Malgrat els avenços científics de finals del segle dinou, a principis del vint la pràctica clínica continuava estancada per creences ancestrals. Els hospicis eren llocs llòbrecs on els pobres anaven a morir, mentre que els sanatoris internaven munts de joves tuberculosos sense comptar amb cap pla terapèutic efectiu. Quan el 1928 Alexander Fleming va observar que els fongs que havien envaït una part del seu laboratori, impedien el normal creixement dels estafilococs, el seu descobriment va despertar escàs interès en la comunitat científica, i van haver de passar dotze anys fins que un grup de químics, esperonats per la lluita contra les infeccions de les ferides de guerra, va purificar el bactericida fúngic i va aconseguir que la penicil·lina sortís al mercat. Per altra banda, enmig de la pandèmia de poliomielitis dels anys quaranta, un grup d’enginyers nord-americans va dissenyar el pulmó d’acer per ajudar a respirar les criatures afectades per la polio que patien apnea. Aquell enginy va evolucionar ràpidament cap als respiradors de pressió positiva, per la qual cosa, un cop acabades les terribles guerres de la primera meitat del segle, la medicina comptava amb antibiòtics, els anestesistes amb aparells de ventilació mecànica i, amb aquestes innovacions, els cirurgians van desplegar noves tècniques quirúrgiques impensades poc abans. Amb tot això, els hospicis van esdevenir hospitals, els sanatoris van tancar i la gent es va adonar que la medicina solucionava problemes.
“Make Evidence Based Medicine Great Again!” és el provocador títol d'una conferència que el Dr. Domenico Pagano va pronunciar en el 56è Congrés de la Societat Americana de Cirurgia Cardiotoràcica reivindicant la necessitat de restaurar el professionalisme, la integritat i la confiança en les dades o “proves” en medicina. La conferència és llarga, dura 55 minuts, però Pagano hi fa una brillant exposició sobre la creixent manipulació que ens ha conduït al fangar en què habita actualment la medicina basada en l'evidència (MBE).
La reflexió sobre augmentar el valor de la pràctica clínica és una constant en aquest blog. En concret, i molt resumidament, tenim dues estratègies: potenciar pràctiques contrastades que han demostrat valor afegit i desestimar aquelles que no n'aporten.
Si són assidus a sèries americanes com House, The Affair o This is us els resultarà familiar el clàssic protagonista que, després d'un episodi de dolor agut, acaba esdevenint un addicte als opioides de prescripció mèdica com Vicodin,® OxyContin® o Percocet.® No creguin que es tracta d'una exageració dels guionistes.
L'any 2015, l'esperança de vida als Estats Units va canviar de tendència i va començar a caure per primera vegada des de la Primera Guerra Mundial. Entre les causes, l'epidèmia de morts per sobredosi d'opioides, que es va multiplicar per sis entre 1999 i 2017(1) i va superar les morts associades a la sida en el seu pitjor moment o les relacionades amb la guerra del Vietnam. L'epidèmia va ser declarada emergència nacional pel Departament de Salut dels Estats Units el 2017 i, malgrat la campanya desplegada per combatre-la(2), encara avui moren 130 persones cada dia en aquest país per sobredosi d'opioides. Si els interessa el tema i volen aprofundir-hi, llegeixin el suplement que li va dedicar Nature al setembre d'aquest any.
La despesa farmacèutica, que a Catalunya va superar els 2.500 milions d'euros el 2018, creix a un ritme desenfrenat i està tensionant seriosament el sistema sanitari i disminuint altres partides com la de personal i la de renovació d'equips i instal·lacions, encara més necessàries després d'una llarga etapa de retallades en sanitat. Quico Puigventós, farmacèutic d'hospital jubilat –tot i que actiu com el qual més– i coautor del llibre Medicamentos: ¿derecho o negocio?,(1) assenyalava recentment que amb els més de 550 milions d'euros d'increment de la despesa farmacèutica a Catalunya els darrers cinc anys es podrien haver contractat 11.000 professionals sanitaris.
Som molts els que pensem que la medicina en general i els metges en particular hauríem de dirigir el nostre esforç a prestar als pacients aquells serveis que els aporten valor. Aquest plantejament inundaria de perplexitat qualsevol profà: però és que els metges no fan pels seus pacients allò que realment els aporta valor?
És important conèixer el passat per entendre el present i esbossar el futur. Des de fa unes dècades s'actua sobre la base de la medicina basada en l'evidència, moviment que va suposar la transició cap a una pràctica metodològicament més pulcra. L'assistència basada en la tradició i en l'experiència empírica sucumbia en honor d'estudis ben estructurats. Aquest concepte revolucionari el va portar a ser nominat com una de les idees de l'any 2001 pel diari The New York Times.
Andy Brunning és un professor britànic editor d'un blog de gran impacte, “Compound Interest”, que produeix materials gràfics per a la millor comprensió de la química. Brunning, després d’una experiència compartida amb investigadors biomèdics, es va adonar de les tensions existents en aquesta camp i va editar un post excel·lent sobre quins són, segons el seu entendre, els eixos que caracteritzen la mala ciència, dels quals m'agradaria destacar els següents: titulars sensacionalistes, llenguatge especulatiu, conflictes d’interessos, confusió entre correlació i causalitat, resultats no reproduïbles i, massa sovint, mostres no representatives, absència de grup control, absència de doble cec i presentació de resultats parcials.
En un post anterior, "Contra la medicina de manual", vaig analitzar la preocupació de dos metges de les urgències del Brigham and Womens' Hospital pels excessos de la medicina de manual, en el seu llibre "When doctors don't listen. How to avoid misdiagnoses and unnecessary tests". En aquesta mateixa línia, els vull parlar de Jerome Kassirer, John Wong i Richard Kopelman, tres autors que el 1991 van publicar "Learning Clinical Reasoning", una obra de referència que va establir les bases del raonament clínic, mitjançant el procés inferencial de generació d'hipòtesis diagnòstiques, el seu posterior refinament amb l'elaboració d'un diagnòstic de treball, la petició sustentada de proves complementàries, el maneig del teorema de Bayes, els models causals, la verificació diagnòstica i la presa de decisions terapèutiques. Vint anys més tard, els mateixos autors van publicar la segona edició del llibre, i en la seva presentació van dir que es van veure obligats a actualitzar-lo pel fet que, en els últims temps, la pràctica de la medicina havia sofert canvis molt profunds. Segons ells, el triatge ràpid a les urgències i la reducció de les estades hospitalàries estan forçant els metges a ser menys contemplatius, i sovint se'ls veu curtcircuitant el procés diagnòstic, o bé retallant minuts del temps dedicat a l'entrevista o a l'exploració, el que intenten compensar enviant ràpidament els pacients a la realització de proves diagnòstiques. Aquesta obsessió pel rendiment dels metges va en detriment de la reflexió sobre el que s'ha après en les observacions realitzades i l'establiment d'una relació qualificada amb el pacient. Els autors afirmen que el procés diagnòstic, tal com es coneixia, ha quedat substituït per "dóna-li un cop d'ull i demana-li un TAC".
L'altre dia, Xavier Bonfill i Iain Chalmers van presentar l'edició en català del llibreTesting Treatments. Better Research for Better Healthcare. L'acte em va cridar l'atenció i, amb 12 anys de retard, em vaig motivar per llegir l'obra. Cal aclarir que el 2006, l'any de la seva primera edició, jo era directiu d'hospital i no tenia el cap, ni el temps, per a aquestes lectures. Potser algun dia haurem de parlar sobre què llegeixen els directius que llegeixen. Sigui com sigui, aquest text és considerat un dels que ha assentat les bases de la gestió clínica moderna, la que concentra el seu focus en l'efectivitat, un objectiu tan cobejat com difícil (1).
El periodista Nick Ross, a la presentació de la primera edició del llibre, va escriure: "Aquest llibre és bo per a la salut. Aporta llum sobre els misteris de com es prenen les decisions sobre la vida i la mort. Mostra com aquests criteris generalment tenen moltes falles i desafia els metges de tot el món a modificar les seves pràctiques". Per altra banda, Ben Goldacre, al pròleg de la segona edició (2011), fa una cita realment interessant: "La veritable finalitat del mètode científic és assegurar-se que la natura no ens porti erròniament a pensar que sabem alguna cosa que en realitat no sabem".
"Malgrat que els metges
—diuen els autors— saben que la incertesa subjau en el treball clínic, la cultura actual de la medicina els empeny a donar respostes inequívoques, sovint impossibles o fins i tot inversemblants. Massa vegades ens entestem a omplir formularis amb respostes de sí/no, imprescindibles per etiquetar codis, que pretenen, de manera maldestre, recollir narratives plenes de matisos, procedents de persones carregades de dubtes o fins i tot desmemoriades".
Per empitjorar la situació, la generació millennial, genuïnament digital, arriba a les facultats de Medicina. Són joves que s'han format en entorns en els quals la incertesa es viu com una amenaça però, en canvi, en el seu futur professional hauran d'atendre moltes persones amb problemes que es mouran per zones grises, uns territoris en els quals ells s'hi sentiran incòmodes.
"Com pot ser que la medicina moderna s'hagi deshumanitzat tant?", es pregunten la Dra. Leana Wen i el Dr. Joshua Kosowsky a When doctors don't listen. Segons ells, llevat de en comptades excepcions, la pràctica de la medicina està subjugada per la dictadura de guies, algoritmes, codis, protocols i pautes. "Cookbook medicine", en diuen. Tothom és conscient que moltes proves que es demanen són innecessàries i que moltes persones són sotmeses a una ansietat induïda pels processos diagnòstics de manual prescrits per descartar patologies poc freqüents. La tesi del llibre parteix de la base que el procés per arribar a un diagnòstic és complex, requereix una entrevista en la qual el pacient pugui expressar francament el relat de què li passa, una exploració física d'acord amb les hipòtesis que es plantegen i un raonament clínic participat pel mateix pacient; tot plegat, ben lluny d'una pràctica de manual.
La medicina basada en l'evidència (MBE), després de 20 anys a la brega, ha generat avenços substancials en la metodologia de la recerca i ha permès distingir amb major claredat entre la bondat i la maldat dels tractaments, identificar biaixos de tot ordre i, fins i tot, evidenciar els conflictes d'interessos entre recerca i indústria. Un grup d'autors anglesos (The importance of values in EBM, Kelly MP 2016) creu, però, que, malgrat els avenços incontestables, la MBE ha posat massa el focus en els aspectes tècnics i ha oblidat que els valors influeixen, i de quina manera, en totes les fases dels processos de la construcció d'evidències.
De què parlem quan parlem de valors?
La ciència aspira a comprendre el món tal com és, però, per altra banda, els valors son allò que els humans reflectim sobre ell. Vist així, el conflicte està servit i, per això, la MBE hauria d'aprendre a navegar, més bé de com ho ha fet fins ara, entre aquestes dues aigües. Segons els autors de l'article citat, "Els valors sempre hi són, ho vulguem o no. Les nostres creences, les nostres expectatives i els nostres ideals polítics ens provoquen les emocions que ens fan vibrar i plorar, són les lents amb les quals veiem el món, les expectatives de futur i la interpretació del passat. Els científics, malgrat l'aparença d'objectivitat, quan decideixen quina serà la pregunta que mourà el seu nou projecte, quan trien els mètodes que faran servir i com serà la interpretació del resultats, ho fan sota el filtre dels seus propis valors, encara que a alguns, investits d'objectivitat, els costi reconèixer-ho".
Les bases conceptuals de la gestió clínica moderna
Els tres pilars de Michael Porter. El veterà professor de Harvard, expert en competitivitat empresarial, va tenir un contacte amb el sistema sanitari i, a partir de les seves pròpies observacions, va escriure un llibre que venia a dir: "Els veig obsessionats per l'eficàcia dels seus actes i en canvi poc centrats per l'efectivitat que es deriva d'ells." De manera sintètica, l'aportació porteriana a la gestió clínica es resumeix en els seus tres pilars: a) definir objectius de salut que siguin valuosos per a cada pacient, b) saber com mesurar el valor salut que s'aporta amb cada activitat clínica, i c) reordenar els serveis assistencials en funció de les necessitats del procés de cada malaltia.
Començo la recopilació d'estiu amb una tria de 10 posts d'Avenços en Gestió Clínica que tenen a veure amb la controvèrsia científica sobre la necessitat de major transparència en el procés de la recerca. El repàs va des de la mateixa pregunta que pretén trobar respostes a incerteses clíniques fins a la comunicació dels resultats, sense oblidar el rigor de la metodologia emprada. Veuran que, en el recull, hi he incorporat dos posts que parlen de sobrediagnòstic (un assumpte cabdal): què és? com es calcula? i, com es pot afrontar des d'una posició estrictament clínica?
Que ho gaudeixin i bon estiu.
Revistes científiques: haurien de deixar de publicar recerca finançada per les farmacèutiques?
Interessantíssim debat al British Medical Journal arran de la prohibició per part de la revista de publicar d'ara endavant recerca finançada per les tabaqueres... Llegir més
Recerca: més transparència sisplau
A l'editorial de la setmana passada vaig parlar del debat sobre si les revistes científiques haurien de deixar de publicar recerca finançada per les farmacèutiques,... Llegir més
Aquest compte de twitter, @enferevidente, especialitzat en seguretat clínica, ens ha ofert el link a una document sobre la història de la MBE que és una joia en ell mateix. Si el punxen podran accedir a un video editat de manera col·laborativa entre el British Medical Journal i The JAMA Network. Es tracta d'una tertúlia, moderada per Richard Smith, en la qual hi participen els pares de la MBE: Gordon Guyatt, Kay Dickersin, Drummond Rennie, Brian Haynes i Paul Glasziou. També hi ha connexions enllaunades amb David Sakkett, Iain Chalmers i Muir Gray. Si els ve de gust clicar el play (faci'n servei el link del tweet de la setmana), veuran com els veterans científics expliquen la seva conversió a la llavors nova manera de veure la recerca clínica, a més de les seves opinions sobre les circumstàncies actuals de la ciència mèdica.
Aquesta setmana excepcionalment he triat dos tweets perquè quan els seguia la pista per separat em vaig adonar que estaven relacionats a través d'un debat originat a les pàgines de BMJ, i per això em va semblar que era més aclaridor presentar-los junts. Estic segur que quan hagin llegit el post sencer em donaran la raó.
El Dr. Des Spence, un metge de família escocès, és el redactor d'un article publicat a la secció "From the frontline" del BMJ, revista de la qual Tessa Richards, l'autora del primer tweet seleccionat, n'és editora senior. "La MBE va fer un gir, afirma el Dr. Spence, quan la indústria farmacèutica va entendre que els seus principis i mètodes eren més una oportunitat que una amenaça, i per això avui ha esdevingut una arma carregada apuntant a la templa del metge.
"Avenços en Gestió Clínica" obre una nova secció que apareixerà amb un post cada divendres i el seu objectiu serà fer la tria del millor tweet vist durant la setmana, amb l'afegitó d'un breu comentari d'autor.
Ja ha fet vint anys de l'article de Gordon Guyatt a JAMA que va representar l'inici del moviment conegut com Medicina Basada en l'Evidència. Per aquest motiu @kevinmd ha llençat un tweet que ens remet a un article de Robert Donnell amb una anàlisi crítica dels vint anys de MBE.
Segons Donnell, el moviment MBE va començar amb el principi "One size fits all" (una mateixa mida per a tothom), mentre que el pas del temps ens ha fet adonar que l'evidència de primer nivell no pot ser l'única base de la decisió clínica, malgrat que mai no hauria de ser menystinguda.
Les iniciatives per advertir de pràctiques clíniques que no aporten cap valor, o que n'aporten poc, són un producte avançat de la medicina basada en l'evidència. Aquesta cultura, que té la força de la raó, topa sovint amb diverses limitacions per influir en la pràctica real de la medicina. La primera d'elles rau en un pecat original, donat que la majoria d'assaigs clínics deixen fora les persones molt grans i les pluripatològiques, la segona té a veure amb les dificultats d'adaptar les guies de pràctica clínica a les circumstàncies reals que envolten a cada pacient i la tercera és la influència d'altres actors, com la indústria o la cultura popular, per exemple, a l'hora d'influir en les decisions clíniques.
Aquest assumpte de les pràctiques de poc valor és un dels més nuclears dels que vinc tractant en el blog, i per tant vull explicar la meva opinió de tres de les principals fonts que ara per ara ens estan nodrint d'informació.
"Do not do" recommendations de NICE
Aquesta iniciativa emana del buidat que experts de NICE han fet de les seves pròpies guies de pràctica clínica. Es tracta d'una llista de 799 recomanacions (12/9/12) que abasten totes les especialitats. És evident que no són prohibicions, però en canvi els experts de la prestigiosa agència ens adverteixen que aquestes pràctiques no tenen prou suport científic.
Per il·lustrar com funcionen aquestes recomanacions, he triat cinc exemples de les qüestions que NICE creu que no s'haurien de fer:
Indicar histerectomia com a primera elecció en casos d'hemorràgies, fins i tot fortes
Receptar antipirètics per prevenir convulsions febrils
Indicar bevacizumab com a primera línia en casos de metàstasis de càncer colorectal
Rasurar les zones de pell que s'han de preparar quirúrgicament
Hospitalitzar dones amb hipertensió gestacional
"Choosing Wisely" ABIM Foundation
ABIM és una fundació privada nord-americana que, segons consta a la seva pàgina web, té per missió fomentar el professionalisme entre els metges. "Choosing Wisely" és una iniciativa d'aquesta fundació per donar suport als metges que vulguin reduir l'ús exagerat de proves i procediments, i a més a més pretén ajudar també als pacients a que escullin les seves opcions de manera intel·ligent i efectiva.
"Choosing Wisely" ha optat per demanar a les societats científiques que es defineixin en decisions clíniques de la seva especialitat que, segons elles, tant metges com pacients s'haurien de qüestionar. Vegem a continuació cinc exemples d'actuacions que, segons "Choosing Wisely", seria millor evitar:
Demanar electrocardiogrames, o altres proves cardíaques, a persones de baix risc cardíac sense símptomes (American Academy of Family Physician)
Demanar electroencefalogrames per als mals de cap (American Academy of Neurology)
Aprofitar el cateterisme cardíac post infart per implantar stents a artèries que no n'han estat responsables (American College of Cardiology)
Indicar biomarcadors, o PET, o TAC o gammagrafies en els controls de seguiments de dones assimptomàtiques que havien estat tractades de càncer de mama amb finalitats curatives (American Society of Clinical Oncology)
Indicar alimentació per alguna mena de tub en pacients amb demència avançada (American Academy of Hospice and Palliative Medicine)
No es perdin el vídeo on la Dra. Christine Cassel, Presidenta d'ABIM Foundation i Mr. Jim Guest, President de Consumer Reports, expliquen l'abast de "Choosing Wisely", tant pel que fa al suport que donen als metges com als pacients.
Projecte "Essencial" d'AQuAS
L'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) va presentar fa poc en societat el projecte "Essencial", una iniciativa a mig camí entre NICE i ABIM, en el sentit que tot i que el projecte neix en el marc de l'Agència, aquesta institució té la voluntat de cercar l'aval de les societats científiques. A la pàgina web d'AQuAS podran consultar les 10 primeres recomanacions publicades, amb el compromís dels promotors d'oferir ampliacions i actualitzacions periòdiques.
Vegem una tria de tres activitats clíniques que tant l'Agència com les societats científiques corresponents creuen que no hi ha prou suport científic com per aconsellar la seva pràctica:
Continuar rehabilitant pacients amb ictus més enllà de 12 mesos (amb el suport de la Societat Catalana de Neurologia)
Indicar proves d'imatge a pacients amb lumbàlgia durant les primeres 6 setmanes en absència de signes d'alerta (amb el suport de la Societat Catalana de Radiologia i Diagnòstic per la Imatge)
Receptar inhibidors de la bomba de protons (IBP) en malalts polimedicats o majors de 65 anys que no rebin antiinflamatoris no esteroides (pendent de suport)
Discussió
És curiós comparar les tres fonts citades anteriorment per veure les diferents polítiques de recomanacions que pretenen reduir pràctiques clíniques que no aporten valor, o que n'aporten poc.
NICE ha elaborat, i manté, una llista extensa de recomanacions a partir de l'evidència acadèmica, i aprofita el segell oficial (i el propi prestigi) per llançar un missatge clar: "No s'ha de fer".
ABIM, des d'una posició independentment, ha aconseguit que siguin les pròpies societats científiques les que es pronunciïn sobre l'assumpte. Per tant les seves recomanacions tenen a més de la força de l'evidència, el suport de l'associacionisme professional. Per contra, el producte final és irregular, i mentre algunes societats científiques es mullen, altres simplement naveguen. Suposo que no se'ls hi ha escapat la subtilesa dels americans quan encapçalen un fenomen de tipus negatiu, amb un lema clarament positiu: "Escollint sàviament", ben lluny de l'enfocament anglès.
AQuAS, per la seva banda, aprofita el treball previ de les dues iniciatives esmentades, però també treballa les propostes amb grups d'experts i amb societats científiques. Així veiem com algunes de les seves primeres recomanacions són força valentes, i si consulten la seva pàgina web veuran que s'aporten textos explicatius amb dades i indicadors per a les avaluacions posteriors; i això sí que és singular d'"Essencial", perquè a les iniciatives anglesa i americana no se'ls veu cap intencionalitat avaluadora.
En la meva opinió aquestes llistes de pràctiques clíniques que aporten poc valor són instruments valuosos per a la millora de l'efectivitat clínica, però sense treball intern a cada grup professional i sense ajustaments avaluatius en els models de pagament, preveig que els avenços seran limitats.
Per al proper dilluns 13 de maig vull explicar iniciatives dirigides a reduir la infecció hospitalària i els costos que se'n deriven. I per a aquest assumpte només he seleccionat projectes que procedeixen de metges que, en un moment donat, van repensar el que feien, per veure si fent-ho d'una altra manera podien millorar resultats. Només projectes bottom-up, que dirien en anglès.
+20.30.02.png)
