Right Care: com reduir el malbaratament

Aquest quart post, i darrer, relacionat amb la sèrie "Right Care" de la revista Lancet ("Definició, zones grises i reversió", va ser el primer, "Entre massa i massa poc", el segon, i "Qüestió d'actitud", el tercer), va de propostes per reduir el malbaratament, en el benentès que la inadequació en la provisió de serveis sanitaris és un assumpte enrevessat (wicked problem), per al qual no hi ha solucions màgiques i, per aquest motiu, l'article "Levers for addressing medical underuse and overuse: achieving high-value health care" fa l'esforç, que s'agraeix, d'aportar idees útils per incorporar-les a les agendes de treball, tant de caps clínics com de gestors sanitaris, d'acord amb les següents propostes que tenen per finalitat augmentar el valor dels sistemes sanitaris.

Right Care: entre massa i massa poc

En el marc de la sèrie "Right Care" del Lancet, Donald Berwick, a "Avoiding overuse—the next quality frontier", afirma que les pràctiques clíniques inapropiades consumeixen entre el 25% i el 33% dels pressupostos sanitaris de tots els països del món, però més enllà de la impressionant xifra de tants diners malbaratats, hi ha quatre característiques dels excessos, que destaca Berwick, i que caldria tenir en compte: a) afecten a tota la gamma de serveis sanitaris i a totes les especialitats, tot i que de manera molt desigual, b) hi ha processos clínics específics en els quals l'exageració és molt desproporcionada, c) no són exclusius dels països rics, també s'observen en els països en desenvolupament i en els països pobres, aquests darrers encara amb uns trets més dramàtics, i d) no es relacionen amb el major consum de recursos, ja que en àrees amb menys freqüentacions també es malbarata.

Algunes xifres de malbaratament d'abast mundial (overuse)

En estudis d'observació directa recollits en el primer informe de la sèrie "Right Care", s'estima que el 57% dels antibiòtics que es consumeixen a la Xina no haurien d'haver estat prescrits, que entre el 16% i el 70%, de les histerectomies dels EUA no estan justificades, que un 26% de les artroplàsties de genoll a Espanya s'haurien hagut d'evitar i que un 30% de les coronariografies fetes a Itàlia no haurien d'haver estat indicades. Per acabar amb aquest recull, es calcula que cada any hi ha al món 6,2 milions de cesàries en excés, la meitat d'elles al Brasil i la Xina.

Un altre grup de xifres que donen una mesura indirecta del malbaratament són les procedents dels atles de variacions de la pràctica clínica. Per posar-ne tres exemples: a) la incidència d'artroscòspies observa una variació de fins a 13 vegades entre territoris diversos dins d'Anglaterra; b) les angioplàsties electives, fins a 10 vegades en una anàlisi interna a Califòrnia; i c) la mitjana espanyola d'hospitalitzacions potencialment evitables és de 60 per cada 10.000 habitants majors de 40 anys, amb un coeficient de variació entre territoris en el qual les xifres més elevades tripliquen les més moderades (veure atles HPE VPM).

Right Care: definició, zones grises i reversions

Una de les iniciatives de Right Care Alliance, liderada per Vikas Saini i Shannon Brownlee des del Lown Institute de Boston, ha estat elaborar 4 informes que analitzen l'ús inapropiat, tant per excés com per defecte, dels recursos sanitaris des d'una perspectiva mundial.

Què volen dir els de Lown Institute quan parlen de "right care"?

Abans, però, de definir el concepte "right care", cal prendre nota de la definició de qualitat que fa Donald Berwick a l'article introductori de la sèrie. L'autor creu que la qualitat assistencial, tal com l'entenem, està massa centrada en la garantia dels procediments i, tot i ser correcte, la pregunta ara és: què aporten a la salut de les persones els processos clínics inapropiats? Berwick afirma que la qualitat s'ha d'entendre com la provisió de serveis que responen a les necessitats reals de les persones. L'adequació s'ha filtrat, doncs, en el món de la qualitat.

En aquesta línia, Sabinet Kleinet i Richard Horton, editors del Lancet, han elaborat la següent definició de "right care": és l'atenció sanitària que aporta més beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva manera de veure les coses, i que, a més a més, se sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis de cost-efectivitat. 

Bypass i hemodinàmica coronaris: la quantitat importa

A l'article "Comparing hospital performance within and across countries: an illustrative study of coronary artery bypass graft surgery in England and Spain", signat per un equip hispà-anglès en què hi van participar Sandra García Armesto (IACS) i Enrique Bernal (REDISSEC), es va concloure que els hospitals espanyols de l'estudi operaven en general amb un menor nombre de casos que els anglesos (es tractava de bypass coronaris). Per això se suggereix que el nombre de casos intervinguts deu ser un traçador que podria explicar per què la mortalitat per aquest procés és el doble a Espanya que a Anglaterra.

European Collaboration for Healthcare Optimization (ECHO) és una xarxa europea de bases de dades administratives per a l'anàlisi de les variacions de la pràctica clínica. En el següent article: "Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold", elaborat per gairebé els mateixos autors que l'anterior, a partir de dades del projecte ECHO, ratifica que per a les intervencions de bypass coronari hi ha una clara relació entre volum i mortalitat i conclou que el límit mínim d'intervencions d'un equip de cirurgia cardíaca, si es vol salvaguardar la seguretat dels pacients, hauria de ser de 415 anuals. En el següent gràfic (procedent de l'article anterior) s'observa com els hospitals espanyols que van participar a l'estudi (els punts en fosc), en general van intervenir menys bypass coronaris (molts no van arribar als 200) i van mostrar més mortalitat.

Ús inadequat de les grans estructures sanitàries

El sistema de provisió de serveis compta amb molts recursos que es poden utilitzar de manera adequada, o no. Pensem en el nen enfebrat que surt de la consulta del pediatre amb una recepta d'antibiòtics, la senyora gran que acaba el seus dies en un llit d'intensius, quan, per al seu procés, hauria estat més apropiada una actuació pal·liativa o la persona amb cefalea moderada, sense altres manifestacions neurològiques, que, per insistència, acaba fent-se una tomografia. George Halvorson, a "Health care will not reform itself", es fa ressò d'un recerca que, després de la revisió de 5 milions d'històries clíniques, va arribar a la conclusió que el malbaratament degut a pràctiques clíniques que no aporten valor es podria considerar, pel cap baix, que arriba al 25% del total de la despesa sanitària.

Aquest malbaratament afecta, pràcticament, a tots els àmbits de la sanitat, però ara em voldria centrar en què passa amb la inadequació de l'ús de les grans estructures sanitàries: els quiròfans, les urgències, les cures intensives, les plantes d'hospitalització i l'atenció primària.

Som tots malalts mentals? a propòsit d'Allen Frances

Allen Frances, psiquiatre professor emèrit de la Universitat de Duke (EUA), va dirigir el grup de treball que va elaborar el DSM-4 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Segueixo l'activitat de l'autor, sempre crítica, i sempre documentada, a twitter (@AllenFrancesMD) i, desconeixedor de l'entrellat de la psiquiatria, una pregunta em va començar a donar voltes pel cap. Com podia ser que algú que havia liderat la quarta edició del DSM, fos ara la veu més punyent contra els excesos de la psiquiatria moderna? Si volia saber la resposta no tenia cap altre remei, havia de llegir el seu darrer llibre "Saving Normal. An insider's revolt against out-of-control psiquiatric diagnosis, DSM-5, big pharma and the medicalization of ordinary life" ("¿Somos todos enfermos mentales? Manifiesto contra los abusos de la psiquiatría" en l'edició en castellà).

Les zones grises induïdes

Des de posicions científiques es tendeix a pensar que la pràctica clínica és binària. És a dir, es pensa que les actuacions mèdiques o bé són efectives o són inefectives. La realitat del consultori ensenya, però, que sobre el terreny, "The Gray Zone" és molt més àmplia del que tothom desitjaria, degut a que moltes pràctiques clíniques no són netament efectives, però tampoc clarament inefectives. En un article a The New England Journal of Medicine, Chandra i col·laboradors, "Adressing the Challenge of Gray-Zone Medicine", afirmen que degut als efectes enlluernadors dels nous fàrmacs i de les tecnologies, l'àrea gris està en expansió i, per això, aquests autors reclamen estratègies per apaivagar el fenomen.

L'angioplàstia com exemple

L'angioplàstia és una tècnica tremendament efectiva quan es practica en pacients amb estadiatges inicials d'infart de miocardi, però, en canvi, quan s'indica en altres circumstàncies clíniques, com per exemple en pacients de baix risc d'infart, o quan l'infart ja està massa evolucionat, el seus efectes beneficiosos desapareixen, cosa que no fan els riscos inherents a la prova. Ara, gràcies a un estudi, és possible estimar la fracció d'ejecció de la coronària estenosada i determinar quins pacients amb angina estable es podrien beneficiar de l'angioplàstia i quins no, la qual cosa hauria de servir, en teoria, per reduir la zona gris, però el prestigi social d'aquesta intervenció ja és tan gran que, segons els experts, sembla com que aquest darrer refinament ha arribat massa tard.

Prevenció cardiovascular en gent gran: aportacions de l'escola florentina

En el post d’avui em permetré un exercici perillós d’equilibrisme històric, utilitzant una figura de gran relleu en encapçalar la revolució copernicana, en Galileo Galilei, com a paral·lel de les aportacions dels florentins a la revolució en prevenció cardiovascular en persones grans. Perillós perquè Galileo va néixer a Pisa (Pisa i Florència tenen relacions semblants a Reus-Tarragona!), encara que va viure molts anys i va morir a la preciosa colina d’Arcetri, a Florència, seu de l'històric observatori astronòmic.

A l'abril de 2015, JAMA Internal Medicine va publicar un article del geriatre de Florència, company de residència i amic, Enrico Mossello, en el qual demostra que una pressió arterial sistòlica més baixa (tertil inferior), segons monitoratge durant 24 hores, s'associa a un empitjorament significativament més marcat de la funció cognitiva en els 9 mesos següents, en pacients amb demència i deteriorament cognitiu lleu tractats amb antihipertensius. Aquesta publicació li va valer una invitació de la mateixa revista a publicar un editorial a la secció "Less is More”, on analitza l’evolució de les tendències en prevenció cardiovascular, des de la "poli-píndola", antic somni d’una única pastilla que incorporés diferents principis actius eficaços sobre diferents dianes, fins al concepte més actual de prevenció personalitzada.

Assaigs clínics: malbaratament i transparència

Malbaratament

S'estima que cada any es posen en marxa més de 20.000 assaigs clínics (ignoro si la xifra correspon només a EUA o al món), però molts d'ells no s'enregistren, no s'acaben, no es publiquen, no obtenen els resultats esperats, o senzillament són irrellevants. Així ho expressa John Ioannidis Director de Stanford Prevention Research Center en un editorial al British Medical Journal, basant-se en una revisió de quasi 400 assaigs quirúrgics elaborada per l'equip de Stephen Chapman (Queen Elizabeth Hospital Birmingham).

Malgrat la ineficiència demostrada en el maneig de la metodologia més preuada de la recerca, segons l'editorialista, el principal focus de malbaratament cal cercar-lo en la futilesa i la irrellevància de molts projectes que només cobren vida perquè estan empesos per un model d'incentivació pervers, i no per l'aportació que puguin fer per millorar l'activitat clínica.

Vagues de metges i congressos mèdics = menys mortalitat

En una vaga de metges a Israel, l'any 2000, els enterramorts van notar que la feina els va baixar a les àrees on la vaga es va seguir, mentre que es va mantenir igual a les que els metges no s'hi van adherir. En una carta al BMJ, "Doctors' strike in Israel may be good for health", Judy Siegel-Itzkovich, editora científica del Jerusalem Post, va atribuir el fenomen a l'aturada de la cirurgia programada, la qual probablement aporta millores de certes dolències, però que, per ella mateixa, pot generar complicacions i mortalitat. Uns anys més tard, el 2008, en una revisió sistemàtica de 156 treballs que havien analitzat l'impacte sobre la mortalitat de diverses vagues de metges arreu del món, "Doctors' strikes and mortality: a review", es va considerar demostrat que durant les vagues de metges la mortalitat poblacional o bé es manté o baixa, però mai puja. Els autors del treball, com l'editora jueva, també pensen que el fenomen és una mesura indirecta de la sobreactuació quirúrgica tan habitual a la pràctica clínica que, curiosament, es mostra quan l'activitat programada cessa dràsticament durant un període determinat.

UCI: l'elasticitat de la demanda

Les unitats de cures intensives són els recursos més costosos dels sistemes sanitaris, i és lògic que tant els finançadors com el públic en general ens preguntem si l'ús que se'n fa s'ajusta a les seves potencialitats. Però, malgrat aquest interès, hem de lamentar que en aquest camp les dades són més aviat escasses. De les poques a les quals he tingut accés, en vull destacar dues: a) les variacions són impressionants: a EUA els costos de les UCI representen l'1% del PIB, mentre que al Regne Unit només un 0,1%, deu vegades menys, i b) es detecta ús inapropiat, o si es prefereix obstinació terapèutica, en els períodes de final de vida de persones amb patologies cròniques: continuant als Estats Units, s'estima que entre el 13% i el 35% dels pacients crònics moren en una UCI, o ho fan en un llit d'hospital després d'haver estat ingressats a la unitat de crítics (Wennberg J. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010).

Dos intensivistes de la Universitat de Pittsburg, la Dra. Rebecca Gooch i el Dr. Jeremy Kahn, han publicat a JAMA un model conceptual sobre l'elasticitat de la demanda dels ingressos a les UCI. En una taula de 2x2 han graficat la severitat de la malaltia creuada amb les possibilitats de supervivència.

De la pràctica clínica evitable a la pràctica adequada

Els dies 3, 4 i 5 de desembre va tenir lloc a Boston la segona reunió de la iniciativa "Right Care", un moviment professional i social liderat per "Lown Institute". En el post del 16 de setembre es pot consultar la informació bàsica del projecte, així com la "Declaració de principis" en l'original en anglès o bé en la traducció al català.

Vaig tenir l'oportunitat d'assistir a la reunió, i tot i que crec que no em pertoca fer el resum de la trobada, que d'això ja se n'ocuparà "Lown Institute", no em puc estar de comentar una "delicatessen" d'entre tot el que per allà es va dir i es va documentar. Es tracta d'una visió del futur des de la perspectiva del pacient, del professional i de la relació entre els dos principals actors del sistema sanitari.

A propòsit d'un cas: nova estratègia contra el malbaratament

Para irlo siguiendo...A Simple Way for Physicians to Take Action Against Overtreatment http://t.co/4JQQg7PHrj vía @wordpressdotcom
— Benito Fontecha (@manxego) November 6, 2013

El Dr. Benito Fontecha és un geriatre twitaire, no massa actiu a la xarxa, però en canvi molt selectiu, i l'altre dia va tenir la bona pensada d'escriure un tweet alertant-nos de l'aparició d'un post molt interessant al blog de JAMA Internal Medicine. Aquest article, linkat pel Dr. Fontecha, està signat per dos metges editors d'una secció encomiable de la pròpia revista que es diu: "Teachable moments".

Diagnòstic per la imatge: ajustant la indicació

Saurabh Jha, un radiòleg de l'Hospital de la Universitat de Pennsylvania, en un article a New England (From imaging gatekeeper to service provider: a Transatlantic journey), explica que quan va fer el MIR al Regne Unit, els residents temien als radiòlegs, no en va un d'ells era conegut com el Dr. No. Després va migrar als Estats Units i ràpidament es va adonar que allà els radiòlegs, que actuaven, i facturaven, com a proveïdors, més aviat eren el Dr. Yes. La implicació del radiòleg en el raonament clínic havia desaparegut.

Hi ha una percepció generalitzada, i aquí també, que les grans inversions dels moderns equipaments de diagnòstic per la imatge estan augmentant l'ús desproporcionat que se'n fa, i la posició dels radiòlegs, molts d'ells implicats en les inversions, està lluny de la funció de gatekeeper lloada pel Dr. Jha. En aquest sentit és reveladora una carta publicada a JAMA Internal Medicine (Overuse of Magnetic Resonance Imaging), sobre una metodologia de consens (Rand Corporation University of Los Angeles California UCLA) per esbrinar el grau d'indicació de Ressonàncies Magnètiques per a casos de dolor lumbar i cefalea. Els resultats diuen que el 77% dels experts consultats, per exemple,  creuen que la indicació de RM en lumbàlgies de menys de 6 setmanes d'evolució és inapropiada, o no ben fonamentada.

Dimensionant l'adequació, a propòsit del 5è informe de la Central de Resultats

 

Dijous passat l'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) va presentar el 5è informe de la Central de Resultats. Aquesta és la segona vegada que l'informe es publica sense anonimitzar i la primera que ho fa amb dades obertes (open data). Per tant, qualsevol ciutadà se les pot baixar en excel per treballar-les segons el seu propi criteri. També hem de celebrar que el format de l'informe sigui més analític amb aportacions d'experiències específiques. Pel que fa als interessos d'aquest blog, em vull fer ressò de la novetat de la dimensió d'"Adequació", amb 11 indicadors, que se centren només en la naturalesa de l'activitat dels hospitals. 

Com es pot mesurar el valor salut?

En un principi semblaria que parlar del valor salut seria com iniciar un debat en l’àrea de l’epistemologia. En canvi, en mans de Michael Porter, aquest assumpte esdevé molt pràctic: “Quins resultats en termes de salut s’han obtingut i què ha costat aconseguir-los”. Dit així sembla prou clar, però a continuació és lògic que ens preguntem: “Què és un resultat en termes de salut?”

Com que el reconegut professor de Harvard ens veu, als que ens dediquem a això, una mica embussats, ell mateix ens dóna una pista a la taula següent, proposant-nos tres nivells de resultats (tiers) i dos subgrups dins de cadascun.

Ara, amb la taula anterior a la retina, posem-nos a la pell d’una Unitat de Gestió Clínica que té necessitat de presentar els seus resultats clínics, més enllà dels indicadors habituals d’idoneïtat i eficiència.

Si, per exemple, parlem d’una unitat funcional responsable d’un procés oncològic, una dada molt rellevant hauria de ser la supervivència dels pacients tractats en un període determinat, posem 5 anys. I tot i admetre que aquesta seria una informació molt útil, no tenim, en canvi, cap coneixement, a hores d’ara, de quines són les supervivències atribuïbles a les diferents unitats oncològiques del nostre país.

Ara bé, malgrat aquesta inexplicable carència, fem el supòsit que aconseguim saber supervivències atribuïbles als resultats de la feina d’unitats oncològiques específiques (somiar és gratis). Llavors no estaria gens malament que aquesta dada la relativitzéssim amb un denominador de costos, i així obtindríem el valor salut d’inspiració porteriana.

Supervivència als 5 anys

Valor salut = ---------------------------------------------------------------------------------------------

Costos del procés (en la perspectiva dels 5 anys)

Imaginin-se com d’interessant seria conèixer el resultat de la fracció anterior de totes les unitats de càncer de tiroides, per exemple, si per mala sort ens acabessin de diagnosticar aquesta patologia i visquéssim en un sistema en el qual poguéssim escollir lliurement, i a més haguéssim de pagar el procés de la nostra butxaca.

Aquest cas del tiroides pot semblar una mica dramàtic (tot i que està basat en la realitat), però si analitzem els altres nivells (tiers) de la taula porteriana, ens podríem proposar fer ara el mateix exercici per a diferents resultats de salut, menys contundents que el de vida o mort, però probablement molt rellevants per determinar el valor que determinats processos clínics aporten a la salut de les persones.

Però abans d’oferir un exemple explicatiu de cada tier, m’agradaria recordar el seu significat:

Tier 1 primera casella	Supervivència
Tier 1 segona casella	Nivell de salut aconseguit o recuperat
Tier 2 primera casella	Temps de recuperació i de retorn a l’activitat
Tier 2 segona casella	Problemes apareguts en el procés terapèutic
Tier 3 primera casella	Sostenibilitat del nivell de salut aconseguit
Tier 3 segona casella	Problemes a llarg termini del procés terapèutic

I ara vegin un exemple de cada tier, llevat de la primera casella del primer, donat que amb el suposat cas del càncer de tiroides ja el dono per il·lustrat:

Tier 1 segona casella. Probabilitats de recuperació funcional després d’una artroplàstia de maluc que pot acreditar una unitat funcional especialitzada en recanvis de grans articulacions

Tier 2 primera casella. Temps de retorn a la vida normal (la que es tenia abans) d’una unitat de salut mental especialitzada en tractament d’ansietat i depressió

Tier 2 segona casella. Probabilitats de desenvolupar incontinència d’un procés conservador de tractament de càncer de pròstata, en relació a un tractament intervencionista, sempre que les dues pautes hagin demostrat resultats de supervivència comparables

Tier 3 primera casella. Probabilitats de desenvolupar una retinopatia en els pacients diabètics tractats per un determinat equip multidisciplinar especialitzat

Tier 3 segona casella. Probabilitats de desenvolupar un limfedema en les dones tractades de càncer de mama en una unitat funcional específica

Discussió

Hem de celebrar aquest treball de Michael Porter perquè és la primera vegada que hem vist una proposta que dóna peu a desenvolupar indicadors destinats a mesurar el valor salut, malgrat que a ningú se li escapen les dificultats que s’hauran d’enfrontar per donar consistència i solidesa estadística a aquest nous índexs, especialment les complexitats referents a l’estimació de costos del global dels processos.

Però no sóc pessimista, perquè recordin que abans dels GRD ningú creia que fos possible catalogar la casuística hospitalària, i es va fer. Tot i que no va ser aliè a l’èxit del desenvolupament del nou sistema, el suport que va rebre del govern federal americà i a la decisió de Medicare d’adoptar-lo com a base per al pagament prospectiu als hospitals.

Bibliografia

Porter ME. What is value in health care? NEJM 2010 363;26:2477-81. Els annexos, que contenen les taules, com la que ha estat escollida per a aquest post, es poden baixar en pdf.

El proper dilluns 28 de gener començaré a introduir el nou concepte d’appropriatennes en gestió clínica, o com ajustar les organitzacions a les activitats clíniques que aporten valor, com deixar de fer les activitats que no n’aporten i com finançar tot plegat.