin valor.

Per començar, vegi's el contingut d'una carta d'una pacient publicada en aquesta secció:

Quan una pacient tria d'acord amb el seu propi criteri

Anna Petroni, una dona de 77 anys, que en du més de 30 amb esclerosi múltiple, ha escrit unes reflexions que “JAMA Internal Medicine” ha publicat a la secció “Less is more”. En ella, la pacient explica que per moure's per casa fa servir caminadors i que va a comprar amb cotxet elèctric, però el seu punt més feble han acabat sent els peus, dels quals ha de tenir molta cura per evitar callositats i abscessos. Un cirurgià ortopèdic li va aconsellar que si s'avenia a una intervenció per estirar el tendó d'Aquil·les, els seus problemes s'alleugeririen. D'entrada n'era contrària perquè sabia que la inactivitat pròpia del període postoperatori li podia provocar enduriment de les cames, i a més hi tenia mala circulació i això podia comportar complicacions. Tampoc era un assumpte menor patir d'insuficiència mitral, arítmies i hipertensió.

Amb aquestes tribulacions, la senyora Petroni va accedir a tornar a la visita del cirurgià on va saber que per a cadascun dels turmells (les operacions es farien per separat) hauria d'estar ingressada tres dies, fer dues setmanes de rehabilitació i portar un calçat especial durant sis setmanes. També va ser advertida que, degut a l'artritis, convindria programar el recanvi dels dos genolls, si volia evitar haver d'anar ben aviat amb el cotxet elèctric a tothora. Després de 15 radiografies, el cirurgià va enviar la pacient a recepció per programar la primera de les intervencions, però un cop allà la senyora Petroni li va dir a la recepcionista que s'ho havia de pensar. “Estava tan sorpresa” afirma a l'escrit “El cirurgià ortopedista em va dir que havia de passar per quatre procediments quirúrgics, però no em va demanar la meva història clínica cardíaca, ni em va preguntar com em sentia. Aquell metge només estava per revisar-me els tendons.

Al voltant d'un mes més tard, la senyora Petroni va rebre una trucada de la recepcionista, però ella li va respondre que havia decidit no seguir endavant amb allò. “Quan senti que ja no puc més potser ho reconsidero, fins llavors viuré amb la poca mobilitat que em queda”.

Menys és més: "Overtreated" de Shannon Brownlee

La campanya "Too much medicine" del British Medical Journal vol posar de relleu l'amenaça que la sobrediagnosi representa per a la salut de les persones, però tampoc defuig de l'inherent malbaratament de recursos que comporta la pràctica clínica inapropiada. Segons BMJ hi ha evidència que cada cop més persones pateixen de sobrediagnosi i de sobretractament per a una àmplia gamma de circumstàncies clíniques com en casos d'asma, d'insuficiència renal crònica o de càncer de pròstata i tiroides.

Mitjançant aquesta campanya, la revista planeja millorar el coneixement entre els metges, tant dels beneficis com dels efectes secundaris dels tractaments i de les tecnologies, i així esbrinar com es poden reduir excessos, de manera segura i adequada.

L'editora del BMJ, Fiona Godlee, dóna molt de relleu a la campanya: "Així com la medicina basada en l'evidència, o la seguretat clínica, han estat els moviments de les dècades anteriors, combatre l'excés és una manifestació contemporània d'un desig ancestral: no fer mal quan el que volem és sanar".

Per començar a parlar d'aquesta campanya, m'ha semblat oportú fer una ressenya del llibre "Overtreated", l'autora del qual, Shannon Brownlee és una periodista científica que publica a Atlantic Monthly, New York Times, New Republic i Time.